馬立峰，李木衛(wèi)，黃少耿，張 喆

(深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518116)

隨著我國制造業(yè)以及交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，臨床上全身各處軟組織缺損傷患者越來越多，尤其是深圳市手工制造業(yè)極其發(fā)達(dá)，導(dǎo)致手部軟組織缺損較為常見。因手部創(chuàng)傷患者創(chuàng)面條件差，常常伴有神經(jīng)等特殊組織的外露，所以手部軟組織缺損的修復(fù)極其棘手，既要考慮其臨床愈合，又要考慮其功能與美觀[1]。對于手部創(chuàng)面的修復(fù)，臨床上由早期的皮片移植術(shù)發(fā)展到后期的帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移是處理皮膚缺損最基本的手段，臨床上一直采用常規(guī)皮瓣(取自缺損周圍組織或缺損鄰近部位的皮瓣)進(jìn)行治療，雖然常規(guī)皮瓣治療能夠達(dá)到治療目的，但易出現(xiàn)外觀較差、重復(fù)手術(shù)等缺點。近年來隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)與醫(yī)療器械不斷精進(jìn)，逐漸出現(xiàn)多種皮瓣方式用于治療手部軟組織缺損，其中，動脈化靜脈皮瓣在臨床的應(yīng)用率越來越高。動脈化靜脈皮瓣具有切取簡單、外觀滿意、出現(xiàn)并發(fā)癥概率小等優(yōu)點，在手部軟組織缺損的治療中逐漸受到重視。本研究探討動脈化靜脈皮瓣對手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治的58例手部皮膚軟組織缺損患者，根據(jù)不同治療方法將其分為動脈化靜脈皮瓣組(AF組)和指背筋膜皮瓣組(DF組)，每組29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。注意創(chuàng)面處理，對伴有骨折、肌腱斷裂、神經(jīng)斷裂的病例，進(jìn)行克氏針內(nèi)固定術(shù)、掌長肌腱移植修復(fù)、縫合神經(jīng)等相關(guān)方法治療。

AF組患者預(yù)先游離出可供吻合的指固有動脈及靜脈，然后于前臂掌側(cè)方設(shè)計皮瓣。皮瓣比缺損創(chuàng)面放大20%，將皮瓣完整游離后順行放置于手指創(chuàng)面，顯微鏡下吻合血管：采用順靜脈瓣或逆行靜脈瓣供血模式，靜脈回流采用順靜脈瓣或順/逆靜脈瓣回流雙向回流。對手指掌側(cè)皮膚及雙側(cè)指動脈缺損者采用Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。前臂掌側(cè)供區(qū)無張力下直接閉合。

DF組患者根據(jù)手指缺損部位、大小，在患指背部近節(jié)或中節(jié)設(shè)計皮瓣，術(shù)中遵循“點、線、面”切取原則，切取皮瓣面積應(yīng)較缺損區(qū)放大15%～20%。術(shù)中將皮瓣四周切開，由近至遠(yuǎn)分離皮瓣至旋轉(zhuǎn)點，皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面覆蓋，絲線縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1)皮瓣血供質(zhì)地情況。根據(jù)皮瓣血供質(zhì)地情況評價皮瓣成活情況，具體標(biāo)準(zhǔn)[6]見表2。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)總例數(shù)×100%。

表2 皮瓣血供質(zhì)地分級情況

2)治療滿意率。相對患者受傷時的情況，參照視覺模擬評分法調(diào)查患者創(chuàng)面修復(fù)后對皮瓣外形、手部功能、供區(qū)恢復(fù)程度等的滿意情況。每項分值為0～10分，以>8分判定為滿意，≤8分為不滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者皮瓣血供質(zhì)地情況比較

2組患者皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.2 2組患者滿意率比較

表3 2組患者皮瓣血供質(zhì)地情況比較

AF組患者對治療后手部功能、供區(qū)恢復(fù)程度的滿意率均優(yōu)于DF組(均P<0.05)；2組患者對皮瓣外形的滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意率比較

3 討論

隨著建筑、手工制造業(yè)的發(fā)展，各種操作機(jī)床、機(jī)械等的廣泛使用，臨床中各種手部損傷也逐年增加，無論對手的功能或是外觀都會造成很大的影響，必須引起足夠的重視和進(jìn)行及時的修復(fù)。尤其是伴有雙側(cè)指掌側(cè)固有動脈缺損時，既要修復(fù)指掌側(cè)固有動脈，又要修復(fù)2個創(chuàng)面，處理比較棘手。在手部軟組織損傷中有1/3的患者需要通過皮膚移植來修復(fù)[2]。近年來，手指背側(cè)皮膚軟組織并肌腱、神經(jīng)撕脫或毀損等復(fù)合組織損傷者，應(yīng)用動脈化靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較好的臨床效果。

在臨床手部軟組織損傷治療過程中，皮瓣治療為常見治療方法之一，皮瓣的選擇較多，如動脈穿支復(fù)合皮瓣、腹股溝皮瓣等，患者應(yīng)根據(jù)自身受傷部位、面積大小等多種因素選擇最為適合的皮瓣，當(dāng)受傷部位適合多種皮瓣時，應(yīng)選用治療效果最好、外觀恢復(fù)最佳的皮瓣類型[3]。有研究[4]表明，動脈化靜脈皮瓣治療與常規(guī)皮瓣治療相比較，前者的成活率較高，出現(xiàn)血管堵塞、壞死的概率較低，其主要原因在于動脈化靜脈皮瓣重建了手部受傷部位的靜、動脈供血通道，一旦發(fā)生血管危象，可以通過及時探查血管，并進(jìn)行后續(xù)治療，以保證皮瓣的成活率。與指背筋膜皮瓣治療相比較，動脈化靜脈皮瓣在修復(fù)創(chuàng)面時，采用前臂作為供區(qū)，可以攜帶神經(jīng)、肌腱等復(fù)合組織等，能夠彌補(bǔ)手部部分組織的缺失，從而縮短康復(fù)時間[5]。有報道[6]顯示，指背筋膜皮瓣在取皮瓣過程中供區(qū)損傷較大，可能會使皮下組織受到影響，進(jìn)而波及供區(qū)部位功能，還可能需要局部植皮，進(jìn)而影響美觀。袁海平等[7]的對比研究得出，動脈化靜脈皮瓣部位易于切取，皮膚較薄，彈性好，因此，術(shù)后皮瓣生長較為自然，外形與正常組織差異較小。動脈化靜脈皮瓣一期就可以完成手術(shù)，切口可直接縫合，一般不需植皮閉合，避免患者因為多次手術(shù)和長期姿勢固定所帶來的痛苦，為皮瓣移植開創(chuàng)了新途徑。本研究結(jié)果顯示，AF組患者皮瓣血供質(zhì)地情況表現(xiàn)為良、優(yōu)的患者共28例(96.55%)，DF組患者皮瓣血供質(zhì)地情況表現(xiàn)為良、優(yōu)的患者共23例(79.31%)，2組患者皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AF組患者對皮瓣外形、手部功能、供區(qū)恢復(fù)程度的滿意率分別為89.65%、100.00%、100.00%，DF組患者對皮瓣外形、手部功能和供區(qū)恢復(fù)程度的滿意率分別為72.41%、65.52%、68.96%，AF組患者治療后手部功能、供區(qū)恢復(fù)程度的滿意率均優(yōu)于DF組(均P<0.05)，2組患者對皮瓣外形的滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在臨床工作中，處理手指掌側(cè)節(jié)段性皮膚缺損合并雙側(cè)指固有動脈缺損相對困難。本研究AF組采用不同灌注回流模式的動脈化Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)節(jié)段性皮膚缺損合并雙側(cè)指固有動脈缺損的病例共9例，均取得滿意效果。由于病例較少，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，動脈化靜脈皮瓣對手部皮膚軟組織缺損患者的治療效果較佳，患者對治療后的滿意度較高。