王亞平，徐 丹，唐浪娟，岳麗春，趙悅秋，韓 雪，王麗婷，許曉紅

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級(jí),南昌 330006； b.第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,南昌 330003； c.第四附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)辦公室,南昌 330003； d.第四附屬醫(yī)院口腔科,南昌 330003； e.研究生院醫(yī)學(xué)部2017級(jí),南昌 330006)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由β屬的冠狀病毒引起的以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)的傳染性疾病，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院數(shù)名醫(yī)務(wù)人員加入江西援鄂醫(yī)療隊(duì)，期間收治1例青年重癥COVID-19患者，經(jīng)積極救治后轉(zhuǎn)危為安，將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，36歲，職業(yè)為處理醫(yī)療垃圾。于2020年1月23日因發(fā)熱、咳嗽、氣促1周入武漢市第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊咦栽V出現(xiàn)癥狀后在家中自行隔離觀察，既往身體健康，無高血壓及糖尿病病史。查體：體溫36.5 ℃，P 84 次·min-1且規(guī)則，R 18 次·min-1，BP 126/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體合作，神志清楚，口唇無紫紺。桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性細(xì)胞80.0%，淋巴細(xì)胞13.3%，中性細(xì)胞數(shù)7.48×109L-1，血紅蛋白111 g·L-1；直接膽紅素 7.9 μmo1·L-1，前白蛋白142.5 mg·L-1，總蛋白58.4 g·L-1，白蛋白27.7 g·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氮酶82 U·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶127 U·L-1，二氧化碳18.4 mmo1·L-1，乳酸脫氫酶380 U·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白122.1 mg·L-1；降鈣素原 0.072 ng·mL-1。血?dú)夥治觯憾趸挤謮?0.5 mmHg(6.717 kPa)，氧分壓58.0 mmHg(7.714 kPa)，氧飽和度88.2%，提示呼吸衰竭。依據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案：試行第三版[2]，診斷為重癥COVID-19(臨床診斷型)。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者1月23日入院后立即給予氧療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，行抗感染、抗病毒、化痰、補(bǔ)液、退熱、護(hù)胃等對(duì)癥治療；1月25日胸部CT顯示兩肺多發(fā)斑片狀感染灶(封三圖1)； 2月8日復(fù)查各指標(biāo)數(shù)據(jù)提示炎癥、呼吸衰竭、肝功能、超敏C反應(yīng)蛋白較前好轉(zhuǎn)，心肌酶、腎功能、電解質(zhì)正常，給予護(hù)肝、護(hù)胃等治療。2月11日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。2月15日復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。2月16日復(fù)查胸部CT顯示兩肺多發(fā)斑片狀感染灶，范圍較前相仿、密度減低；主氣道通暢，肺門影不大，縱隔結(jié)構(gòu)清楚，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜增厚，胸腔無積液。2月24日患者情緒穩(wěn)定，間斷咳嗽，咳少許白色泡沫痰，活動(dòng)后仍有輕微氣短，胸部CT結(jié)果見圖2(封三)。P 94 次·min-1，神志清楚，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音。2月29日R 92 次·min-1，律齊，無雜音，鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度98%，不吸氧的情況下可對(duì)話20 min。 由于患者雙肺感染重，經(jīng)前期積極治療后雖病情好轉(zhuǎn)，但依據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案：試行第七版[1]，患者的肺部滲出性病變未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，留院觀察。根據(jù)3月15日武漢市疫情防控指揮部將輕癥患者集中到火神山、雷神山等七家醫(yī)院的安排[3]，該患者轉(zhuǎn)入火神山醫(yī)院，轉(zhuǎn)院后的資料未能獲取。

圖1 患者胸部CT表現(xiàn)(2020-01-25) 圖2 患者胸部CT表現(xiàn)(2020-02-24)

2 護(hù)理與討論

2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理

本次疫情發(fā)展迅速，傳染力強(qiáng)，給患者的身心上帶來不同程度的影響。該患者在入院后知曉自己的診斷，加之軀體的痛苦，情緒波動(dòng)較大。而使用無創(chuàng)呼吸機(jī)帶來的不適感，使得患者對(duì)治療缺乏信心，甚至出現(xiàn)自行拔除呼吸機(jī)管道的行為，產(chǎn)生憤怒、焦慮甚至絕望的負(fù)性心理反應(yīng)，對(duì)治療和護(hù)理工作極其不配合。長(zhǎng)時(shí)間的不良情緒不僅對(duì)人們正常的生活、學(xué)習(xí)和工作帶來嚴(yán)重影響，且易演變?yōu)榍榫w障礙[4]。為此，筆者主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者介紹自己，建立初步信任感，了解其心理需求；多次耐心、詳細(xì)、溫和地告知患者實(shí)施每項(xiàng)治療和護(hù)理的目的、意義；主動(dòng)和患者說明本病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，告知患者年輕且免疫力強(qiáng)又無其他疾病，一定能戰(zhàn)勝病毒。同時(shí)，用親情喚起患者治療的信心，安撫患者，對(duì)他說“孩子年紀(jì)還小需要爸爸”，協(xié)助患者與家人進(jìn)行視頻通話，獲得親人的鼓勵(lì)和支持；此外，向患者介紹其他成功治愈的病例，穩(wěn)定患者的情緒，患者的負(fù)面情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

2.2 感染控制

2.2.1 保持呼吸道通暢

為有效排出痰液，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽：采取坐位進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部[5]。此外，還可經(jīng)常變換體位?？忍禃r(shí)用密閉的塑料袋遮擋，避免病毒的傳播。

2.2.2 氧療與呼吸支持

入院時(shí)，患者因氣促胸悶使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，在采用鼻導(dǎo)管吸氧同時(shí)指導(dǎo)患者戴外科口罩，以減少病毒擴(kuò)散。吸氧過程中做好管道護(hù)理和病情觀察。保持呼吸機(jī)管路通暢，特別注意觀察患者呼吸(節(jié)律、頻率、深度、自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步)、發(fā)紺改善程度及氧療并發(fā)癥，依據(jù)各指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量、給氧方式和呼吸機(jī)參數(shù)[6]。

2.2.3 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。集中配制藥物，確保用藥劑量準(zhǔn)確。使用的藥物：α-干擾素600 U，加入無菌注射用水2 mL，霧化吸入，每天2次[1]。人血免疫球蛋白10 g靜脈滴注[7]，每天1次；阿比多爾200 mg口服，每天3次；入院初遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，每天2次，連續(xù)使用3 d。密切觀察患者療效及藥物不良反應(yīng)，注意有無過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、預(yù)防感染并定期監(jiān)測(cè)肝腎功能等[8]。

2.2.4 保持環(huán)境清潔，預(yù)防再次感染

用1000 mg·L-1含氯消毒劑拖病房地面，每天消毒3次；床頭柜、床欄、椅、病歷夾、門把手等用500 mg·L-1含氯消毒劑擦拭，每天2次；心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等用500 mg·L-1含氯清洗消毒劑進(jìn)行擦拭并保持作用20 min以上，每天2次[9]。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，保持口罩清潔，清洗的衣物放在通風(fēng)處涼干，同室患者的物品分開擺放勿混用，以減少交叉感染。

2.3 高熱護(hù)理

患者發(fā)熱時(shí)，遵醫(yī)囑采取溫水擦浴，每天2次，以逐漸降溫為原則?；颊叱龊馆^多，應(yīng)及時(shí)協(xié)助擦拭和更換衣服，動(dòng)作不宜過大；污染的被服按感染性織物處理，放入橙色垃圾袋。密切監(jiān)測(cè)患者體溫、出汗情況及電解質(zhì)變化，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，并鼓勵(lì)患者多飲水。

2.4 病情觀察

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)的變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度和心率等，每小時(shí)1次；準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察尿液的顏色和性質(zhì)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察患者癥狀和體征，及時(shí)、正確采集血液、痰液、尿液、大便等標(biāo)本，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)患者相應(yīng)癥狀和體征做出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告檢查信息。觀察患者呼吸困難程度、血氧飽和度、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整氧療方式和氧流量。觀察患者咳嗽、乏力、胸悶等伴隨癥狀的變化。

觀察營(yíng)養(yǎng)狀況，通過監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，每天測(cè)量次數(shù)根據(jù)患者身體實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果做好飲食管理[5]。

2.5 飲食護(hù)理

提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食物為主，少食多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者多飲水，以保證足夠的量有利于稀釋痰液。需要注意的是進(jìn)食、飲水時(shí)不宜中斷給氧。

總之，該例重癥COVID-19患者在確診后，內(nèi)心恐慌，情緒波動(dòng)較大。在護(hù)理過程中應(yīng)注重心理護(hù)理，給與患者充分的支持與鼓勵(lì)，同時(shí)了解患者需求，利用社會(huì)和家庭支持，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分利用現(xiàn)有資源，耐心有效地完成每項(xiàng)護(hù)理工作，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

(本文資料系徐丹、唐浪娟參加江西援鄂醫(yī)療隊(duì)時(shí)收集)