王洪超，張明倫，高志方，潘 新

橈骨遠(yuǎn)端骨折是所有肢體骨折最常見的損傷之一，其中41%～50%涉及橈骨遠(yuǎn)端的特殊表面[1]。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折有許多分型。每種骨折分型均有其自身的優(yōu)點。Rikli和Regazzoni[2]提出了一種三柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，將橈骨遠(yuǎn)端分為橈側(cè)柱、尺側(cè)柱和中間柱，以引導(dǎo)手術(shù)固定。在他們的理論中，中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，這對于傳遞手腕負(fù)荷至關(guān)重要。解剖學(xué)上，三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)起源于橈骨半月切跡與尺骨莖突[3-4]。這意味著橈骨半月切跡與尺骨莖突的任何不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(DRUJ)的疼痛或功能障礙[5]。許多研究報道，橈骨遠(yuǎn)端骨折需要解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定和早期功能鍛煉，這同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療標(biāo)準(zhǔn)一樣[6]，尤其是橈骨遠(yuǎn)端中間柱的骨折。研究普遍認(rèn)為，解剖結(jié)果與功能結(jié)果之間存在密切關(guān)聯(lián)[2]。但是，據(jù)查閱文獻(xiàn)，很少有證據(jù)表明中間柱骨折與腕關(guān)節(jié)功能之間存在相關(guān)性。因此，筆者對2015年1月—2018年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的104例經(jīng)非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料進(jìn)行回顧性病例對照研究，分析涉及中間柱骨折OA分型(C1，C2)與(A2，A3)的52例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分類，涉及中間柱骨折OA分型(C1，C2)與(A2，A3)；既往無手腕疾病史；均接受非手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲或年齡<14歲；手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折；未涉及下橈尺關(guān)節(jié)脫位；拒絕進(jìn)行隨訪評估；開放性骨折或多處骨折。

104例患者中男性41例，女性63例；年齡25～66歲，平均52.5歲。18例患者為A2型骨折，34例為A3型，18例為C1型，34例為C2型。51例患者伴有尺骨莖突骨折。按照骨折位置分為兩組，52例為累及中間柱骨折組(病例組)，52例為未累及中間柱骨折組(對照組)。兩組在年齡、性別、骨折側(cè)端和尺骨莖突骨折方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。根據(jù)AO/ASIF系統(tǒng)對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分類?；颊咝袑钩掷m(xù)牽引骨折遠(yuǎn)近端后，石膏固定在掌屈尺偏位。本研究獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(MJ0075362)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法

患者在術(shù)后3個月和12個月時重新進(jìn)行臨床評估?；紓?cè)和健側(cè)功能的臨床評估主要參數(shù)是腕部和前臂的活動度(伸展、屈曲、徑向偏離、尺骨偏離、旋后和旋前)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南[7]評估腕部和前臂活動度。研究員分別對每個活動度的測量獨立執(zhí)行3次，取其平均值進(jìn)行分析。記錄的數(shù)據(jù)是患側(cè)與健側(cè)相比的百分比。以相同的方式測量和記錄握力。采用治療后立即和最后一次隨訪時拍攝的X線片來測量射線照相參數(shù)(見圖1、2)[8]。測量參數(shù)包括掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)脫位。在這項研究中，筆者將關(guān)節(jié)脫位定義為一個獨立因素，并用它來區(qū)分是否存在涉及中間柱的骨折。X射線由1位骨科主治醫(yī)師測量3次，取其平均值用于統(tǒng)計分析。在最后一次隨訪中，進(jìn)行握力、手臂、肩膀和手(DASH)評分的差異分析，Gartland和Werley評分以及VAS評分用于評估腕部功能[9]。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量包括年齡、ROM、關(guān)節(jié)脫位，握力、VAS和DASH評分。計算連續(xù)變量的平均值，標(biāo)準(zhǔn)偏差和95%置信區(qū)間。使用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗比較連續(xù)變量的差異。使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗評估分類變量。進(jìn)行Pearson相關(guān)分析以評估關(guān)節(jié)脫位和活動度的關(guān)聯(lián)。線性回歸分析用于評估放射學(xué)參數(shù)與臨床結(jié)果的關(guān)聯(lián)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者隨訪12～24個月，平均15.4個月。兩組間旋前、旋后ROM差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000；P=0.008)。兩組之間DASH評分(P=0.024)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。關(guān)節(jié)脫位與內(nèi)旋ROM呈負(fù)相關(guān)(r=-0.360，P=0.000)。線性回歸分析結(jié)果顯示只有內(nèi)旋的ROM與關(guān)節(jié)脫位有顯著關(guān)系(β=-6.327，P=0.001)。典型病例見圖1、 2。

表2 兩組患者放射學(xué)參數(shù)及臨床指標(biāo)比較

組別握力DASH評分(分)VAS評分(分)Gartland和Werley評分(分)病例組(n=52)86.2±5.413.0±5.81.0±1.03.71±1.52對照組(n=52)87.7±4.811.0±4.21.0±1.03.63±1.59P值0.1750.0241.0000.794

討 論

近年來，很少有關(guān)于中間柱橈骨遠(yuǎn)端骨折方面的研究報道。從三柱理論的角度來看，月骨負(fù)荷骨折應(yīng)歸類為中間柱斷裂。掌側(cè)鎖定鋼板治療遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端AO型C型骨折的研究中，Lv等[1]報道月骨負(fù)荷骨折在術(shù)后早期的臨床療效較差，關(guān)節(jié)脫位和ROM之間存在統(tǒng)計學(xué)上的負(fù)相關(guān)關(guān)系。這意味著關(guān)節(jié)脫位的位移越多，前臂的旋轉(zhuǎn)功能越差，結(jié)果與以前的研究一致。Swart等[10]在手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)現(xiàn)，通常在最初的3～6個月內(nèi)旋后功能改善更快。鑒于解剖結(jié)構(gòu)，橈骨半月切跡構(gòu)成中間柱。作為TFCC錨的橈骨半月切跡可能在DRUJ穩(wěn)定性中起重要作用[3]。當(dāng)涉橈骨半月切跡的移位骨折碎片明顯改變了TFCC的張力時，會產(chǎn)生前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙。此外，移位的碎片可能導(dǎo)致DRUJ的關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)并危及前臂的旋轉(zhuǎn)[4,11]。有研究報道，由于周圍軟組織張力的變化，尺骨頭的錯位可能導(dǎo)致旋前受限[12]。Benabid等[13]證實，移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折可能會對TFCC造成壓力，這可能導(dǎo)致前臂旋前和(或)旋后脫位。Delclaux等[14]發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的患者在矯正截骨術(shù)后基本上改善了腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能。

除了骨折形態(tài)和骨折移位外，尺骨莖突骨折的存在被認(rèn)為是與橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)的DRUJ不穩(wěn)定的易感因素[15-16]。本研究的目的是分析橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床資料和放射學(xué)參數(shù)。在這項研究中，兩組間旋前和旋后的ROM存在顯著差異(P=0.000；P=0.008)。這也表明，涉及中間柱的橈骨遠(yuǎn)端骨折的DASH評分較差。一些作者認(rèn)為伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折的尺骨莖突骨折與腕部結(jié)構(gòu)相關(guān)，并有可能增加DRUJ不穩(wěn)定的風(fēng)險[17-18]。然而，越來越多的研究表明，尺骨莖突骨折很大程度上不會影響遠(yuǎn)端橈骨骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能[19-21]。由于目前關(guān)于合并尺骨莖突骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)功能有無影響存在爭論，因此筆者盡可能控制了兩組之間可能存在的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)兩組是否合并尺骨莖突骨折對腕關(guān)節(jié)功能無明顯差異(P=1.00)。

這項研究有幾個潛在的缺點：(1)回顧性研究存在選擇偏倚和有限的臨床數(shù)據(jù)；(2)參數(shù)測量存在一定的主觀偏差[22]，基于X線和(或)CT掃描的AO亞分類也可能存在不一致，導(dǎo)致影響本研究的結(jié)論；(3)如何避免ROM測量的可變性問題仍然無法完全解決。Hohmann等[23]報道，根據(jù)美國社會手法治療師協(xié)會建議的標(biāo)準(zhǔn)化方案，準(zhǔn)確、有效和可靠地使用測角器。因此，筆者使用角度計測量手腕ROM遵循標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則，以減少可變性。

研究證明，橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及中間柱骨折對患者前臂旋轉(zhuǎn)功能具有重要影響作用。研究還表明，涉及中間柱的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的DASH評分較低。然而，本研究仍有幾種偏倚風(fēng)險。需要進(jìn)一步研究以更好地理解涉及遠(yuǎn)端中間柱的骨折患者的解剖學(xué)、功能和放射學(xué)參數(shù)之間的復(fù)雜關(guān)系。