黃鋒明，張炎彬，王樹欽

(揭陽市人民醫(yī)院普通外科，廣東 揭陽 522000)

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)目前已在國內(nèi)廣泛開展并趨于成熟。胃癌根治術(shù)涉及腫瘤的切除及消化道重建2個主要問題。術(shù)中消化道重建方式的選擇可影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可影響患者遠期消化功能和生活質(zhì)量。合適的消化道重建方式可減少部分術(shù)后并發(fā)癥，也能減輕患者遠期消化道癥狀，如反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹脹腹痛、納差等，改善患者消化功能并提高其生活質(zhì)量。遠端胃癌根治術(shù)消化道重建方式多采用Billroth-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，部分在行Billroth-Ⅱ式的同時加上Braun吻合，以上吻合方式各有其優(yōu)缺點。Roux-en-Y吻合患者術(shù)后容易出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征(RSS)[1]，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹、惡心、食欲減退、上腹隱痛不適等癥狀。有研究[2]表明非離斷式Roux-en-Y吻合能夠減少RSS的發(fā)生率。本研究回顧性分析非離斷式Roux-en-Y吻合在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2019年6月于揭陽市人民醫(yī)院普通外科住院并行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)的患者資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床分期Ⅰ至Ⅲ期遠端胃癌；2)行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)；3)術(shù)前均有胃鏡下病理證實為胃惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)種植；2)腫瘤合并穿孔或出血而行急診手術(shù)；3)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；4)術(shù)前輔助檢查發(fā)現(xiàn)合并有食管反流、食管裂孔疝、賁門失馳緩綜合征；5)合并有其他系統(tǒng)腫瘤；6)病歷資料不完整。最終入選病例65例，依據(jù)術(shù)中所采用的重建方式分為觀察組31例和對照組34例。觀察組男16例，女15例，年齡(49.40±9.23)歲；腺癌14例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌4例，其他類型癌5例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例；腫瘤部位胃體癌8例，胃竇癌12例，胃角癌11例；合并高血壓8例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病7例。對照組男18例，女16例，年齡(51.40±8.50)歲；腺癌16例，黏液腺癌10例，印戒細胞癌3例，其他類型癌5例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期13例；腫瘤部位胃體癌7例，胃竇癌13例，胃角癌14例；合并高血壓9例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療方案基本一致，均采用氣管內(nèi)麻醉，行淋巴結(jié)D2清掃，由同一科室的手術(shù)團隊完成，2組游離及清掃步驟基本相同，不同之處在于消化道的重建。取“人”字形體位，即患者平臥，兩下肢外展。Trocar布置采用五孔法，臍下緣為觀察孔，左腋前線肋緣下2 cm處為主操作孔，左、右鎖骨中線臍水平上2 cm處，右腋前線肋緣下2 cm處作為輔助操作孔。按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組等[3]推薦的方法進行腹腔鏡下消化道游離、淋巴結(jié)清掃。術(shù)中操作及處理依據(jù)術(shù)者習(xí)慣、術(shù)中具體情況決定，游離及清掃完成后，在腔鏡下以切割閉合器離斷十二指腸球部。后取上腹正中切口，長約5～6 cm，行腫瘤及遠端胃切除和消化道重建。

1)傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合。在距Treitz韌帶約15～20 cm處切斷空腸，閉合遠端腸管，距遠斷端約35 cm處切開腸管，置入管型吻合器行遠端腸管與殘胃大彎作吻合，再在輸出袢腸管原切開處與離斷后的空腸近端行手工端側(cè)吻合，具體操作參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會專家組共識[4]。

2)非離斷式Roux-en-Y吻合。在距Treitz韌帶50 cm處切開腸管，并置入管型吻合器，在距Treitz韌帶約20 cm處將空腸與殘胃遠端大彎側(cè)作吻合。再于距Treitz韌帶約8 cm處將輸入袢腸管與輸出袢腸管原切開處作手工側(cè)側(cè)吻合，于Treitz韌帶約15 cm處以閉合器閉合該處腸管，注意不切斷腸管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組消化道重建時間、肛門恢復(fù)排氣時間，及術(shù)后吻合口/殘端漏、吻合口炎/潰瘍、腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移和RSS發(fā)生情況。消化道重建時間以行空腸切斷或切開為起始，以最后一個吻合口吻合完成為結(jié)束。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后均進行門診隨訪，時間為1年，內(nèi)容包括有無RSS癥狀，有無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，術(shù)后每3個月返院復(fù)查腫瘤標(biāo)志、胸部X線片、腹部CT以了解有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1年行胃鏡檢查了解有無吻合口炎/潰瘍和腫瘤局部復(fù)發(fā)?；颊呔瘁t(yī)囑隨訪，無一例失訪病例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 消化道重建時間及肛門恢復(fù)排氣時間

觀察組消化道重建時間和肛門恢復(fù)排氣時間均短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者消化道重建時間及肛門恢復(fù)排氣時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果

對術(shù)后出現(xiàn)吻合口/殘端漏的患者予以保持引流管通暢并加強營養(yǎng)支持等治療后，漏口均在術(shù)后半月內(nèi)愈合。術(shù)后1年觀察組出現(xiàn)吻合口炎3例，對照組出現(xiàn)吻合口潰瘍1例、吻合口炎4例，2組均無一例腫瘤局部復(fù)發(fā)。隨訪期間觀察組發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例、肺轉(zhuǎn)移1例，對照組發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例。對并發(fā)RSS的患者均予口服促胃腸動力藥物以改善癥狀。2組患者在術(shù)后吻合口/殘端漏、吻合口炎/潰瘍、腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組RSS發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果比較 例

3 討論

消化道惡性腫瘤手術(shù)治療的重點除了切除腫瘤之外，如何盡可能地保護消化系統(tǒng)原有的功能也是術(shù)中應(yīng)該考慮的，尤其是胃癌根治術(shù)后，不少患者出現(xiàn)反酸、噯氣、腹部飽脹感及傾倒綜合征等癥狀，嚴(yán)重影響患者的消化功能，導(dǎo)致營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。因此，選擇合適的手術(shù)方式以利于保護患者術(shù)后消化功能顯得尤為重要，而胃大部切除后重建方式的選擇又是影響術(shù)后消化功能的重要因素。理想的消化道重建需具有以下幾點：1)具有良好的食物儲存和消化吸收功能；2)術(shù)后盡量達到或接近正常解剖、生理功能；3)控制并發(fā)癥發(fā)生率；4)保持較好的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量；5)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，易于臨床推廣。

Billroth-Ⅰ式重建方法比較符合生理及解剖結(jié)構(gòu)，吻合口少，操作也較簡單，但由于胃癌根治術(shù)中，遠端需切除較多組織，可導(dǎo)致十二指腸斷端不足，勉強吻合可引起吻合口張力過大而出現(xiàn)吻合口漏，也容易并發(fā)胃及食管反流。熊建波等[6]研究認為Billroth-Ⅰ術(shù)后反流性胃炎及反流性食管的發(fā)生率達23%，適用于腫瘤較小且離幽門較遠者。Billroth-Ⅱ式操作亦簡便，但術(shù)后易出現(xiàn)反流性胃炎，傾倒綜合征、殘胃癌的風(fēng)險較高，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加做Braun吻合，亦難避免部分病人膽胰液反流至胃腸吻合口，導(dǎo)致堿性反流性胃炎，其發(fā)生率高達22%[7-8]。

Roux-en-Y吻合是目前遠端胃癌根治術(shù)后常用消化道重建方式，其原理是通過改變消化道生理結(jié)構(gòu)，加速患者的胃排空速度，減少胃蛋白酶及胃酸的分泌，減少因迷走神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的堿性反流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。與Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ等重建方式對比，Roux-en-Y吻合能明顯降低反流性食管炎、反流性胃炎、吻合口炎及吻合口潰瘍、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。但經(jīng)典Roux-en-Y吻合術(shù)需要切斷空腸，阻斷了正?？漳c神經(jīng)沖動下傳，造成空腸的生理蠕動障礙，容易導(dǎo)致食物滯留并發(fā)RSS，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

自UYAMA等[11]報道腹腔鏡輔助非離斷式吻合法以來，該吻合方式逐步被外科醫(yī)師所應(yīng)用，并且取得了良好的效果。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)能夠保持十二指腸起搏電位與Roux空腸袢之間的神經(jīng)肌肉連續(xù)性，可以消除消化道重建術(shù)后近側(cè)空腸袢與上升腸袢端側(cè)吻合處電神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)，促進正常生理蠕動，減少RSS的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果符合這一理論，觀察組術(shù)后RSS發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。同時，在非離斷的情況下，能夠保持空腸的連續(xù)性，保證吻合口的血液灌注，可以降低吻合口缺血的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示觀察組消化道重建時間短于對照組(P<0.05)，這與沈華等[13]的研究結(jié)果一致，筆者認為主要原因是非離斷式Roux-en-Y技術(shù)相對于傳統(tǒng)Roux-en-Y，僅閉合而不切斷輸入袢空腸，避免了切斷空腸并縫合、包埋空腸殘端這一步驟，可以節(jié)省花費在該操作上的時間。趙天天等[14]認為非離斷式Roux-en-Y不離斷空腸既防止逆蠕動導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，又減少小腸的手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者的腸道功能恢復(fù)提早。本研究結(jié)果顯示非離斷式Roux-en-Y術(shù)后患者肛門恢復(fù)排氣時間短于傳統(tǒng)Roux-en-Y術(shù)者(P<0.05)，原因考慮是術(shù)中保留消化道的連續(xù)性，并且保留了空腸正常的電生理活動及傳導(dǎo)，進而保證其腸蠕動功能的恢復(fù)。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y吻合比傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合更好地保留了消化道的連續(xù)性，符合生理及解剖結(jié)構(gòu)，能夠縮短術(shù)后肛門排氣時間，明顯減少術(shù)后RSS的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)。其操作也簡單，學(xué)習(xí)曲線不長，可以縮短消化道重建的手術(shù)時間，是一種安全、有效的消化道重建方法。