張吉丹 張莉芬 朱袁青

[摘要] 目的 探討健脾消脹方臍部敷貼治療膿毒癥胃腸功能障礙患者的臨床效果。 方法 選取2017年7月～2019年2月于上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室住院并明確診斷為膿毒癥胃腸功能障礙患者80例，按隨機數(shù)字表法將其隨機分為治療組（40例）和對照組（40例）。兩組均給予基礎治療，治療組在基礎治療上加用健脾消脹方貼敷神闕穴，療程7 d。 比較兩組序貫性器官功能（SOFA）評分、胃腸功能障礙評分、胃腸功能障礙指標水平及綜合療效。 結果 對照組治療后SOFA評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后SOFA評分及腹腔內壓均低于治療前及對照組，腹圍短于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組治療后胃腸功能障礙評分及中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后腸鳴音次數(shù)多于治療前及對照組，胃腸功能障礙評分及中醫(yī)證候積分均低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組治療后血清腸脂肪酸結合蛋白（IFABP）水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后IFABP及D-乳酸水平均低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組中醫(yī)證候療效和綜合療效的總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 健脾消脹方臍部貼敷可改善患者腹脹腹痛、神疲乏力、大便秘結等臨床癥狀，增強胃腸動力，并改善胃腸屏障功能和缺血缺氧狀態(tài)。

[關鍵詞] 健脾消脹方;臍部敷貼;腸脂肪酸結合蛋白;D-乳酸;膿毒癥;胃腸功能障礙

[中圖分類號] R256.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0123-05

[Abstract] Objective To explore clinical effect of Jianpi Xiaozhang Decoction umbilical paste in the treatment of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction. Methods Eighty sepsis patients with gastrointestinal dysfunction hospitalized in Emergency Intensive Care Unit of the Seventh People′s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from July 2017 to February 2019 were selected and randomly divided into treatment group （40 cases） and control group （40 cases） by random number table method. Two groups were given basic treatment. In treatment group， shenque point was pasted with Jianpi Xiaozhang Decoction on the basis of basic treatment， the course was 7 days. The sequential organ function （SOFA） score， gastrointestinal dysfunction score， gastrointestinal dysfunction index level and comprehensive efficacy between two groups were compared. Results The score of SOFA in control group after treatment was higher than that before treatment （P < 0.05）. After treatment， the scores of SOFA and intraperitoneal pressure in treatment group were lower than those before treatment and in control group， and the peritoneum in treatment group was shorter than that before treatment and in control group （P < 0.05）. The scores of gastrointestinal dysfunction and traditional Chinese medicine syndrome in control group after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. After treatment， the number of bowel sounds in treatment group was more than that before treatment and in control group， and the scores of gastrointestinal dysfunction and traditional Chinese medicine syndrome were lower than those before treatment and in control group （P < 0.05）. The level of serum intestinal fatty acid binding protein （IFABP） in control group after treatment was lower than that before treatment （P < 0.05）. The levels of IFABP and D-lactate in treatment group were lower than those before treatment and in control group （P < 0.05）. The total effective rate of Chinese medicine syndrome effect and comprehensive effect of treatment group was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of multiple organ dysfunction syndrome of treatment group was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Jianpi Xiaozhang Decoction umbilical paste can improve clinical symptoms such as abdominal distention， abdominal pain， fatigue and defecation， enhance gastrointestinal motility， improve gastrointestinal barrier function and the state of ischemia and anoxia.

[Key words] Jianpi Xiaozhang Decoction; Umbilical paste; Intestinal fatty acid binding protein; D-lactate; Sepsis; Gastrointestinal dysfunction

膿毒癥是宿主對感染的反應失調而導致的危及生命的器官功能損害[1]。流行病學研究顯示，全世界每年超過1900萬人患有膿毒癥，其中25%以上的患者死亡，這與世界人口的老齡化、抗生素耐藥性的增加、傾入性血流動力學監(jiān)測和有創(chuàng)醫(yī)療操作的增加密切相關[2-3]。近年來，研究已證實，膿毒癥通常伴有不同程度胃腸功能障礙，腸黏膜屏障被損害，細菌與內毒素易位，微生態(tài)系統(tǒng)紊亂，進而導致嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）以及膿毒性休克，預后極差。2004年國際專家小組發(fā)起了拯救膿毒癥運動，并發(fā)布了第一版嚴重膿毒癥與膿毒性休克指南，為全球重癥醫(yī)學工作者診治膿毒癥提供了規(guī)范和指導[4]。隨著研究的不斷深入，證據(jù)不斷更新，國內對膿毒癥造成的醫(yī)療衛(wèi)生和經濟負擔認知的不斷加強，2014年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)布了《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[2]，在指導臨床治療的同時，也提高了政府衛(wèi)生部門決策者對膿毒癥的重視度。

對于膿毒癥胃腸功能障礙的西醫(yī)治療一般是運用促胃腸動力的藥物、留置鼻飼管持續(xù)胃腸道減壓、保護黏膜等，這些往往難以奏效或作用不大。當存在胃腸功能障礙時，中藥湯劑難以吸收利用，且膿毒癥患者一般病情較重，口服湯劑依從性差，臍部敷貼療法由于其給藥方法不同，有其自身的優(yōu)勢。本研究主要觀察健脾消脹方臍部敷貼治療膿毒癥胃腸功能障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標準參照《膿毒癥與感染性休克定義國際共識第三版》[1]和歐洲重癥醫(yī)學會2012年提出的AGI分級[5]。納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準，年齡20～85歲;②序貫性器官功能（SOFA）評分3～8分;③胃腸功能障礙評分2～3分;④患者或家屬理解并自愿接受試驗，能規(guī)范簽署知情同意書。排除標準：①妊娠、哺乳期婦女;②近3個月內參加過或正在參加其他研究;③不能進行中文讀寫;④近期行胃腸道手術后;⑤有胃腸道腫瘤病史;⑥多種藥物及食物過敏史;⑦入院48 h內死亡;⑧近期曾使用或住院時使用了糖皮質激素或免疫抑制劑;⑨臍部皮膚感染、破潰。

1.2 一般資料

病例來源于2017年7月～2019年2月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診重癥監(jiān)護室診斷為膿毒癥胃腸功能障礙的患者80例。按照隨機、對照的原則，通過SPSS 21.0產生隨機數(shù)并進行分組，兩組各40例。將序號、隨機數(shù)、分組及治療方案寫在紙上密封在編好號的信封內，納入患者進入研究時，按序打開信封，嚴格按相對應的方案進行治療。治療組男26例，女14例;年齡41～89歲，平均（69.98±12.08）歲;使用呼吸機輔助通氣患者10例;感染灶的來源：下呼吸道29例、胰腺及肝膽8例、泌尿道4例、胃腸道1例;基礎疾?。焊哐獕翰?7例、冠心病17例、2型糖尿病及其并發(fā)癥13例、腦梗死后遺癥15例、心力衰竭5例。對照組男27例，女13例;年齡47～90歲，平均（71.05±11.05）歲;使用呼吸機輔助通氣患者11例;感染灶的來源：下呼吸道24例、胰腺及肝膽7例、泌尿道3例、胃腸道4例;基礎疾?。焊哐獕翰?9例、冠心病14例、2型糖尿病及其并發(fā)癥15例、腦梗死后遺癥10例、心力衰竭5例。兩組干預前基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.3 治療方法

兩組均給予膿毒癥積極抗感染、抑制炎性反應、控制血糖、必要時機械通氣與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血糖及血管加壓素、必要時腎臟替代治療及保護器官功能等基礎治療。治療組在基礎治療上加用健脾消脹方貼敷神闕穴，健脾消脹方由生大黃20 g、芒硝50 g、枳實45 g、厚樸40 g、大腹皮45 g、炒萊菔子45 g、黨參60 g、白術60 g、茯苓60 g、山藥60 g組成，所有中藥混合研細，甘油調和成膏狀，制作成統(tǒng)一規(guī)格的藥膏（敷貼內徑2 cm，厚度0.5 cm，重量8 g）。敷貼方法：患者充分暴露臍部，先用75%乙醇常規(guī)消毒臍部，將調制好的藥膏置于醫(yī)用無紡布膏藥貼貼敷于神闕穴，敷貼嚴格每日調換1次，療程為7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 SOFA評分 ?評估時應采取每日最差值;分數(shù)越高，預后越差[1]。

1.4.2 胃腸功能障礙評分 ?評分標準如下[6]：①腹部脹氣，腸鳴音減弱，1分。②嚴重腹部脹氣，腹內高壓，腸鳴音近乎消失，2分。③存在麻痹性腸梗阻，或應激性潰瘍出血，或非結石性急性膽囊炎，或急性胰腺炎（符合其中一項即可），3分。

1.4.3 胃腸功能障礙指標 ?腹圍、腸鳴音、腹腔內壓（IAP）、血清腸脂肪酸結合蛋白（IFABP）及D-乳酸（D-LAC）水平（夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗）。

1.4.4 中醫(yī)證候療效 ?參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]及《中醫(yī)診斷學》[8]制訂中醫(yī)證候分級量化積分表及中醫(yī)證候療效判定標準，根據(jù)中醫(yī)證候積分判定中醫(yī)證候療效。癥狀給分采用半定量積分法。主要癥狀為胃脘或脘腹痞滿、疼痛，遵循無、輕、中、重4個級別授予0、2、4、6分;次要癥狀包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、潮熱譫語、大便不通、浮腫、小便不利，遵循無、輕、中、重4個級別授予0、1、2、3分，舌脈不納入積分。量表標準分范圍為4～23分。計算治療前后的總積分值，計算公式采用尼莫地平法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。根據(jù)干預前后癥狀與體征的改善狀況。積分下降≥95%為臨床治愈，積分下降70%～<95%為顯效，積分下降30%～<70%為有效，積分下降<30%為無效。（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4.5 綜合療效評估 ?顯效：腹脹、腹痛、乏力、惡心等癥狀消失，正常排氣與排便，腸鳴音正常，胃液殘留 ≤100 mL。有效：癥狀較前緩解，排氣與排便緩解，腸鳴音稍弱或正常（2～3次/min），胃液殘留量>100～200 mL。無效：癥狀仍然存在，排氣與排便未恢復，腸鳴音減弱甚至消失，胃液殘留量>200 mL[9]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.6 預后 ?觀察兩組患者在重癥監(jiān)護室的住院天數(shù)，并記錄MODS發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理與分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;服從偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后SOFA評分、腹圍及IAP比較

對照組治療后SOFA評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后SOFA評分及IAP均低于治療前及對照組，腹圍短于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腸鳴音、胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效比較

對照組治療后胃腸功能障礙評分及中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后腸鳴音次數(shù)多于治療前及對照組，胃腸功能障礙評分及中醫(yī)證候積分均低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。治療組臨床治愈0例，顯效3例，有效29例，無效8例，總有效率為77.5%;對照組臨床治愈0例，顯效1例，有效20例，無效19例，總有效率為52.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 7.135，P = 0.028）。

2.3 兩組患者治療前后IFABP及D-LAC水平比較

對照組治療后IFABP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療后IFABP及D-LAC水平均低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者綜合療效比較

治療組顯效2例，有效30例，無效8例，總有效率為80%;對照組無顯效病例，有效22例，無效18例，總有效率為55%;治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.698，P = 0.017）。

2.5 兩組患者預后比較

治療組患者在重癥監(jiān)護室住院天數(shù)為10（7，16） d，對照組患者住院天數(shù)為10（8，15）d，差異無統(tǒng)計學意義（Z = 0.458，P = 0.647）。治療組MODS發(fā)生率[12.5%（5/40）]低于對照組[32.5%（13/40）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.072，P = 0.044）。

3 討論

膿毒癥胃腸功能障礙尚未在祖國醫(yī)學中有記載，根據(jù)其癥狀，后世醫(yī)家將其納入中醫(yī)“痞滿”“反胃”的范疇進行辨證論治。胃腸功能障礙的病因可概括為“一、久病勞倦、脾胃虛衰;二、暴病傷脾、亡陰亡陽;三、戾氣外傷、氣血逆亂”[10]。發(fā)病機制常與體內氣機逆亂、升降失司有關[11]。據(jù)劉清泉教授介紹，患者若長期外感熱毒，氣陰兩傷，引起瘀濁內生，毒素蘊結，然后瘀阻與經絡，氣、血、津液輸布失調，最終形成MODS;胃腸功能障礙被歸為太陰病范疇[12]?！端貑枴の迮K別論》：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。”胃以降為和，故胃腸功能障礙的主要病機為升降失司、腑氣游滯[13]?？琢⒌萚14]分析膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)證候特征，得出的結論是以實證為主，虛實并見，基于該論證，實證的常見證型有胃熱氣滯證、腸熱腑實證、痰濕蘊脾證等，而虛證主要以脾胃氣虛為主。

胃腸功能障礙在膿毒癥患者中的發(fā)生率很高。由于禁食、長時間臥床休息、進行液體復蘇時輸入大量補液等因素，引起脾胃氣機升降功能失調，胃腸傳化失司，臨癥可見壅滯不通所致的脹、痛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒鍤庠谙?，則生飧泄;濁氣在上，則生脹?！庇嗬险J為本病最初在氣分、在臟，病程日久進入血分、在腑，脾胃氣機阻滯不通，氣不能行血，日久則血凝，形成血瘀證，瘀血阻于經絡或氣虛無力行血，臨床可有腹脹、腹痛如刺等表現(xiàn)。脾失健運，水濕蘊結于體內，隨病情可從寒化或熱化，反之又可阻礙脾胃運化，濕性黏滯，留滯于體內致傳導功能失職，病程長久且難愈[15]。

膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)病機制可歸納為胃腸動力障礙、腸道微循環(huán)障礙、胃腸黏膜屏障損傷、細菌與內毒素移位、微生態(tài)系統(tǒng)紊亂等[16]。機體在應激反應下，胃腸黏膜血供急劇減少，或處于難以糾正的休克狀態(tài)，胃腸黏膜長時間低灌注，持續(xù)的缺血缺氧導致局部炎性反應，大量炎癥介質釋放入血的同時，也促進了腸道細菌與毒素的繁殖，MODS不可避免[17]。

本研究結果顯示，治療組治療后SOFA評分及IAP均低于治療前及對照組，腹圍短于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示健脾消脹方貼敷神闕穴相對于單純的西醫(yī)基礎治療可調理脾胃氣機恢復胃腸動力，增強胃的收縮運動和腸道的蠕動，有效降低腹內壓，進而提高氧供，改善腹腔毛細血管灌注，與金偉等[18]對8個相仿研究進行的meta分析以及劉暢等[19]的研究結果相近。但是目前臨床對腹圍、腸鳴音的檢測主觀性、個體差異性較大，可能對實驗結果產生偏倚，這有待于計算機技術及電子信號處理技術的發(fā)展來解決此類問題。

IFABP是只存在于胃腸黏膜的分子量為15 kD的水溶性蛋白質，僅限于大腸和小腸的成熟腸細胞的腸絨毛頂端，D-LAC僅由結腸細菌產生，當黏膜受損開始后不久，IFABP、D-LAC就會被迅速釋放到血液循環(huán)中。IFABP水平已被公認為是一種新型的、有用的腸細胞損傷生物標志物[20-21]。監(jiān)測血清D-LAC濃度可反映腸黏膜損傷程度以及通透性的改變，且具有最高的診斷準確指數(shù)[22-23]。本研究結果顯示，治療組治療后IFABP及D-LAC水平、SOFA評分、胃腸功能障礙評分均低于治療前及對照組，提示健脾消脹方貼敷神闕穴能有效改善腸道的缺血缺氧狀態(tài)，促進黏膜損傷的修復，且能有效降低器官衰竭程度，進而改善SOFA評分和胃腸功能障礙評分。

綜上，健脾消脹方臍部敷貼能調暢脾胃氣機，使胃腸功能得到一定程度的恢復，可有效減輕胃脘或脘腹痞滿、疼痛、大便不通等臨床癥狀，增強胃腸動力，改善胃腸屏障功能和缺血缺氧狀態(tài)，降低膿毒癥胃腸功能障礙患者病情危重程度，“先安未受邪之地”，阻礙MODS的進展，并提高治療有效率。且臍部貼敷在臨床上的可操作性強，適應證廣泛，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-11-15）