周鵬成，朱東波

腹部創(chuàng)傷發(fā)病率占各種損傷的6%～14.9%[1]，單部位傷少，多發(fā)傷多，多合并顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷，總體病死率高達8%～25%[2]。腹部創(chuàng)傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷按照腹膜是否穿破，分為穿透傷和非穿透傷；閉合性損傷可分為腹壁傷和腹內(nèi)臟器傷。根據(jù)受傷解剖部位不同，腹內(nèi)臟器傷又可分為實質(zhì)臟器傷和空腔臟器傷。

1 腹部創(chuàng)傷的診斷

腹部創(chuàng)傷的快速診斷對于傷者的治療方案的決定、預后以及降低病死率都至關重要。腹部創(chuàng)傷由于受傷原因、受傷機制的不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同，其診斷主要依靠外傷史、體格檢查及必要的輔助檢查[3]。

2 影像學檢查

2.1創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography in trauma,FAST) 其具有便攜性、無創(chuàng)性、快速性、重復性高、無放射性損傷、費用低等特點，尤其對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可以快速判斷病情，因此FAST已經(jīng)成為創(chuàng)傷評估的重要內(nèi)容，并被高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南及多數(shù)創(chuàng)傷中心推薦使用。腹盆腔積血是診斷腹腔臟器損傷的敏感指標，而超聲對于腹腔內(nèi)積血具有很好的特異度，文獻報道，F(xiàn)AST對于腹部鈍性損傷的特異度高達99%[4]，但是由于FAST敏感度低，僅有22%～78%[4-5]，因此對于血流動力學穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者，F(xiàn)AST的應用存在爭議，F(xiàn)AST陰性并不能排除腹部創(chuàng)傷，需進行額外的檢查，并結合臨床表現(xiàn)綜合考慮。對于空腔臟器的損傷，超聲無法直接觀察到臟器破裂的征象，加之受腸腔內(nèi)氣體影響，超聲的診斷率較低。2016年，英國國家健康和保健醫(yī)學研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)發(fā)布指南建議有條件準備接受CT掃描的患者無需行FAST檢查，并建議不要將FAST作為常規(guī)初篩檢查來確定是否需要進行CT檢查。

2.2CT CT對于腹部實質(zhì)臟器的損傷診斷具有較高的敏感度和特性度，可以明確損傷部位，確定損傷嚴重程度并有助于決定治療方案。增強CT是腹部創(chuàng)傷診斷的金標準，因此許多器官損傷的分級均是基于CT表現(xiàn)。此外CT對于膈肌損傷的敏感度和特異度高達90%[6]。有研究發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷的患者，腹部超聲漏診率高達78%，而CT僅有3%。對于空腔臟器的損傷，僅有41%的患者存在腹部壓痛，CT對于這類損傷確診尤為重要，因為空腔臟器損傷診斷延遲5h，病死率將增加[7]。早期全身CT可降低總體病死率[8]。但是對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，CT檢查過程中一旦發(fā)生病情變化，缺乏復蘇條件，因此存在一定風險，此外，CT檢查需將患者轉(zhuǎn)移至CT室，通常認為CT室與創(chuàng)傷室距離最好<50m，可節(jié)約轉(zhuǎn)運時間。

3 診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗

腹腔穿刺是診斷腹腔積血的第一個方法，陽性率可達90%，但其敏感性取決于腹腔內(nèi)的血量[9]。診斷性腹腔灌洗對腹腔積血的檢測更為敏感，然而，它不能識別特定的器官損傷或腹膜后和膈肌損傷，并會干擾后續(xù)CT檢查，所以不推薦使用[10]。

4 腹腔鏡檢查

診斷性腹腔鏡檢查定義為腹腔無損傷或確定的損傷不需要修復的過程，包括腹腔內(nèi)積血或血凝塊吸除以及腹膜內(nèi)或腹膜后臟器的探查。Koto等[11]制定了一套系統(tǒng)的腹腔鏡探查步驟，在控制出血后按一定的步驟進行探查避免漏診。對于腹部創(chuàng)傷患者，剖腹探查被認為是金標準，但是存在61%陰性率[12]，并且由此引起的并發(fā)癥如肺炎、切口感染、腸梗阻等發(fā)生率高達33.3%，而腹腔鏡探查，準確率高、并發(fā)癥低、創(chuàng)傷小、恢復快，隨著腹腔鏡設備和操作水平的提高，目前腹腔鏡探查漏診率低于1%[13-14]。2018年Matsevych等[15]報道腹腔鏡探查無漏診。但對于腹部鈍性損傷的患者，腹腔鏡探查的應用存在爭議[16]。腹部鈍性損傷患者多合并其他部位損傷，其他部位的疼痛可能會影響腹痛判斷，臨床表現(xiàn)不可靠，10%患者無臨床表現(xiàn)[17]，臨床表現(xiàn)結合影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)損傷，但仍存在漏診延誤治療的情況，Koto等[18]報道CT檢查存在37%的漏診率，而空腔臟器損傷的手術延遲會增加并發(fā)癥和病死率[19]。但對于腹腔鏡探查指征沒有統(tǒng)一的標準。另外血流動力學不穩(wěn)定的患者，通常認為不適合行腹腔鏡探查，一般認為收縮壓>100mmHg、舒張壓>60mmHg、心率<110次/min可行腹腔鏡探查[20]，目前僅有Coleman等[21]報道腹腔鏡探查用于血流動力學不穩(wěn)定患者。但是，有幾種情況禁忌使用腹腔鏡探查，包括解剖學上的限制(如既往多次腹部受傷者，懷孕的患者尤其是妊娠晚期)和生理學上的限制(如無法糾正的凝血功能障礙的患者，不能耐受氣腹的患者和腦傷的患者)[22]。

5 應對血流動力學不穩(wěn)定患者

對所有創(chuàng)傷患者均應進行全面有序的初步評估，采用ABCDE法依次對氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、環(huán)境控制進行快速評估，對于有生命威脅的患者，需立刻去除危險因素，保持氣道通暢，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。當情況允許時，多系統(tǒng)評估和復蘇應同時進行。對于腹部創(chuàng)傷患者，最重要的是排除危及生命的出血，通?？山Y合受傷史、致傷機制、體格檢查和床邊影像學檢查。根據(jù)心率、脈搏、血壓和外周灌注等變化初步判斷患者的循環(huán)狀況，對于血流動力學不穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者，應立即積極復蘇、評估并進行手術探查。與胸部創(chuàng)傷不同，腹內(nèi)臟器損傷引起血流動力學不穩(wěn)定的原因只有大出血，所以應盡早輸注血和血制品。過量的晶體液輸注，會影響凝血級聯(lián)反應、抑制血小板聚集。損害控制復蘇原則是允許性低血壓，早期使用氨甲環(huán)酸以及配比輸注血液制品[23]。嚴重的腹部鈍性損傷患者很少是單系統(tǒng)損傷，應注意排除其他部位的出血。如懷疑腹部或盆腔損傷出血，應優(yōu)先在上肢外周靜脈、鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺，為容量復蘇提供血管通路。嚴重腹腔內(nèi)出血合并嚴重骨盆骨折的患者，在經(jīng)過液體復蘇后血流動力學仍不穩(wěn)定，最好在雜交手術室進行手術，可同時處理腹腔臟器損傷和進行腹膜前骨盆填塞[6]。如懷疑仍有盆腔出血，剖腹手術和腹膜前填塞后可進行血管造影。

6 應對血流動力學穩(wěn)定患者

一般來說，在無升壓藥的情況下動脈收縮壓>90mmHg，心率(HR)<110次/min，可被認為是血流動力學穩(wěn)定[24]。然而血流動力學是否穩(wěn)定是動態(tài)變化的，需要根據(jù)患者年齡、損傷嚴重程度、有無并發(fā)癥來綜合考慮。在懷疑有重大損傷的情況下，即使生命體征暫時穩(wěn)定，也應反復評估心率、脈搏、血壓和外周灌注等變化。影像學上無陽性表現(xiàn)的血流動力學穩(wěn)定的患者，可以予以留觀或進行進一步的影像學檢查。腹部X線片檢查沒有任何意義，除用于評估穿透性損傷的軌跡。

7 腹部創(chuàng)傷的手術治療

腹部創(chuàng)傷的選擇性非手術治療主要適用于血流動力學穩(wěn)定、沒有腹膜炎體征的患者，而對于有活動性出血、休克、腹膜炎、影像學證據(jù)顯示內(nèi)臟穿孔的患者，需要緊急手術探查[25]。東方外科創(chuàng)傷協(xié)會(the eastern association for the surgery of trauma，EAST)發(fā)布指南支持對血流動力學穩(wěn)定且無腹膜炎的腹部刺傷進行觀察的治療方案，但對無癥狀的槍傷的治療沒有定論，需慎重選擇非手術治療[26]。實質(zhì)器官鈍性損傷的非手術治療已成為血流動力學穩(wěn)定、無剖腹探查手術指征患者的標準治療方法。

8 腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡手術治療

腹腔鏡治療定義為腹腔鏡下腹部創(chuàng)傷的處理(多于觀察或止血劑的應用)，腹腔鏡手術具有安全、快速明確、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥低的優(yōu)點，并且避免了不必要的開腹手術，在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮著重要的作用。腹腔鏡治療可以成功地應用于各種腹部創(chuàng)傷的患者，包括膈肌、肝臟、脾臟和胃腸道的損傷[13,27-28]。Hajibandeh等[28]回顧性分析3 362例腹部穿透傷手術患者，其中1 604例行腹腔鏡手術，另外1 758例行開腹手術，結果顯示腹腔鏡手術組漏診率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、手術時間均低于開腹手術組。Lin等[29]進行的一項10年臨床研究表明腹腔鏡治療肝、脾損傷患者，出血量與開腹手術無差異。

9 腹部創(chuàng)傷的介入治療

近年來，介入在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，血管內(nèi)栓塞治療可應用于血流動力學穩(wěn)定患者，在挽救生命的同時，大大降低了患者的發(fā)病率和住院時間。介入治療最常見的指征是腹部實質(zhì)器官的血管損傷，肝臟損傷在以下兩種情況下可考慮介入栓塞治療[30-31]：不管患者血流動力學是否穩(wěn)定，只要CT提示進行性出血，應盡可能選擇性地進行栓塞以減少缺血區(qū)域；或在開腹手術后血流動力學仍不穩(wěn)定的患者，一旦出血部位明確就可以進行栓塞。但是在骨盆部等解剖復雜、手術難以進入的部位損傷中，即使患者血流動力學不穩(wěn)定，介入治療仍是首選，可以作為確定性手術的臨時輔助手段，以防止大量失血。對于持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg)可在胸主動脈遠端應用復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)。在緊急剖腹術之前，在危及生命的出血的情況下可進行髂內(nèi)動脈或腹主動脈/其分支的球囊閉塞。

10 腹部創(chuàng)傷的損害控制治療

創(chuàng)傷是所有年齡段死亡的主要原因之一，一些腹部嚴重創(chuàng)傷的患者會出現(xiàn)致命三聯(lián)征：凝血功能受損、代謝性酸中毒和體溫過低。為了防止這種致命三聯(lián)征，醫(yī)師需要控制出血并防止進一步的熱量流失，早期確定性手術可能會帶來風險，因為患者可能因為失血而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。損害控制手術(damage control surgery，DCS)是對出現(xiàn)嚴重生理損害并需要手術干預的受傷患者的一種階段性治療方法，包括：第一階段為簡要開腹手術以控制出血和較少腹腔污染，第二階段為復蘇，第三階段是確定性手術?；谶@一理念，肝周或腹腔填塞、腹腔臨時關閉措施、分期手術、臨時性血管轉(zhuǎn)流和球囊阻塞技術廣泛地用于腹部外傷手術。2016年Roberts等[31]研究確定了一份創(chuàng)傷患者使用DCS的適應證，綜合了1983—2014年175篇同行評審文章中報道的DCS適應證，其中最高適應證包括：術前或術中給予大量濃縮紅細胞懸液(packed red blood cells,PRBCs)>10U或PRBCs/全血/其他血液制品/晶體聯(lián)合使用> 12L，常規(guī)方法無法控制的出血，生理參數(shù)紊亂：體溫過低(<34.88℃)，酸中毒(pH<7.2)和(或)凝血功能異常(凝血酶原時間和部分凝血酶原時間>1.5倍正常時間，手術期間無明顯血凝塊/所有損傷組織彌漫性滲出)。隨著DCS的發(fā)展，產(chǎn)生損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)概念，其不僅包括DCS，還包括早期輸注血液制品、減少晶體液的給與、允許性低血壓以及立即控制出血。發(fā)展DCR是為了與DCS協(xié)同工作，以非手術治療進行干預，降低創(chuàng)傷和出血的發(fā)病率和病死率。DCR的主要作用是恢復機體的穩(wěn)態(tài)，預防或減輕組織低氧和凝血功能障礙的發(fā)生發(fā)展。DCS和DCR共同構成了損害控制的核心內(nèi)容，在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮了重要作用。

腹部創(chuàng)傷傷情復雜、病情危急，在診治過程中，血流動力學的穩(wěn)定性是最重要的因素，F(xiàn)AST和CT可以幫助診斷，腹腔鏡具有安全高、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥低的優(yōu)點，避免了不必要的開腹手術，無腹膜炎的血流動力學穩(wěn)定患者可選擇性非手術治療，介入治療可應用于實質(zhì)器官的損傷，也可為確定性手術爭取時間，損害控制理念在腹部創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮了重要作用。