洪自賢，袁 溪，師 雄

近年胸腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用于肺癌根治術(shù)患者中，盡管相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，無須撐開肋間損傷胸壁，很大程度上保留了患者胸廓完整性，對患者呼吸功能影響較小，術(shù)后無劇烈疼痛、疼痛持續(xù)時間明顯縮短[1-2]。但臨床普遍發(fā)現(xiàn)，多數(shù)采用胸腔鏡行肺癌根治術(shù)患者術(shù)后仍有一定程度疼痛，疼痛緩解不良可能會導(dǎo)致潮氣量減少、抑制深呼吸和咳嗽反射，引起肺不張及肺炎等并發(fā)癥，不利于預(yù)后[3-4]?，F(xiàn)臨床針對胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛需求也產(chǎn)生了一些新的阻滯技術(shù)，如豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block， ESPB)和胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block， TPVB)，此兩種阻滯方法是近年來臨床阻滯麻醉的研究熱點。既往研究報道這兩種阻滯方法鎮(zhèn)痛效果顯著、并發(fā)癥少，對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有增強作用，但其對技術(shù)要求較高[5-6]。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，阻滯成功率會大大提高，故超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上逐漸推廣應(yīng)用[7]。本研究分析比較超聲引導(dǎo)下ESPB和TPVB兩種神經(jīng)阻滯方法在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，以期為肺癌根治術(shù)患者探尋更為合適有效的阻滯鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年10月在西昌市人民醫(yī)院行擇期胸腔鏡肺癌根治術(shù)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的肺癌125例。根據(jù)神經(jīng)阻滯方法選擇意愿，非隨機化分為ESPB組60例和TPVB組65例。ESPB組男37例，女23例；年齡49～71(60.82±4.49)歲。體質(zhì)量指數(shù)18.69～25.03(22.69±1.86)kg/m2。麻醉時間110～185(153.48±20.67)min。肺癌TNM分期[8]：Ⅰ期9例，Ⅱa期21例，Ⅱb期20例，Ⅲa期10例。病灶位置：左側(cè)33例，右側(cè)27例。病理類型：鱗癌28例，腺癌21例，腺鱗癌11例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級[9]：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例，Ⅲ級20例。TPVB組男43例，女22例；年齡50～73(61.37±4.88)歲。體質(zhì)量指數(shù)18.33～25.16(22.41±1.56)kg/m2。麻醉時間115～190(169.53±25.22)min。肺癌TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱa期25例，Ⅱb期24例，Ⅲa期9例。病灶位置：左側(cè)40例，右側(cè)25例。病理類型：鱗癌34例，腺癌17例，腺鱗癌14例。ASA麻醉分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級31例，Ⅲ級22例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足肺癌根治術(shù)適應(yīng)證[8]；②ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級，麻醉耐受力較好；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有局部麻醉藥物過敏史者；②嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常者；③曾使用鎮(zhèn)靜催眠劑、興奮劑及致幻劑等成癮性藥物者；④有嚴(yán)重出血傾向者；⑤有嚴(yán)重慢性疾病、營養(yǎng)不良及無法耐受手術(shù)者。

1.3麻醉方法 所有入選患者入手術(shù)室后，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護、機械通氣及開放靜脈通路等。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后開始進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。ESPB組接受超聲引導(dǎo)下ESPB，操作如下：使用Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，超聲探頭調(diào)整頻率為4～10 MHz，探頭定位于胸5棘突外側(cè)3 cm處，經(jīng)超聲圖像可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌和胸5橫突尖端。此時進(jìn)針直到針尖抵至橫突和豎脊肌深面，將0.5%羅哌卡因25 ml注射于豎脊肌和橫突之間。TPVB組接受超聲引導(dǎo)下TPVB，操作如下：使用Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，超聲診斷儀高頻探頭掃描確定肋骨和胸膜，逐漸向內(nèi)移動確定橫突結(jié)構(gòu)，選擇胸4棘突向術(shù)側(cè)旁開2 cm為穿刺點，垂直皮膚進(jìn)針，針尖接觸到橫突后，向頭側(cè)調(diào)整針尖方向劃過橫突繼續(xù)進(jìn)針1 cm，回抽無血后注射局部麻醉藥0.5%羅哌卡因25 ml。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚每小時4 mg/kg，舒芬太尼每分鐘0.1 μg/kg，根據(jù)患者血壓和心率波動間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛，配藥：地佐辛注射液20 mg+曲馬多注射液0.5 g+阿扎司瓊注射液50 ml+0.9%氯化鈉注射液42 ml，電子泵負(fù)荷量3 ml，持續(xù)量3 ml/h，自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量每次2 ml，鎖定時間10 min。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組麻醉前、麻醉10 min時、麻醉60 min時及手術(shù)結(jié)束時心率和血壓。②采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale， NRS)[10]評估比較兩組術(shù)后1、6、12、24和48 h靜息和咳嗽時疼痛程度，評分范圍0～10分。③比較兩組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)和使用藥物劑量。④觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1心率和血壓比較 兩組麻醉前、麻醉10 min時、麻醉60 min時及手術(shù)結(jié)束時心率和血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 采用不同神經(jīng)阻滯方法的肺癌根治術(shù)兩組不同時間點心率和血壓比較

2.2疼痛程度比較 術(shù)后1、6、12、24及48 h靜息和咳嗽時NRS評分ESPB組均低于TPVB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 采用不同神經(jīng)阻滯方法的肺癌根治術(shù)兩組不同時間點靜息和咳嗽時疼痛數(shù)字評分法評分比較分)

2.3PCA按壓次數(shù)和使用藥物劑量比較 術(shù)后48 h內(nèi)，ESPB組按壓次數(shù)0次14例，1～5次22例，6～10次17例，≥10次7例；TPVB組按壓次數(shù)0次6例，1～5次12例，6～10次31例，≥10次16例；ESPB組PCA按壓次數(shù)和使用藥物劑量均少于TPVB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4術(shù)后并發(fā)癥及麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有入選患者均未發(fā)生氣胸、硬膜外損傷及脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，且皆未發(fā)生呼吸抑制及皮疹等麻醉藥物不良反應(yīng)。ESPB組3例(5.00%)、TPVB組2例(3.08%)出現(xiàn)輕微惡心和嘔吐，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.927)。

3 討論

TPVB是一種選擇性椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，常用于帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛、癌痛及胸腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-12]，是目前開胸術(shù)后疼痛管理的一線技術(shù)。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛效果滿意，患者靜息和咳嗽時疼痛較輕，可明顯改善開胸術(shù)后患者肺功能，促進(jìn)肺部氧合[13]。郭慶聰?shù)萚14]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下TPVB相比全身麻醉，對老年開胸手術(shù)患者血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響小，患者生命體征更為穩(wěn)定。TPVB通過將局部麻醉藥注射于胸椎旁間隙，阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，而發(fā)揮同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯的作用。由于胸椎旁間隙與肋間隙橫向相通，局部麻醉藥可以擴散進(jìn)入肋間溝。盡管各胸椎旁間隙無直接相通，但是麻醉藥通過椎體外側(cè)面疏松結(jié)締組織可以沿著椎旁間隙上下擴散，產(chǎn)生一個節(jié)段以上的阻滯范圍。TPVB阻滯效果十分理想，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，并發(fā)癥相比高位硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯明顯減少。有文獻(xiàn)報道超聲引導(dǎo)下TPVB阻滯成功率可達(dá)100%，少數(shù)患者可能會因為穿刺針刺激硬脊膜出現(xiàn)副交感神經(jīng)癥狀，但未見氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[15]。

ESPB是一項新穎筋膜間平面阻滯技術(shù)。有文獻(xiàn)報道，ESPB最初作為開胸手術(shù)硬膜外阻滯失敗后的鎮(zhèn)痛補救措施，起到了良好的鎮(zhèn)痛效果[16]。ESPB在國外應(yīng)用反響較好。Adhikary等[17]研究比較電視胸腔鏡手術(shù)后應(yīng)用ESPB、硬膜外阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)ESPB效果更好，認(rèn)為其是一種簡單、安全的阻滯技術(shù)，可作為硬膜外阻滯的替代鎮(zhèn)痛；該研究還表示，ESPB阻滯范圍更大，且與硬膜外阻滯比較不良反應(yīng)更少。從操作技術(shù)上看，ESPB操作簡單、安全，在超聲引導(dǎo)下可以清晰找到豎脊肌平面，患者感覺消失平面可以達(dá)到胸2～胸10，十分適用于術(shù)后急性疼痛和嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)胸段脊神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，在椎間孔處分為背側(cè)支和腹側(cè)支，其中背側(cè)支行走支配豎脊肌，腹側(cè)支行走支配肋間肌和肋間內(nèi)肌、前胸壁和上腹部皮膚。ESPB后可以完全阻滯胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，覆蓋相同的區(qū)域和皮區(qū)節(jié)段[18]。除了胸部手術(shù)，Luis Navarro等[19]和Tulgar等[20]研究顯示，ESPB通過阻斷干神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在腹腔鏡或開腹手術(shù)中也有滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。ESPB還有一定的阻滯交感神經(jīng)作用，具有內(nèi)臟鎮(zhèn)痛功能，發(fā)展前景廣闊[21]。

本研究比較超聲引導(dǎo)下TPVB和ESPB兩種阻滯方法在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，術(shù)后1、6、12、24及48 h靜息和咳嗽時ESPB組NRS評分均低于TPVB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后48 h內(nèi)，ESPB組PCA按壓次數(shù)和使用藥物劑量均少于TPVB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下ESPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于采用超聲引導(dǎo)下TPVB，這與夏玉中等[22]研究報道一致。回顧國內(nèi)外相關(guān)研究，Gurkan等[23]研究顯示，超聲引導(dǎo)下ESPB可以減少乳腺手術(shù)后阿片類藥物消耗，24 h嗎啡總消耗量減少了65%，ESPB鎮(zhèn)痛效果顯著。趙堯平等[24]的研究報道顯示，胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用ESPB術(shù)后PCA使用瑞芬太尼量和有效按壓次數(shù)明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前、麻醉10 min時、麻醉60 min時及手術(shù)結(jié)束時心率和血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。說明超聲引導(dǎo)下TPVB和ESPB應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者安全性較好，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

在實際臨床應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)ESPB的操作更為簡單安全，有橫突骨性結(jié)構(gòu)作為指引，在超聲引導(dǎo)下，操作時橫突和豎脊肌間隙的圖像容易識別，遠(yuǎn)離胸膜，臨床操作非常安全，且有一定程度向椎旁擴散的可能性，相比TPVB阻滯較為容易，阻滯鎮(zhèn)痛作用時間長，作用范圍更廣，具有明顯優(yōu)勢。鑒于ESPB椎旁擴散不穩(wěn)定，操作中可以先用阻滯針在肋橫突韌帶扎幾個孔，阻滯完畢后再讓患者俯臥位，利用重力作用期待局部麻醉藥盡可能向椎旁擴散，使椎旁阻滯效果更為明顯，連續(xù)置管可發(fā)揮更好鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB操作簡單、易行且較為安全，應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于超聲引導(dǎo)下TPVB。但由于本研究樣本量較少，存在一定系統(tǒng)偏倚，仍需要臨床大樣本研究證實其臨床可行性。此外，現(xiàn)臨床對于ESPB的具體作用機制尚未明確，需要更多的基礎(chǔ)研究、尸體解剖研究來證實其作用機制和擴散路徑，以更好把握適應(yīng)證，完善阻滯技術(shù)。