冷 馨，孫麗芳 ，郭麗娟*

（1.北京大學腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科，北京 100142；2.吉林大學白求恩第三醫(yī)院腫瘤血液科，長春 130021）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床。在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）使PICC的成功率由原來的65%提高到91%[1]，并且能夠降低局部組織損傷等并發(fā)癥[2]。研究[3]表明，超聲引導(dǎo)下MST行PICC，41.7%的患者需要完成2次及以上穿刺置管。陳小燕等[4]研究顯示，80歲高齡患者需要2次及以上穿刺置管的占82.2%，其中皮膚松弛及血管彈性差是重要因素。本研究通過改進進針方式，探討旋轉(zhuǎn)式進針對提高老年P(guān)ICC患者穿刺時血管塌陷一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥及減少患者醫(yī)療費用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年8月于吉林大學白求恩第三醫(yī)院住院的腫瘤患者158例，年齡＞65歲。按Excel軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)將研究對象分為觀察組80例和對照組78例。觀察組，男32例，女48例，平均年齡（65.18±10.33）歲，穿刺靜脈貴要靜脈70例，頭靜脈10例，纖維蛋白原（3.69±0.58）S/L；對照組，男32例，女46例，平均年齡（65.14±10.72）歲，穿刺靜脈貴要靜脈69例，頭靜脈9例，纖維蛋白原（3.63±0.43）S/L。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合PICC適應(yīng)癥需要置管的患者；PICC穿刺時，超聲影像顯示血管塌陷、不能進入血管腔內(nèi)、穿刺失敗等風險高者；患者簽署本研究置管同意書和知情同意書。

1.3 排除標準 穿刺前1周內(nèi)凝血功能異常，國際標準化（INR）＞3.0、血小板計數(shù)＜20×109/L者；置管前 3 d使用抗凝藥物華法林、肝素、尿激酶等患者；有溝通障礙不能配合者。

1.4 研究方法 研究材料：導(dǎo)管為巴德公司4Fr三項瓣膜 PICC單腔導(dǎo)管、MST組件、PICC穿刺包、視銳5TM超聲儀。穿刺血管首選右側(cè)貴要靜脈，次選左側(cè)貴要靜脈，最后選右側(cè)和左側(cè)的頭靜脈[5]。置管方法：研究過程中，采用單盲設(shè)計，患者不知道分組情況，項目協(xié)調(diào)員告知置管護士患者入組情況。置管由靜脈治療專科護士按 PICC置管流程進行，皮膚消毒，鋪無菌洞巾，打開 PICC一次性穿刺包，戴無菌手套[6]，2組均采用超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC穿刺。穿刺方法：觀察組采用旋轉(zhuǎn)式進針方法穿刺，對照組采用常規(guī)的進針方法穿刺。穿刺過程中，當穿刺針刺破皮膚到達血管上壁不能進入血管腔內(nèi)，隨著針尖不斷進入血管上壁被動下移，超聲血管影像橫斷面由圓形逐漸出現(xiàn)塌陷時，觀察組在血管凹陷的1/3處時采用旋轉(zhuǎn)的進針方法，旋轉(zhuǎn)進針的同時掌控血管不再塌陷，當屏幕穿刺針頭的亮點顯示血管內(nèi)并且針尾有回血，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)定長度后，連接安裝器，清理穿刺部位，穿刺處貼無菌透明貼膜固定[7]。對照組采用繼續(xù)穿刺直至穿刺成功或退回穿刺針2次或反復(fù)穿刺，當屏幕穿刺針頭的亮點顯示在血管內(nèi)并且針尾有回血則穿刺成功；當出現(xiàn)血管貫穿傷時采用邊退針邊觀察回血情況直至成功或失敗。置管后按照美國INS《靜脈治療靜脈治療護理實踐標準》[8]維護。

1.5 觀察指標 一次穿刺成功率：一次穿刺成功是指穿刺1次進入血管內(nèi)視為成功，需2次穿刺視為不成功。成功率=成功例數(shù)/本組例數(shù)×100%。超聲血管影像：管徑變窄甚至消失導(dǎo)致穿刺部位失去情況。導(dǎo)管相關(guān)性血栓：置管后觀察臂圍是否增寬等血栓癥狀及體征，超聲檢查最后確診。醫(yī)療費用：反復(fù)穿刺導(dǎo)致穿刺針不銳利而更換穿刺針，每組配件的單價與研究觀察期內(nèi)所消耗的配件數(shù)量之乘積，不包括其他所需材料，如醫(yī)用消毒劑、無菌巾及無菌手套等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較用t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一次穿刺成功情況及治療費用比較 對照組一次穿刺成功40例，2次穿刺成功17例，3次及以上穿刺成功21例，導(dǎo)致更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費用為（2 254.70±0.00）元。觀察組一次穿刺成功70例，2次穿刺成功10例，其中2例未更換MST穿刺針，平均醫(yī)療費用為（2 382.00±211.16）元。其他的消毒劑等物品及工作量未計算。觀察組一次穿刺成功率（87.5%，70/80）優(yōu)于對照組（51.2%，40/78）（P＜0.05），醫(yī)療費用少于對照組（P＜0.01）。

2.2 2組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表2 2組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 血管塌陷和一次穿刺成功率 當皮膚松弛及血管彈性差時一次穿刺失敗的風險增高。吳秀玲等[3]研究表明，血管塌陷是重要因素之一，本研究結(jié)果也提示，旋轉(zhuǎn)式進針方式相較于常規(guī)式進針方式一次穿刺成功率更高。

3.2 PICC置管≥2次穿刺或反復(fù)穿刺與相關(guān)的并發(fā)癥 PICC置管最危險的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成[9]。研究顯示，PICC穿刺2次及以上時，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率為8%。本研究觀察組1例引發(fā)相關(guān)性血栓，對照組8例，因此旋轉(zhuǎn)式進針能夠降低相關(guān)性血栓的發(fā)生。研究[10]表明，穿刺2次及以上或反復(fù)穿刺也可導(dǎo)致周圍組織的損傷，本研究結(jié)果中，觀察組1例、對照組20例出現(xiàn)血管變窄，表明旋轉(zhuǎn)式進針方式可以提高穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺時血管管腔的變窄。目前，PICC引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也不少見，F(xiàn)adoo Z等[11]在阿加汗大學附屬醫(yī)院長達2年的隨訪資料中顯示，每1 000例患者，發(fā)生PICC相關(guān)性并發(fā)癥為5.29例。本研究結(jié)果也表明旋轉(zhuǎn)式進針方式能降低引起并發(fā)癥的危險。因此，深入探討旋轉(zhuǎn)式進針方式對降低并發(fā)癥具有重要意義。

3.3 旋轉(zhuǎn)式穿刺方法優(yōu)勢 根據(jù)臨床研究和實驗結(jié)果表明，旋轉(zhuǎn)式穿刺時，針尖及兩側(cè)刃面同時切割血管壁可加快穿刺針進入血管腔的速度；旋轉(zhuǎn)式進針方法便于左右水平用力且可掌控力量以降低刺破血管下壁導(dǎo)致血管貫穿傷；旋轉(zhuǎn)式進針方式也可以降低醫(yī)療費用及降低相關(guān)的并發(fā)癥。由于PICC是高質(zhì)耗材，老年皮膚及血管彈性差的患者，如果采用常規(guī)的直進針方式穿刺，一次穿刺成功率低且需要反復(fù)穿刺，每一次的操作不僅增加了相關(guān)醫(yī)用材料的消耗，而且也增加了醫(yī)療工作者的工作量，相關(guān)并發(fā)癥的后續(xù)治療也增加了醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟負擔。如果采用旋轉(zhuǎn)式進針方法可提高一次性穿刺的成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥及患者經(jīng)濟負擔。