鹿振輝，邱磊，張少言，江鋒，張惠勇，肖臻，張洪春，鄭培永

專(zhuān)題論壇

試論新型冠狀病毒肺炎重癥“寒濕水飲閉肺，命門(mén)之火不振”之變

鹿振輝1，邱磊1，張少言1，江鋒2，張惠勇1，肖臻1，張洪春3，鄭培永1

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 1007003.中日友好醫(yī)院，北京 100029

隨著臨床介入程度的逐漸加強(qiáng)，中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)不斷深入，尤其“濕毒”作為重要病理因素已基本達(dá)成共識(shí)，然其病機(jī)及傳變規(guī)律仍需盡快完善，以推動(dòng)優(yōu)化形成更加有效的中醫(yī)藥診療共性方案。本文基于一線(xiàn)臨床和相關(guān)文獻(xiàn)，審證求因，提出“寒濕水飲閉肺，命門(mén)之火不振”為新型冠狀病毒肺炎重癥患者的重要病機(jī)，治當(dāng)“以火治水，三焦同治”，擬方可參照射干麻黃湯、真武湯、附子理中湯等溫煦三焦以固其本，兼以解毒通腑利水之法而治其標(biāo)。該方案體現(xiàn)標(biāo)本兼治、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，靈活辨證組方，謹(jǐn)守藥性之平衡，可為臨床辨治新型冠狀病毒肺炎提供參考。

新型冠狀病毒肺炎；重型；寒濕水飲；命門(mén)之火；以火治水；三焦同治

隨著疫情的進(jìn)展，中西醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）的認(rèn)識(shí)不斷更新。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》[1]，新冠肺炎臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛及腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是，重癥、危重癥患者的病程中可表現(xiàn)為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》中醫(yī)治療部分將“寒濕郁肺”“疫毒閉肺”作為主要的證型進(jìn)行辨治。由于近日多數(shù)報(bào)道新冠肺炎患者病情易于出現(xiàn)突然加重，且呼吸循環(huán)衰竭極難糾正[2-3]，筆者團(tuán)隊(duì)基于前期工作，結(jié)合重癥患者特點(diǎn)，探討新冠肺炎存在“寒濕水飲內(nèi)閉三焦”的中醫(yī)藥理論認(rèn)識(shí)及辨治思路，以供同道互鑒學(xué)習(xí)。

1 “濕毒”是新冠肺炎的核心病理因素

“濕毒”是新冠肺炎核心病理因素已基本達(dá)成共識(shí)。仝小林院士認(rèn)為，武漢當(dāng)?shù)氐臍夂驕囟鹊停幱赀B綿；患者舌象總體呈現(xiàn)厚膩腐苔，乃濕濁之象；伴隨典型脾胃癥狀，以傷陽(yáng)為主線(xiàn)，臟腑主要在肺和脾，當(dāng)屬“寒濕（瘟）疫”，是感受寒濕疫毒而發(fā)病的陰病[4]。第一批赴武漢的中醫(yī)專(zhuān)家結(jié)合患者舌苔、脈象、癥狀，認(rèn)為新冠肺炎病因?qū)傩砸浴皾瘛睘橹?，困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，濕毒化熱、陽(yáng)明腑實(shí)，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深[5-6]。有學(xué)者認(rèn)為，武漢的瘟疫偏于寒濕疫情，部分患者前期癥狀較輕，后期突然加重轉(zhuǎn)到危重階段甚至死亡，乃寒濕疫邪內(nèi)陷的典型表型[7]。苗青等[8]認(rèn)為新冠肺炎的特點(diǎn)有：患者潛伏期長(zhǎng)，肺部影像吸收、病情痊愈時(shí)間長(zhǎng)；雖以發(fā)熱為主，但有的患者發(fā)熱不是很高，具有中醫(yī)身熱不揚(yáng)的特點(diǎn)；乏力、倦怠也是主要臨床表現(xiàn)；部分患者伴有消化系統(tǒng)癥狀，甚至以腹瀉、大便不爽、口苦等為首發(fā)癥狀患者往往舌苔偏膩，當(dāng)以“濕毒”為病機(jī)核心。盡管已有上述多種觀(guān)點(diǎn)，但對(duì)新冠肺炎不同階段疾病傳變規(guī)律及完整病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍需不斷完善。

2 重癥患者當(dāng)以“寒、濕、水飲”陰邪致病為主

新冠肺炎患者中醫(yī)“寒、濕、水飲”等陰邪致病的證情特征比較明顯。根據(jù)武漢一線(xiàn)臨床影像資料[9-10]，新冠肺炎重癥患者表現(xiàn)為雙肺呈彌漫性病變，肺實(shí)質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變，實(shí)變影為主，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”。重癥者有喘憋、呼吸衰竭、發(fā)熱程度不高等癥狀，往往出現(xiàn)病情突然加重（變化多、轉(zhuǎn)變快、毫無(wú)征兆、很難逆轉(zhuǎn)）。結(jié)合已有共識(shí)的“濕邪”致病特征，筆者從疾病發(fā)展的連續(xù)性角度出發(fā)，認(rèn)為重癥患者上述特征符合“寒濕水飲易傷陽(yáng)氣、變化不定”特點(diǎn)，與2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和重癥甲流患者比較有其不同之處[2]，這些疾病重癥患者都有非常顯著的高熱、多臟器衰竭等陽(yáng)熱毒病證典型特征。因此，筆者認(rèn)為，新冠肺炎重癥當(dāng)以“寒、濕、水飲”等陰邪致病為主。

3 “寒濕水飲閉肺，命門(mén)之火不振”是重要傳變病機(jī)

新冠肺炎重癥者存在“寒濕水飲閉肺，命門(mén)之火不振”的病機(jī)傳變特征。寒濕之邪夾疫毒為病，直中太陰，濕邪為病，彌漫三焦，阻遏陽(yáng)氣；濕邪化飲，濕飲與疫毒膠著；濕飲毒疫之邪隨氣運(yùn)行流竄三焦，致上焦肺氣無(wú)以宣降、中焦脾陽(yáng)無(wú)以運(yùn)化、下焦命門(mén)之火郁閉，病及三焦；濕飲合而致病，病情輕重緩急有別，變化多端，病程較長(zhǎng)。早期發(fā)熱多為正氣抗邪之象，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱，寒濕陰邪致病，高熱者少，邪弱而正氣充沛者，證情較輕，亦可不治而愈。濕飲之邪郁遏陽(yáng)氣，積而化熱，濕飲皆可化痰，痰與郁熱互結(jié)，故見(jiàn)痰熱之證。重癥者發(fā)熱程度不高，其病情突變乃水飲之邪郁閉三焦，水飲壅閉于肺，肺臟宣肅功能漸差，終致郁閉不得宣降而危；水飲之邪上凌于心，心陽(yáng)郁閉不暢，則病情突變危重，以致喪失逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)；中下焦陽(yáng)氣無(wú)以溫金散寒化飲，亦使化飲之力速潰，證情莫測(cè)。

4 “以火治水，三焦同治”治本

治療上，新冠肺炎當(dāng)“以火治水，三焦同治”，根據(jù)疾病分期而有所側(cè)重，兼以解毒通腑利水之法。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為治療痰濕水飲之大法，故新冠肺炎重癥亦當(dāng)重用溫?zé)嶂畡┯鶟耧嬛坝谕?，以溫?yáng)助火散寒祛濕、化水飲，以逆濕飲陰寒為病。其中溫陽(yáng)助火，尤以元陽(yáng)命門(mén)之火為重要，命門(mén)火旺，肺、脾、腎治水三臟生機(jī)得復(fù)，彰以治水之力，再配振脾陽(yáng)、宣肺氣、護(hù)胃氣之品。兼有上凌于心、痰蒙神竅、痰熱壅肺、肝陽(yáng)上亢等證情變化者，對(duì)證靈活佐制加減。總之，“以火治水”應(yīng)為治本之法。單就重癥而言，小溫之藥恐效緩力弱，雖有輔助之功，難堪逆轉(zhuǎn)之力。若熱甚者，當(dāng)兼以清熱解毒之法，守組方寒熱之性與疾病之虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜相對(duì)。

5 組方用藥思路

根據(jù)病及三焦程度，臨床可靈活辨證組方，謹(jǐn)守藥性平衡。①溫上焦：以射干麻黃湯、麻黃細(xì)辛附子湯、九味羌活湯等為主，溫肺以溫肺宣肺以散水飲。②溫中焦：選附子理中丸、香砂六君子、參苓白術(shù)散等溫補(bǔ)后天，酌以補(bǔ)氣理氣健脾之品助元陽(yáng)生生不息，則水濕得運(yùn)化。③溫下焦：選真武湯、右歸丸、回陽(yáng)救逆湯等溫陽(yáng)補(bǔ)命門(mén)之火，使陽(yáng)氣上布于肺，助肺宣解水飲陰寒；溫煦脾土以運(yùn)化水濕，固護(hù)胃氣；振奮心陽(yáng)，以主血脈；元陽(yáng)之火推動(dòng)溫煦全身臟腑經(jīng)絡(luò)，使寒濕之邪無(wú)以停滯。④佐以養(yǎng)陰之品：既監(jiān)制溫?zé)嶂愤^(guò)于燥烈反傷臟腑之陰，又兼顧陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互生互長(zhǎng)。⑤兼熱者：酌以犀角地黃湯、竹葉石膏湯等清熱解毒、散熱透邪，但應(yīng)權(quán)衡組方整體藥性之寒熱溫涼，切合疾病之證情。⑥用藥劑量：當(dāng)以偏重劑量為主，重癥患者可增加服藥頻次，靈活辨證，方能凸顯療效。

6 小結(jié)

筆者團(tuán)隊(duì)前期開(kāi)展針對(duì)哮喘、腎綜合征出血熱、流感等相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究，通過(guò)溫陽(yáng)散寒之法能有效降低肺損傷模型肺組織炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)與滲出改變[11-12]，可能對(duì)新冠肺炎患者肺部滲出病變較重有潛在治療作用。疫病臨床多瞬息萬(wàn)變，臨證施治當(dāng)守其核心病機(jī)之變，隨證加減，兼顧病與藥之輕重協(xié)同，方為至上之法。臨證辨治思路乃中醫(yī)之精髓，盡管當(dāng)前以現(xiàn)代循證研究為主，然中醫(yī)仍需大力倡導(dǎo)辨證感知與思路的交流碰撞，較固守定方更有學(xué)術(shù)理論發(fā)展價(jià)值。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)的通知[EB/OL].(2020-02-08)[2020-02-08]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.shtml.

[2] 苑鑫,牟勁松,磨國(guó)鑫,等.新型冠狀病毒肺炎呼吸支持手段介入的時(shí)機(jī)與策略[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,43(3)：E010-E010.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0010.

[3] 湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì).“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作”新聞發(fā)布會(huì)信息發(fā)布[EB/OL].(2020-02-14)[2020-02-15].http:// wjw.hubei.gov.cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202002/t20200214_2027715.shtml.

[4] 中華人民共和國(guó)中央人民政府.仝小林院士“解讀”《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中的中醫(yī)治療方案[EB/OL]. (2020-01-28)[2020-02-12].http://www.gov.cn/zhengce/2020-01/28/ content_5472789.htm.

[5] 王寧.北京中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)劉清泉武漢歸來(lái),談新型冠狀病毒肺炎[N/OL].健康報(bào).(2020-01-27)[2020-02-12].http://www.jkb.com. cn/hotTopics/zjlx/2020/0127/469111.html.

[6] 王玉光,齊文升,馬家駒,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探[J/OL].中醫(yī)雜志[2020-02-11].http://kns. cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[7] 李光熙.半副人參敗毒散退“冠狀病毒”之熱[Z/OL]. (2020-02-04)[2020-02-12].https://www.jingfangpai.cn.

[8] 苗青,叢曉東,王冰,等.新型冠狀病毒感染的肺炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與思考[J/OL].中醫(yī)雜志[2020-02-15].http://kns.cnki.net/kcms/ detail/11.2166.R.20200205.1606.002.html.

[9] 史河水,韓小雨,樊艷青,等.新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)[J/OL].臨床放射學(xué)雜志[2020-02-15]. https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002.

[10] 管漢雄,熊穎,申楠茜,等.2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎的臨床影像學(xué)特征初探[J/OL].放射學(xué)實(shí)踐[2020-02-15]. https://doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[11] 倪偉,吳銀根,張惠勇.溫陽(yáng)抗寒合劑對(duì)哮喘模型大鼠sVCAM-1及IL-4與IL-5的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,22(3)：61-63.

[12] 喻曉,方泓,吳銀根,等.咳喘六味合劑對(duì)RSV感染哮喘小鼠氣道炎癥的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(5)：1020-1023.

Discussion on the Change of Cold-dampness and Retained Fluid Blocking Lungwith Fire Deficiency of Mingmen (the gate of life) in Severe Patients with Coronavirus Disease 2019

LU Zhenhui1, QIU Lei1, ZHANG Shaoyan1, JIANG Feng2, ZHANG Huiyong1, XIAO Zhen1, ZHANG Hongchun3, ZHENG Peiyong1

Traditional Chinese Medicine (TCM) practitioners have deepened their understanding of the disease theory with the gradually increasing degree of clinical intervention of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Especially, “Dampness Toxin” as the core of TCM pathogenesis has reached consensus. However, the comprehension on the pathogenesis and transmission laws of COVID-19 still need to be quickly improved in order to promote optimization to form a more effective common regimen for diagnosis and treatment of TCM on COVID-19. The author's team based on first-line clinical and academic data verified the cause and proposed that “cold-dampness and retained fluid blocking lung with fire deficiency of Mingmen” be important pathogenesis of severe patients with COVID-19. And the treatment principle should follow “ruling water with fire, and treating tri-jiao simultaneously”. The prescription should refer toDecoction,Decoction,Decoction and other formulas to warm tri-jiao, which aims to consolidate the essence of human body. “Detoxification, dredging six-Fu organs and diuresis” also need to be considered to alleviate the symptoms at the same time. This regimen reflects the consideration of both the symptoms and causes, the combination of cold and warm medicinal herbs, tonification and purgation in combination, flexibility in syndrome differentiation and prescription and careful grasp of the balance of the property of herbs, which can provide a reference for clinical diagnosis and treatment on COVID-19.

COVID-19; severe patient; cold-dampness and retained fluid; fire of Mingmen; ruling water with fire; treating tri-jiao simultaneously

R259.631

A

1005-5304(2020)08-0015-03

10.3969/j.issn.1005-5304.202002161

國(guó)家“十三五”傳染病重大專(zhuān)項(xiàng)課題（2017ZX10305501-002）；上海市中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急專(zhuān)項(xiàng)（2020COVID-19001）；上海市科委“國(guó)內(nèi)科技合作領(lǐng)域和長(zhǎng)三角科技聯(lián)合攻關(guān)領(lǐng)域”項(xiàng)目（18495810600）

鄭培永，E-mail：zpychina@sina.com

（2020-02-12）

（2020-02-14；編輯：梅智勝）