韓 芳， 肖慧娟， 張 翔， 韓 濤,2c,3,4,5

1 天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院， 天津 300170； 2 天津市第三中心醫(yī)院 a.營養(yǎng)科； b.放射科； c.肝內(nèi)科， 天津 300170； 3 天津市肝膽疾病研究所， 天津 300170； 4 天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 天津 300170；5 衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心， 天津 300170

國內(nèi)外研究[1-2]顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)評(píng)分適用于肝硬化、肝細(xì)胞癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。肌肉減少癥是肝硬化、肝細(xì)胞癌患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素[3-5]。近期一項(xiàng)研究[6]表明，CT檢查經(jīng)臍水平測得的腰肌橫向厚度指數(shù)(transversal psoas thickness index，TPTI)可預(yù)測肝硬化患者病死率，同時(shí)測量TPTI簡單可靠。本研究嘗試測量第3腰椎(L3)水平右側(cè)腰肌橫徑(transversal diameter of the psoas muscle，TDPM)并計(jì)算TPTI，探究其與肝硬化、肝細(xì)胞癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月-2019年1月于天津市第三中心醫(yī)院住院，并行腹部CT的單純肝硬化患者95例，及肝硬化合并肝細(xì)胞癌患者56例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化、肝細(xì)胞癌的診斷基于對(duì)患者病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查及胃鏡檢查的綜合分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；(2)合并甲狀腺疾病、庫欣綜合征等代謝相關(guān)疾病者；(3)合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等可能導(dǎo)致營養(yǎng)代謝障礙疾病者；(4)合并慢性心、肺、腎功能不全者；(5)伴肢體活動(dòng)障礙者；(6)年齡<18歲或>85歲；(7)一般資料或化驗(yàn)、CT結(jié)果缺失者。

1.2 臨床數(shù)據(jù) 收集入選患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、肝硬化病因及血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、凝血常規(guī)等化驗(yàn)結(jié)果?；颊唧w質(zhì)量根據(jù)腹水、下肢水腫情況進(jìn)行校正，即測得體質(zhì)量減去腹水質(zhì)量(輕度5%、中度10%、重度15%)，若出現(xiàn)雙踝水腫再減5%[3]。綜合臨床資料對(duì)患者進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

選取患者入院前后2周內(nèi)的腹部CT檢查，經(jīng)L3水平測量右側(cè)TDPM。腰肌軸徑(axial diameter of the psoas muscle，ADPM)為腰肌最大前后徑，TDPM為垂直于ADPM的最大直徑，以mm表示。根據(jù)身高進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算TPTI，以mm/m表示。

56例肝細(xì)胞癌患者中，27例接受經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療，6例接受射頻消融治療，9例經(jīng)確診后未于本院接受治療，臨床數(shù)據(jù)均取自治療前；14例因膿毒血癥、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥及肺骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不宜干預(yù)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 151例患者中男121例，首位肝硬化病因?yàn)镠BV，其次為酒精，其中12例HBV合并酒精、3例酒精合并自身免疫性肝病、1例HBV合并HCV；女30例，肝硬化病因主要為HBV，其次為自身免疫性肝病共7例，其中1例HBV合并自身免疫性肝病、1例HCV合并自身免疫性肝病(表1)。

表1 納入患者一般臨床資料

2.2 不同Child-Pugh分級(jí)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在Child-Pugh A、B、C級(jí)單純肝硬化患者中分別為61.2%、80.6%、86.7%，趨勢χ2檢驗(yàn)顯示隨著肝功能儲(chǔ)備降低，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈增長趨勢(χ2=5.051，P=0.025)；在肝細(xì)胞癌患者中分別為44.4%、84.6%、85.7%，Spearman相關(guān)分析顯示二者呈正相關(guān)，提示隨著肝細(xì)胞癌患者肝功能儲(chǔ)備降低，其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率上升(r=0.388，P=0.003)。

2.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比分析 單純肝硬化患者性別、年齡、BMI在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的Hb、Alb、Na、Ca、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P值均<0.05)(表2)。肝細(xì)胞癌患者性別、年齡在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、Na、Ca、SCr、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者(P值均<0.05(表3)。

表2 單純肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組臨床指標(biāo)比較

表3 肝細(xì)胞癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組臨床指標(biāo)比較

2.4 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與各指標(biāo)相關(guān)性 logistic回歸分析顯示，單純肝硬化患者Alb、TPTI與NRS-2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越低；肝細(xì)胞癌患者Alb、體質(zhì)量與NRS-2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整Alb水平后，體質(zhì)量越低，肝細(xì)胞癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越高(表4)。

表4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

營養(yǎng)不良是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，并與肝硬化患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等失代償期并發(fā)癥時(shí)，臨床上多予以禁食水、限制鈉鹽、限制蛋白攝入等對(duì)癥處理，造成患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，營養(yǎng)代謝失衡，增加發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營養(yǎng)因素造成患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是指患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦NRS-2002評(píng)分用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究顯示，肝硬化、肝細(xì)胞癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與肝功能失代償嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著肝功能儲(chǔ)備下降，肝硬化、肝細(xì)胞癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈上升趨勢。此外，肝硬化及肝硬化基礎(chǔ)上合并肝細(xì)胞癌的患者，即使在肝功能代償期，也有相當(dāng)一部分患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于該類患者，無論其是否處于失代償期，均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，及時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。進(jìn)行多學(xué)科小組營養(yǎng)干預(yù)能夠提高患者的生存率和生活質(zhì)量[8]，研究[9]顯示高纖維、高蛋白飲食并補(bǔ)充支鏈氨基酸對(duì)于肝硬化患者是一種安全的營養(yǎng)干預(yù)措施，在增加骨骼肌質(zhì)量的同時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)升高血氨水平。而一項(xiàng)Meta分析[10]顯示營養(yǎng)支持治療可增加營養(yǎng)不良住院患者的體質(zhì)量(不限于肝病患者)，但對(duì)患者臨床結(jié)局未見明顯積極影響。對(duì)此，還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證營養(yǎng)支持治療在營養(yǎng)不良肝病患者中的臨床效果。

本研究中，肝硬化患者TPTI與NRS-2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，logistic回歸模型調(diào)整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越低。肝細(xì)胞癌患者TPTI值在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中顯著低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，其中33例(58.9%)患者進(jìn)行了射頻消融或經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療，這部分患者一般狀態(tài)及肝功能較好，可能與TPTI未被納入logistic回歸方程有關(guān)。經(jīng)腹部CT檢查評(píng)估腰肌狀態(tài)對(duì)判斷肝硬化、肝細(xì)胞癌患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有一定的可行性和準(zhǔn)確性，提示TPTI可作為一項(xiàng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的新指標(biāo)，未來還需更多大規(guī)模、高質(zhì)量臨床研究去驗(yàn)證TPTI在肝硬化、肝細(xì)胞癌人群中對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義。