張?jiān)?，黃程軍，朱浩然，張 軍，任 鴻

股骨粗隆部骨折好發(fā)于老年群體，是臨床常見的髓部骨折之一，目前臨床多通過手術(shù)治療達(dá)到復(fù)位骨折等目的[1]。有研究表明，PFNA內(nèi)固定對(duì)提高臨床治療老年股骨粗隆部骨折具有積極意義[2]。內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善也為PFNA術(shù)在臨床骨折中的治療應(yīng)用中，提供了更多可選擇性。本研究回顧性分析2016年7月—2018年6月筆者醫(yī)院收治的60例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，應(yīng)用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定的臨床效果。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線片確診；(2)橈骨遠(yuǎn)端BMD值≤-2.5；(3)耐受PFNA手術(shù)；(4)患者年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病、病理性骨折，骨折前有肢體偏癱或全癱；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(3)有老年癡呆、精神疾病。

本組共收治60例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折。根據(jù)不同手術(shù)方案分為對(duì)照組(人工股骨頭置換術(shù)，32例)和觀察組(閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，28例)。觀察組：男性13例，女性15例；年齡70～85歲，平均73.39歲；摔傷20例，道路交通傷8例。對(duì)照組：男性14例，女性18例；年齡67～82歲，平均72.45歲；摔傷22例，道路交通傷10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2治療方法對(duì)照組：采用人工股骨頭置換術(shù)?；颊呷?cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心行后外側(cè)切口，沿切口方向切開臀大肌肌纖維，切斷梨狀肌等后外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋脫位髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭，擺鋸截除并修整股骨頸遠(yuǎn)端部分，打入股骨柄假體試模，根據(jù)試模及股骨頭直徑，安裝假體，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層閉合創(chuàng)面并留置引流管。觀察組：采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定。常規(guī)麻醉取仰臥位，X線檢測(cè)閉合復(fù)位，根據(jù)該術(shù)式的常規(guī)操作進(jìn)行切口、進(jìn)針，擴(kuò)髓后置入PFNA主釘和遠(yuǎn)端鎖定釘，鎖定股骨后擰入尾帽進(jìn)行骨折復(fù)位固定。兩組術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染。

3觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中一般指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1、3、6個(gè)月髓關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和VAS評(píng)分。

5結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，對(duì)照組負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間則較觀察組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(6.67%vs. 26.67%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3、4。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較分)

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

討 論

人體的股骨粗隆間多為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松從而引起骨折。相關(guān)研究表明，老年患者骨量丟失現(xiàn)象，出現(xiàn)股骨粗隆間骨折多為粉碎性，給其臨床治療帶來諸多不利[3]。股骨粗隆間骨折的治療多以手術(shù)為主，但高齡患者往往合并其他疾病，因此臨床治療中伴隨許多高危因素，會(huì)影響后續(xù)治療效果及預(yù)后。骨折的治療在于復(fù)位,在治療中也應(yīng)該充分考慮因長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，對(duì)于老年患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生也是利于其預(yù)后的重要因素；同時(shí)，相對(duì)創(chuàng)傷較少的術(shù)式也更利于其耐受和術(shù)后恢復(fù)。目前臨床上主要采用的手術(shù)方式包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA等，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又可分為半髖關(guān)節(jié)置換(人工股骨頭置換術(shù))與全髖關(guān)節(jié)置換，兩種手術(shù)方案適應(yīng)證無明顯差別，主要根據(jù)患者及家屬意愿進(jìn)行選擇，有研究表明，全髖置換不僅手術(shù)難度大，而且較股骨頭置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量多，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但人工股骨頭置換術(shù)后股骨頭對(duì)人體髖臼的磨損，需要二次手術(shù)和造成二次手術(shù)難度加大等因素[4]。而PFNA(防旋型股骨近端髓內(nèi)釘)是新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)患者的關(guān)節(jié)起到固定作用，具有操作簡(jiǎn)便、固定效率高、骨質(zhì)丟失率小和術(shù)中出血量較小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)[5]。以往的研究認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)，可利于患者實(shí)現(xiàn)早期的下地行走，這一點(diǎn)也能有助于術(shù)后的早期恢復(fù)，但此方法治療費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大，對(duì)于老年患者來說，術(shù)中的消耗更大；PFNA 內(nèi)固定術(shù)更符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)，主釘對(duì)股骨頭頸部支撐有力，利于骨的愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯短于對(duì)照組，且觀察組的Harris評(píng)分在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)顯著高于對(duì)照組患者。雖然觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但是對(duì)照組患者的負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)較短。因此，與人工股骨頭置換術(shù)相比，采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行復(fù)位治療，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)更低，且在治療效果上，具有不劣于對(duì)照組的結(jié)果。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，考慮到老年患者，因高齡及其他影響治療的因素，故而應(yīng)在患者入院后，詳細(xì)檢查后根據(jù)患者的實(shí)際情況，來選擇更為合適的治療方式。