江龍海，王彬彬，蔡大衛(wèi)，于 晨，覃 健

老年人股骨粗隆間骨折非常常見(jiàn)，治療首選內(nèi)固定已經(jīng)成為共識(shí)[1]，而閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘( PFNA )內(nèi)固定應(yīng)用最廣泛[2]。但患者在術(shù)后常出現(xiàn)與術(shù)中失血量并不相符的嚴(yán)重的貧血現(xiàn)象，因此術(shù)后隱性失血近年來(lái)引起廣泛關(guān)注?；诠撬枨惠斠簯?yīng)用已經(jīng)成熟[3]，筆者對(duì)2016年6月—2018年6收治的股骨粗隆間骨折患者30例,隨機(jī)分為進(jìn)行髓腔冷鹽水灌注的治療組和常規(guī)手術(shù)組(觀察組)，采用PFNA治療，探索用髓腔灌注冷鹽水防治術(shù)后隱性失血。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)閉合性股骨粗隆間骨折且第一次受傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)病較重如控制不佳的高血壓、糖尿病、凝血功能異常，長(zhǎng)期抗凝用藥；(2)骨折嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，出血嚴(yán)重。

本組共30例，男性17例，女性13例；年齡44～86歲，平均75.9歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～5d ，平均4.1d；骨折分型以Evans 分型Ⅰ、Ⅱ?yàn)橹鳎S機(jī)交替分為進(jìn)行髓腔冷鹽水灌注的治療組和常規(guī)治療組(對(duì)照組)，各15例。本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-SR-017)。

2 治療方法患者均全身麻醉，牽引床閉合復(fù)位，采用PFNA內(nèi)固定治療，遠(yuǎn)端不擴(kuò)髓。在股骨粗隆開(kāi)口，髓腔打通后，對(duì)照組直接打入主釘，治療組則采用低溫冷鹽水(4°C左右)通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入髓腔以沖洗球灌注100～150mL，任多余鹽水自行流出，隨即打入PFNA主釘，記錄從切皮至縫合完畢的術(shù)中出血量。術(shù)后切口不留置引流管，所有患者術(shù)前，術(shù)后第1、3、5、7天查血常規(guī)，常規(guī)方法計(jì)算隱形失血量、總失血量等。

4 結(jié)果治療組中失血總量平均為454mL ，平均隱性失血量為282.4mL，占失血總量的62.20% ；對(duì)照組失血總量平均為918mL ，平均平均隱性失血量為734.3mL ，占失血總量的80.09% ，對(duì)照組隱性失血量明顯多于治療組(P<0.05，表1)；對(duì)照組術(shù)后3d有9例給予4U以?xún)?nèi)的輸血，治療組無(wú)輸血患者。術(shù)后患者均門(mén)診隨訪超過(guò)1年，治療組及對(duì)照組均骨折愈合順利。

表1 血紅蛋白(HB)數(shù)值

討 論

PFNA作為微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間短，切口小，術(shù)中出血少，髓內(nèi)比髓外固定明顯固定牢固,但在臨床使用中，即使術(shù)者在40～50min熟練完成，患者術(shù)后仍時(shí)常發(fā)生比較嚴(yán)重的貧血，導(dǎo)致患者的康復(fù)延緩，并出現(xiàn)較多并發(fā)癥。如對(duì)比研究中有PFNA(髓內(nèi))術(shù)后隱性失血多于DHS(髓外)的報(bào)道[4]。

目前多數(shù)研究認(rèn)為，隱性失血的機(jī)制：第一是溶血。創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)等可以使紅細(xì)胞發(fā)生損傷性溶血，隨后的麻醉與手術(shù)會(huì)加重溶血；其次，血液流入組織間隙。松質(zhì)骨的骨折和手術(shù)創(chuàng)傷，軟組織分離顯露和骨折復(fù)位，髓腔的擴(kuò)大，導(dǎo)致大量血液在本已疏松擴(kuò)大的骨髓腔內(nèi)積聚并進(jìn)入組織間隙，毛細(xì)血管床的異常開(kāi)放致大量血液在術(shù)后進(jìn)入并滯留在組織間隙，高齡患者骨質(zhì)疏松，髓腔有更大空隙。即使復(fù)位滿意時(shí)，仍會(huì)遺留較大縫隙，會(huì)有較多松質(zhì)骨髓腔滲血流入組織間隙。

關(guān)于骨髓腔灌注冷鹽水的風(fēng)險(xiǎn)：主要考慮有對(duì)周邊組織刺激，出現(xiàn)脂肪栓塞、骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。髓腔內(nèi)灌注的安全性雖未檢索到國(guó)外專(zhuān)題報(bào)道，但檢索到骨髓腔輸液在國(guó)外已經(jīng)得到認(rèn)可，其原理是長(zhǎng)管狀骨髓內(nèi)中有很多不易塌陷的血管網(wǎng)，在某些特殊情況下如外周靜脈無(wú)法建立通路時(shí)可以將液體和藥物通過(guò)髓腔注入中樞循環(huán)[5]。國(guó)際上，在危急時(shí)建立的靜脈通道中，IO(intraosseous infusion)已經(jīng)列為必須的替代途徑之一，成為安全方便的方法[6-7]。

根據(jù)以上原因和機(jī)制，本組嘗試采用髓內(nèi)灌注冷鹽水的方式，對(duì)隱性失血進(jìn)行防治。通過(guò)冷鹽水沖洗灌注，浸潤(rùn)斷端肌肉軟組織，對(duì)髓腔及斷端周?chē)∪忾g隙小血管產(chǎn)生收縮作用，阻斷毛細(xì)血管床異常開(kāi)放。本組一般給予100～150mL冷鹽水以達(dá)到浸潤(rùn)周?chē)M織，過(guò)多鹽水則會(huì)流出，插入髓內(nèi)釘后，冷鹽水?dāng)D向遠(yuǎn)端。本文在另一臨床研究對(duì)比中，股骨干及脛骨髓內(nèi)釘固定時(shí)，遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)發(fā)現(xiàn)有冷鹽水噴涌而出，證明良好復(fù)位插入髓內(nèi)釘后，冷鹽水在遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)產(chǎn)生較大壓力(PFNA遠(yuǎn)端鎖釘在髓腔中上段，看不到這種現(xiàn)象)。雖然髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端完整的靜脈竇可以較快地吸收髓腔內(nèi)的液體進(jìn)入循環(huán)，但沒(méi)有繼續(xù)流入液體(髓腔輸液)，冷鹽水不會(huì)很快流走，而會(huì)繼續(xù)占位，有助于阻礙靜脈血流失到髓腔。目前沒(méi)有證據(jù)表明這一過(guò)程持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，但第3、5天對(duì)比結(jié)果證明，髓腔灌注有效減少了隱性失血(P<0.01)，甚至在治療組術(shù)后沒(méi)有輸血，對(duì)照組部分患者少量輸血后仍有明顯差異。

本研究對(duì)降低隱性失血獲得較好的效果，對(duì)術(shù)后患者的短期康復(fù)有重要作用。不足之處：樣本偏少，還有很多問(wèn)題要探索：如常溫鹽水和冷鹽水是否有差異，沖洗量多少合適，低溫鹽水多長(zhǎng)時(shí)間升至體溫。對(duì)DVT的發(fā)生，以及骨折愈合的影響尚需長(zhǎng)期隨訪。雖然隨訪1年以上，患者骨折均愈合順利，但是粗隆間骨折本身容易愈合，不能推斷對(duì)管狀骨愈合是否有影響，需慎重驗(yàn)證。本方法后期需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究分析以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。