姜曉琳,劉 靜,張 陽(yáng),褚春莉,董曉茜,張立德

高雄激素血癥、月經(jīng)紊亂、肥胖及不孕等是多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)患者的主要臨床表現(xiàn)，PCOS在育齡期女性較為常見(jiàn)[1-5]。目前有研究表明腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)失衡是PCOS發(fā)病的重要因素，腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)失衡可以誘發(fā)免疫異常、內(nèi)分泌紊亂和代謝功能異常，故腸道菌群可以作為治療PCOS的靶點(diǎn)[6]?！度~天士女科診治秘方》中記載蒼附導(dǎo)痰湯具有很強(qiáng)的健脾、化痰和祛濕功效，適用于治療肥胖型PCOS[7]。穴位埋線(xiàn)是一種長(zhǎng)效針刺治療，可減少反復(fù)多次針刺治療對(duì)機(jī)體的損傷，減輕患者的痛苦，肥胖型PCOS患者通過(guò)針刺治療能改善血脂代謝功能和性激素水平，從而取得較好臨床效果[8]。本研究將蒼附導(dǎo)痰湯和穴位埋線(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用于肥胖型PCOS患者，取得了較好臨床效果，得到了患者認(rèn)可，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月—2019年2月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院招募的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的肥胖型PCOS不孕癥120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組兩組各60例，其中84例順利完成研究，觀察組40例，對(duì)照組44例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬均對(duì)本研究有充分了解，皆簽署知情同意書(shū)。

表1 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用2003年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)與歐洲人類(lèi)鹿特丹會(huì)議所采定的PCOS診療方案[9]：①排卵次數(shù)降低，嚴(yán)重者甚至排卵消失；②因高雄激素血癥導(dǎo)致多毛及痤瘡等相關(guān)癥狀；③婦科彩色多普勒超聲檢查提示卵巢呈現(xiàn)出多囊樣。滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)中2條即可明確診斷PCOS，且診斷過(guò)程中要排除其他疾病導(dǎo)致的內(nèi)分泌異常而出現(xiàn)的相關(guān)高雄激素血癥樣表現(xiàn)。肥胖診斷依照世界衛(wèi)生組織2000年會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)≥25 kg/m2與腰臀比(waist-to-hipratio，WHR)≥0.85。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)重要器官功能障礙；③患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他內(nèi)分泌原因?qū)е聝?nèi)分泌疾病者；②重要器官功能障礙者；③近期(3個(gè)月內(nèi))使用糖皮質(zhì)激素治療者；④存在抑郁等心理問(wèn)題不能很好配合治療者；⑤入組前1個(gè)月內(nèi)服用影響免疫細(xì)胞藥物與菌群藥物者。

1.4治療方案 對(duì)照組采用蒼附導(dǎo)痰湯加二甲雙胍進(jìn)行治療，其中蒼附導(dǎo)痰湯由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院提供；二甲雙胍為美國(guó)百時(shí)美施貴寶公司產(chǎn)品，每片500 mg，生產(chǎn)批號(hào)H20040416。蒼附導(dǎo)痰湯組方[11]：蒼術(shù)12 g、陳皮8 g、香附10 g、膽南星12 g、桃仁8 g、當(dāng)歸15 g、制半夏10 g、茯苓15 g、生姜5 g、枳殼10 g、神曲12 g、甘草8 g。隨經(jīng)期進(jìn)行藥材加減，經(jīng)前期加用川牛膝、益母草和桃仁各10 g；經(jīng)期加用川牛膝12 g，五靈脂和蒲黃各10 g；經(jīng)后期加服枸杞子和覆盆子各12 g，菟絲子10 g，桑葚8 g。每日1劑，上述各藥材混合后加水浸泡12 h，武火煎煮至沸騰后，文火持續(xù)加熱30 min，過(guò)濾，重復(fù)上述操作3次，合并3次藥液后濃縮至200 ml，連續(xù)治療12周，分早晚2次口服，每次100 ml,連續(xù)治療12周。二甲雙胍每日2片，分別于早餐和晚餐中口服，連續(xù)治療12周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線(xiàn)。選取中脘、足三里、天樞、氣海和三陰交進(jìn)行埋線(xiàn)。操作方法:患者取仰臥位，消毒需要埋線(xiàn)的穴位，取一次性8號(hào)注射針頭(前端置入1 cm可吸收外科線(xiàn))，對(duì)準(zhǔn)所選穴位緩慢進(jìn)針，有針感后，邊推針芯邊退針管，將線(xiàn)體埋植在穴位的肌層或皮下組織內(nèi)，2周更新1次埋線(xiàn)，共治療12周。若月經(jīng)來(lái)潮則停止治療，于經(jīng)后第5天繼續(xù)治療。隨訪(fǎng)情況：每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次，每2周門(mén)診隨訪(fǎng)1次。

1.5觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 對(duì)兩組臨床研究完成情況及退出原因進(jìn)行分析，比較兩組治療前后T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)、胰島素抵抗指標(biāo)和腸道菌群情況，并觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.1T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)：抽取兩組治療前后肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平。

1.5.2胰島素抵抗指標(biāo)：抽取兩組治療前后清晨空腹肘靜脈血5 ml檢測(cè)空腹血糖(FBG)(葡萄糖氧化酶法)、空腹胰島素(FINS)(化學(xué)發(fā)光法)；口服無(wú)水葡萄糖75 g，2 h后再次抽取肘靜脈血測(cè)定餐后2 h血糖(2 h PBG)。血脂系列檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA 1800型)進(jìn)行，根據(jù)公式計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：HOMA-IR=FINS×FBG/22.5。

1.5.3腸道菌群情況：治療前后收集兩組新鮮糞便1 g，放于無(wú)菌便盒內(nèi)(30 min內(nèi)檢測(cè))，每次取0.1 g糞便，先使用0.9%氯化鈉注射液稀釋100倍，再按照程度每次稀釋10倍，稀釋6次，分別成為10-2、10-3、10-4、10-5、10-6、10-7、10-8的稀釋液，腸桿菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌分別選擇10-4、10-5、10-6的稀釋液進(jìn)行培養(yǎng)，腸球菌選擇10-3、10-4、10-5的稀釋液進(jìn)行培養(yǎng)，腸桿菌和腸球菌在常規(guī)恒溫箱中培養(yǎng)24～48 h，乳酸桿菌和雙歧桿菌在厭氧狀態(tài)下培養(yǎng)48～72 h，計(jì)算各個(gè)稀釋平板內(nèi)的菌落數(shù)。

1.5.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括皮疹及因埋線(xiàn)導(dǎo)致的皮膚紅腫等。

2 結(jié)果

2.1臨床研究完成情況及退出原因分析 觀察組臨床研究完成率為66.67%(40/60)，對(duì)照組臨床研究完成率為73.33%(44/60)，兩組臨床研究完成率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.635，P=0.426)。治療過(guò)程中，觀察組因個(gè)人原因(不能承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用)放棄治療10例(16.67%)，出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)放棄治療5例(8.33%)，失訪(fǎng)5例(8.33%)；對(duì)照組因個(gè)人原因(不能承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用)放棄治療8例(13.33%)，出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)放棄治療3例(5.00%)，失訪(fǎng)5例(8.33%)。

2.2T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)比較 治療前，兩組T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清TGF-β1和IL-10水平均較治療前升高(觀察組：t=16.327、P<0.001,t=17.549、P<0.001;對(duì)照組：t=12.762、P<0.001,t=11.529、P<0.001)，血清IL-17水平均較治療前降低(觀察組：t=12.439、P<0.001;對(duì)照組：t=9.629、P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組血清TGF-β1和IL-10水平高于對(duì)照組，血清IL-17水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)比較

2.3胰島素抵抗指標(biāo)比較 治療前，兩組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=11.326、P<0.001,t=12.327、P<0.001,t=11.327、P=0.003,t=13.438、P<0.001;對(duì)照組：t=8.439、P=0.006,t=9.528、P=0.005,t=8.327、P=0.006,t=9.432、P=0.005)。治療后，觀察組FBG、2 h PBG、FINS和HOMA-IR水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后胰島素抵抗指標(biāo)比較

2.4腸道菌群情況比較 治療前，兩組腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組腸桿菌均較治療前降低，乳酸桿菌及雙歧桿菌均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=17.823、P<0.001,t=28.327、P<0.001,t=24.437、P<0.001;對(duì)照組：t=12.459、P<0.001,t=23.382、P<0.001,t=19.325、P<0.001)；兩組腸球菌與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=0.843，P=0.215；對(duì)照組：t=0.782，P=0.341)。治療后，觀察組腸桿菌低于對(duì)照組，乳酸桿菌和雙歧桿菌高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組腸球菌比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 采用不同方法治療的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥兩組治療前后腸道菌群情況比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)皮疹5例(12.50%)，因埋線(xiàn)導(dǎo)致皮膚紅腫1例(2.50%)；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹5例(11.36%)。兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)者均未影響治療，且皆未行特殊處理好轉(zhuǎn)。

3 討論

PCOS的發(fā)病機(jī)制目前存在較大爭(zhēng)議，具體原因尚不明確，涉及內(nèi)分泌、免疫功能失調(diào)及代謝異常等方面；近年研究顯示腸道菌群異常也是其發(fā)生的重要原因，可誘導(dǎo)PCOS發(fā)生和發(fā)展[12-17]。Lindheim等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致腸道黏膜屏障通透性增加，滲透性增強(qiáng)，腸道內(nèi)毒性物質(zhì)進(jìn)入血液增加，激活免疫系統(tǒng)，造成抗原-抗體反應(yīng)，免疫系統(tǒng)異常導(dǎo)致胰島素受體功能受損，作用力降低，進(jìn)而促進(jìn)體內(nèi)胰島素濃度升高，造成胰島素異常，同時(shí)造成卵巢雄激素分泌量增加，進(jìn)一步導(dǎo)致排卵功能及卵巢功能異常，卵巢早衰造成促卵泡激素進(jìn)一步升高，致使卵巢過(guò)度分泌，加重卵巢細(xì)胞凋亡，形成惡性循環(huán)。從中醫(yī)理論的角度上說(shuō)，脾虛是促進(jìn)痰濕內(nèi)生的重要因素，而肥胖型PCOS的主要病理機(jī)制是痰濕內(nèi)生，中醫(yī)上認(rèn)為脾的功能涉及現(xiàn)代西醫(yī)中的胰腺、肝及胃等多個(gè)臟器的功能，脾的運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致胰腺與肝臟分泌的消化激素量或者受體敏感性降低，胰腺分泌胰島素量降低，進(jìn)而出現(xiàn)血糖升高、胰島素抵抗，影響消化功能，毒性物質(zhì)長(zhǎng)期在腸道內(nèi)蓄積，導(dǎo)致黏膜屏障功能大大受損，造成腸道微生物穩(wěn)態(tài)失衡[19-20]。

蒼附導(dǎo)痰湯是治療肥胖型PCOS的經(jīng)典方劑，可改善PCOS患者的炎癥狀態(tài)和胃腸功能穩(wěn)態(tài)，切中發(fā)病機(jī)制。其方劑中陳皮、茯苓、半夏及蒼術(shù)都可以調(diào)節(jié)脾的生理功能，除積散滯；膽南星燥濕化痰；香附疏肝理氣[11]。穴位埋線(xiàn)治療屬于中醫(yī)中的瑰寶，歸類(lèi)于埋植療法的范疇，是以中醫(yī)古典理論(《靈樞·終始》中的“久病者,邪氣入深,刺此病者,深納而久留之”)為基礎(chǔ)，利用現(xiàn)代醫(yī)用技術(shù)和材料發(fā)展起來(lái)的，興起于20世紀(jì)60年代初，隨著醫(yī)療材料的發(fā)展，其應(yīng)用也越來(lái)越廣，治療效果也越來(lái)越好，其埋置在體內(nèi)能夠長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮治療作用，而針灸治療不能長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮治療作用，這樣很好地彌補(bǔ)了針灸治療的缺陷[21]。穴位埋線(xiàn)治療的出現(xiàn)使針灸反復(fù)多次刺激模式變成長(zhǎng)效刺激模式而減少了患者的痛苦，也給患者帶來(lái)了很大的便利[22]。穴位埋線(xiàn)選取中脘、足三里、天樞、氣海和三陰交可促進(jìn)腸道的良性蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)腸道功能[23]。本研究從生物屏障和免疫屏障的角度研究蒼附導(dǎo)痰湯加二甲雙胍聯(lián)合穴位埋線(xiàn)對(duì)肥胖型PCOS不孕癥患者免疫功能及腸道菌群的影響。

T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在胰島素抵抗中有著重要作用[24]，其細(xì)胞亞群中的Treg和Th17在生理狀態(tài)下維持著穩(wěn)態(tài)平衡[25]。腸道免疫平衡主要由效應(yīng)T細(xì)胞和Treg細(xì)胞調(diào)控[26]。轉(zhuǎn)錄因子Foxp 3通過(guò)Treg細(xì)胞群特異性表達(dá)[27]，可合成和分泌TGF-β1和IL-10，并減輕胰島素抵抗，抑制IL-17分化成熟[28]。轉(zhuǎn)錄因子RORγt通過(guò)Th17細(xì)胞群特異性表達(dá)，可合成和分泌IL-17，并引起胰島素抵抗，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[29]。腸道炎癥反應(yīng)增加，黏膜通透性受到影響，使腸道菌群中優(yōu)勢(shì)菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量下降，而腸桿菌、腸球菌等條件致病菌數(shù)量增加，出現(xiàn)腸道菌群紊亂。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)、胰島素抵抗指標(biāo)及腸道菌群情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組血清TGF-β1、IL-10水平及乳酸桿菌、雙歧桿菌均較治療前升高；血清IL-17，F(xiàn)BG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平，以及腸桿菌均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組血清TGF-β1、IL-10水平及乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對(duì)照組；血清IL-17，F(xiàn)BG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平，以及腸桿菌低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療期間，觀察組出現(xiàn)皮疹5例，因埋線(xiàn)導(dǎo)致皮膚紅腫1例；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹5例。說(shuō)明蒼附導(dǎo)痰湯加二甲雙胍聯(lián)合穴位埋線(xiàn)應(yīng)用于肥胖型PCOS不孕癥可以減少胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫應(yīng)答、改善腸道微生物穩(wěn)態(tài)失衡，且不良反應(yīng)較少。

綜上所述，蒼附導(dǎo)痰湯加二甲雙胍聯(lián)合穴位埋線(xiàn)應(yīng)用于肥胖型PCOS不孕癥可以減少胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫應(yīng)答、改善腸道微生物穩(wěn)態(tài)失衡，且不良反應(yīng)較少。臨床在治療肥胖型PCOS不孕癥患者時(shí)，除了采取傳統(tǒng)的改善脂糖代謝和激素紊亂等措施外，還可把腸道菌群看作是治療的靶點(diǎn)和評(píng)估臨床療效的重要指標(biāo)。