李金平，鄧志勇，張崇彬

臨床上將距離橈骨遠端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折稱為橈骨遠端骨折，此類骨折約占全身骨折的20%[1]。過去多采取手法復位后外固定治療，但該療法需長時間固定，對腕關節(jié)功能造成影響。外固定架聯(lián)合克氏針固定為近年新發(fā)展的橈骨遠端骨折微創(chuàng)療法，可有效保護骨折部位周圍組織血運，在術后早期還可進行功能訓練，加速腕關節(jié)功能恢復[2]。雖然優(yōu)勢眾多，但仍有部分患者術后腕關節(jié)功能恢復不理想。本研究回顧性分析2015年6月—2019年5月在筆者醫(yī)院行外固定架聯(lián)合克氏針固定治療的82例橈骨遠端骨折患者資料，對此類患者腕關節(jié)功能影響因素進行分析，以便臨床上及時排除危險因素，加速腕關節(jié)功能康復。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為單側(cè)橈骨遠端新鮮骨折；(2)行有限切開復位外固定架聯(lián)合克氏針固定手術治療；(3)術前雙側(cè)腕關節(jié)功能正常。排除標準：(1)使用其他方法治療；(2)合并神經(jīng)、血管損傷；(3)合并全身、多器官、頭部損傷；(4)陳舊性骨折；(5)病歷資料不全。

本組82例患者中男性48例，女性34例；年齡23～69歲，平均52.2歲；優(yōu)勢手53例；骨質(zhì)疏松55例；骨折AO分型：A型34例，B型25例，C型23例；粉碎性骨折12例；短縮畸形：<5mm 51例，≥5mm 31例；合并尺骨莖突骨折49例；下尺橈關節(jié)脫位37例；肌腱皮膚損傷29例。

2 手術方法

患者仰臥，在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下手術，常規(guī)消毒鋪巾后上止血帶，壓力35kPa。由2名術者對患側(cè)腕關節(jié)進行對抗牽引，對骨折畸形進行糾正。糾正完成后由其中1名術者略帶牽引維持復位，另一術者于第2掌骨近端背側(cè)作2個長約0.5cm的縱行切口，分離皮下組織并牽開伸指肌腱，垂直于第2掌骨鉆孔并置入2枚直徑2mm的Schanz螺釘，置于第2掌骨骨干與基底干骺端交界處。再在骨折線近端3～5cm，在橈側(cè)腕伸肌與指伸肌間垂直橈骨干鉆孔，以2cm的間距置2枚直徑2mm的Schan螺釘。關節(jié)內(nèi)骨折或關節(jié)面塌陷者，則在骨折線近端3～4cm處及第二掌骨基底部分別作1個長約0.5cm的縱行切口，有限切開后在C臂機透視下以2.5mm克氏針伸入骨折端進行撬拔復位，不穩(wěn)定者則以克氏針固定，復位滿意后，安裝外固定裝置(A型骨折采用非髖關節(jié)外固定支架，B、C型骨折采用跨關節(jié)外固定支架)。術后注意保持釘?shù)狼鍧?，抬高患肢，腫脹明顯者可以甘露醇消腫。術后第2天及第4周對患側(cè)行正側(cè)位DR片復查，術后第2天開始行被動運動訓練，第4周視檢查情況進行腕關節(jié)及手部功能訓練，8～12周視骨折愈合情況去除克氏針。

3 觀察指標及評價標準

收集患者性別、年齡、是否優(yōu)勢手、有無骨質(zhì)疏松、骨折類型、是否粉碎性骨折、短縮畸形、合并損傷(合并尺骨莖突骨折、下尺橈關節(jié)脫位、肌腱皮膚損傷)、受傷至手術時間、外固定架固定時間、克氏針固定時間。

腕關節(jié)功能恢復情況評價標準：術后6個月采用Gartland-Werley腕關節(jié)評分[3]評價患者腕關節(jié)功能，該評分包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥4個部分，根據(jù)評分結果分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(≥21分)4個等級，分析不同因素對腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率的影響。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 影響外固定架聯(lián)合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的單因素分析

術后6個月Gartland-Werler腕關節(jié)評分、優(yōu)良率為79.27%(65/82)。單因素分析結果顯示患者性別、年齡、骨質(zhì)疏松情況、骨折AO分型、粉碎性骨折、短縮畸形、肌腱皮膚損傷及外固定架固定時間的不同，患者術后功能腕關節(jié)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響外固定架聯(lián)合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的單因素分析

2 影響外固定架聯(lián)合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的多因素分析

將單因素分析中具顯著差異的因素按表2賦值，行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、骨質(zhì)疏松、骨折AO分型為B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定時間 ≥42d為影響患者腕關節(jié)功能恢復的危險因素(P<0.05)，結果見表3。典型病例見圖1。

表2 各因素賦值情況

表3 影響外固定架聯(lián)合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的多因素分析

討 論

腕關節(jié)為人體最靈活、活動范圍最大的關節(jié)之一，大量的精細工作需要腕關節(jié)的配合完成[3]。傳統(tǒng)的手法復位、小夾板固定術式對于年齡<60歲的患者效果較好，但部分年齡≥60歲者在手法復位及石膏托固定后2周內(nèi)即有骨折移位及短縮的表現(xiàn)，可引起畸形愈合、關節(jié)僵硬等不良結局。切開復位外固定架結合克氏針固定與傳統(tǒng)手法復位相比可在早期進行手指功能鍛煉，有助于術后腕關節(jié)功能的康復，但臨床中發(fā)現(xiàn)仍有部分患者術后腕關節(jié)功能恢復不理想[4-5]。

過去對于橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)功能影響因素分析的研究不多，采用多因素分析可綜合考慮各因素的相互作用。本研究單因素分析基礎上多因素分析結果顯示：年齡≥60歲、骨質(zhì)疏松、骨折AO分型為B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定時間≥42d為影響外固定架聯(lián)合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的危險因素(P<0.05)。具體分析如下：(1)隨著年齡的增加鈣質(zhì)丟失及骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高，此類患者病情復雜，尤其是中老年女性受雌激素的影響可致骨密度驟降而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松患者骨量及骨力學強度均明顯下降，同時骨質(zhì)疏松性骨折對骨痂力學性能可造成負面影響而不利于愈合。加上骨質(zhì)疏松者術后易引起螺釘松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。有研究認為橈骨遠端骨折是患者骨質(zhì)疏松早期的信號，因而認為橈骨遠端骨折患者均需考慮使用藥物以預防骨質(zhì)疏松[6]。雖然上述說法過于絕對，但筆者認為對于年齡>50歲的女性患者在橈骨遠端骨折術后進行骨質(zhì)疏松相關藥物干預將有助于患者腕關節(jié)功能的恢復。同時臨床上應加強對老年女性患者及骨質(zhì)疏松患者術后螺紋松動情況的觀察，若出現(xiàn)松動應及時使用石膏托進行輔助加強固定。(2)AO分型中A型為關節(jié)外骨折，大部分患者可通過手法復位進行治療，B型及C型分別為部分關節(jié)內(nèi)及完全關節(jié)內(nèi)骨折，隨著等級的升高患者骨折也更為復雜，在相同的治療條件下越穩(wěn)定的骨折類型，腕關節(jié)功能恢復相對更好[7]。本研究數(shù)據(jù)顯示B/C型骨折患者腕關節(jié)功能恢復較差，與上述觀點相一致。一般而言，較復雜類型的患者腕部所受沖擊力更大，對于腕部韌帶組織及腕骨的排列影響更嚴重，此類患者治療后容易出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)而影響腕關節(jié)功能的恢復。(3)橈骨遠端粉碎性骨折是引起骨折畸形愈合、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的重要原因。橈骨遠端粉碎性骨折時，因患處受暴力程度、骨折嵌插方向的不同可能會導致部分患者出現(xiàn)骨缺損，尤其是嚴重粉碎性骨折的患者骨缺損發(fā)生率更高。關節(jié)面粉碎性骨折若未恢復平整必將對患者腕關節(jié)功能造成影響，因此對于橈骨遠端骨折的治療應注意腕關節(jié)骨性結構的恢復[8]。(4)外固定架固定時間≥42d為腕關節(jié)功能恢復的危險因素，可能與以下原因有關：外固定時間縮短則意味著患者早期進行腕關節(jié)功能訓練的時間延長，有利于腕關節(jié)功能的恢復；外固定時間過長可能引起"應力遮擋"而導致骨量下降，不利于腕關節(jié)功能的恢復[9-10]。