劉莉，朱毓江，何繼東

（雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院，四川 雅安）

0 引言

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種少見(jiàn)疾病，分為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是慢性腎臟疾病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。但合并甲狀腺癌的情況較為少見(jiàn)?，F(xiàn)特將收治的1 例慢性腎衰竭繼發(fā)甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤的診治體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女，43 歲，因“血壓高10+ 年，規(guī)律血透9 年，發(fā)現(xiàn)頸部包塊2+月”入院。入院前2-年患者漸進(jìn)出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、皮疹，食欲不振等癥狀，予以規(guī)律血液透析及增加血液灌流等治療后有所緩解。入院前1-年患者PTH 逐漸升高，予以鈣劑及活性維生素D 等治療。入院前2+ 月前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一大小約2×2cm的包塊。查體：左側(cè)甲狀腺捫及一直徑約2cm 大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)中，無(wú)觸痛，局部活動(dòng)度可。輔助檢查：BU 19.74 mmol/L,CRE 820.06 umol/L, PTH 991.7pg/ml，K 5.31 mmol/L,Ca 2.40 mmol/L,P 2.04 mmol/L，TSH 3.5 uIU/ml,T4 59.31 nmol/l,FT4 10.49 pmol/l，甲狀腺彩超：左側(cè)甲狀腺下方（大小約22.7mm×11.3mm×17.4mm）及右側(cè)甲狀腺后方弱回聲結(jié)節(jié)（21.1mm×7.0mm×9.1mm）：甲狀旁腺增生？ 其他？ 右側(cè)葉甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（8.5mm×6.3mm×7.7mm）：TI-RADS 3 類(lèi)。左側(cè)葉甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（26.5mm×10.0mm×15.1mm）：TI-RADS 4a 類(lèi)。甲狀腺顯像：甲狀腺左葉顯影不良（炎癥或冷結(jié)節(jié)可能）。建議至上級(jí)醫(yī)院行甲狀旁腺核素顯像檢查，患者拒絕。予以行甲狀腺結(jié)節(jié)[左側(cè)葉甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（TIRADS 4a 類(lèi)）]彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺涂片：鏡下查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，病變考慮可疑甲狀腺乳頭癌改變。建議：取組織病檢或術(shù)中作冰凍切片檢查。右側(cè)未能穿刺成功。與患者溝通后，行左側(cè)甲狀腺占位切除術(shù)，術(shù)中冰凍活檢。探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺組織及峽部質(zhì)地較硬，與周?chē)M織粘連。左甲狀旁腺2×1.5cm，位于左甲狀腺下，左鎖骨上窩處。質(zhì)地較硬。與周?chē)M織無(wú)明顯粘連?；顒?dòng)度可。未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。左甲狀腺全切除，（冰凍切片：“甲狀腺腫瘤”，“甲狀旁腺腺瘤”具體以石臘切片為準(zhǔn)）。探查右甲狀腺無(wú)明顯異常，均勻質(zhì)軟，暫保留。術(shù)后臨床病理多媒體圖文會(huì)診診斷聯(lián)合報(bào)告：（左側(cè)甲狀腺）初步考慮為腫瘤性病變，建議做免疫組化進(jìn)一步明確。（左側(cè)甲狀旁腺）考慮為腫瘤，腺瘤樣增生待排，建議做免疫組化進(jìn)一步明確（圖1 和圖2）。上級(jí)醫(yī)院病理會(huì)診結(jié)果：“左側(cè)甲狀腺”：送檢組織細(xì)胞呈巢實(shí)片狀、結(jié)節(jié)狀、梁狀或腺樣分布，細(xì)胞一致，無(wú)明顯異型性，部分細(xì)胞胞漿透亮，邊緣可見(jiàn)正常的甲狀腺組織( 圖1 和圖2)。綜合考慮符合增生的甲狀旁腺組織。增生細(xì)胞免疫表型：CK19（+），CK7（+，小灶性），CAM5.2（灶性細(xì)胞），CK20（-），CgA（+），Syn(-),CD56(-),Tg（-），Calcition(-),Galectin-3(+, 灶 性 細(xì) 胞)，bcl-2(-),ki-67 陽(yáng) 性 率＜1%。PTH(+)。見(jiàn)圖3-5。

該患者為慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺結(jié)節(jié)，但在結(jié)節(jié)穿刺活檢中可疑為甲狀腺乳頭狀癌，在術(shù)后冰凍活檢時(shí)提示左側(cè)甲狀腺腫瘤性病變。最后經(jīng)免疫組化明確診斷。最終診斷：三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?；颊咝g(shù)后無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)抽搐等。血鈣維持于2.2mmol/L 左右，血磷水平波動(dòng)于0.96-1.32mmol/L,PTH2 個(gè)月后復(fù)測(cè)197pg/ml。后有上升趨勢(shì)，予以口服擬鈣劑西那卡塞維持治療，瘙癢、骨痛等癥狀明顯緩解。

圖1 、圖2 ＜左側(cè)甲狀腺＞及＜左側(cè)甲狀旁腺＞組織HE 染色，送檢組織細(xì)胞呈巢實(shí)片狀、結(jié)節(jié)狀、梁狀或腺樣分布，細(xì)胞一致，無(wú)明顯異型性，部分細(xì)胞胞漿透亮，邊緣可見(jiàn)正常的甲狀腺組織。綜合考慮符合增生的甲狀旁腺組織。

圖3 、圖4 ＜左側(cè)甲狀腺＞及＜左側(cè)甲狀旁腺＞組織免疫組化，提示：TTF1（-）（左圖），右CgA(+)（右圖）。

圖5 對(duì)比中的＜左側(cè)甲狀腺＞及＜左側(cè)甲狀旁腺＞組織免疫組化，提示PTH（+）

2 討論

甲狀旁腺腫瘤在我國(guó)是一種少見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，在慢性腎功能衰竭病人中，發(fā)生率明顯升高。人體的甲狀旁腺常為兩對(duì)，上一對(duì)貼附于甲狀腺側(cè)葉后面的中上1/3 交界處。下一對(duì)常位于甲狀腺下動(dòng)脈附近，但下部的兩個(gè)甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過(guò)程中可能隨胸腺向下異位，位置變異較大。常見(jiàn)位置是在甲狀腺下極的附近，甲狀腺下動(dòng)脈的下部和食管的后面或沿器官前方至上縱膈內(nèi)。有研究表明16%的甲狀旁腺屬于異位甲狀旁腺[1]。甲狀旁腺可能在胸骨后、氣管后方、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，甚至出現(xiàn)在胸腺或甲狀腺內(nèi)。甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺的發(fā)生率約在0.7%-3.4%[2,3]。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌并不常見(jiàn)，但在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。15%-75%的甲狀旁腺疾病病人可同時(shí)伴有甲狀腺疾病[4,5]。國(guó)內(nèi)外目前文獻(xiàn)報(bào)告甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的發(fā)生率大概在2.4%左右[5]。但有一個(gè)5360 例終末期腎臟病的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者甲狀腺癌的發(fā)生率比不合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者高10.1 倍[6]。胡亞等[7]回顧了384例甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌，其中有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1 型26 例，甲狀旁腺癌14 例，4 例病人術(shù)前診斷為甲狀腺癌而接受手術(shù)治療，術(shù)中或術(shù)后病理診斷為甲狀旁腺病變。

目前國(guó)內(nèi)外用于明確及鑒別甲狀旁腺及甲狀腺的位置與關(guān)系，以及明確術(shù)前定位診斷的手段主要包括超聲檢查、頸胸部99TcmMIBI SPECT 掃描及頸部增強(qiáng)CT。高頻頸部超聲檢查對(duì)甲狀旁腺病變的診斷敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為84%和99%。MIBI 顯像定位甲狀旁腺的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68%和100%，聯(lián)合使用頸部超聲檢查和MIBI 掃描對(duì)甲狀旁腺病變的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%和98%[8]。但在合并甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)監(jiān)測(cè)有助于鑒別甲狀腺內(nèi)異位是甲狀旁腺還是甲狀腺結(jié)節(jié)。但可能因抽取細(xì)胞量不足等因素，有時(shí)難以明確診斷。對(duì)于甲狀旁腺病變的病理學(xué)檢查，針對(duì)于已發(fā)生中心區(qū)液化囊性變的甲狀旁腺病變，可通過(guò)抽出囊液進(jìn)行甲狀旁腺素的檢查。術(shù)中可以對(duì)甲狀旁腺病灶進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸，然后利用免疫化學(xué)發(fā)光檢測(cè)試劑對(duì)抽吸液體進(jìn)行甲狀旁腺激素含量快速監(jiān)測(cè)，用來(lái)替代術(shù)后冰凍切片病例診斷，對(duì)甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺的診斷有所幫助。

慢性腎功能衰竭時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降導(dǎo)致血磷的升高及血鈣降低，維生素D 活化障礙導(dǎo)致血鈣降低更為明顯。低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌，甲狀旁腺受刺激后增生肥大，從而維持血鈣的平衡。當(dāng)持續(xù)強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致增生的甲狀旁腺呈具有自主分泌功能的甲狀旁腺腺瘤后，稱(chēng)為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。對(duì)于慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療目前包括低磷飲食、藥物治療、甲狀旁腺切除術(shù)等。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，手術(shù)治療是重要的手段之一。

該患者因術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢提示鏡可疑甲狀腺乳頭癌改變，有手術(shù)指征，另為避免甲狀旁腺全切除所帶來(lái)的低鈣血癥，我們采取了切除增大的甲狀旁腺組織（術(shù)后證實(shí)為腺瘤組織），術(shù)后予以擬鈣劑治療?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，頸胸部99TcmMIBI SPECT 掃描在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位檢查有著重要的作用，有助于發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，術(shù)中進(jìn)行甲狀旁腺病灶的細(xì)針抽吸及甲狀旁腺激素含量的快速監(jiān)測(cè)更有助于鑒別及決定手術(shù)方式及手術(shù)范圍。目前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的方式有飲食、藥物、手術(shù)等，綜合治療均可取得較好的效果。