顧世松 呂珂 朱克東

[摘要] 目的 研究結(jié)腸及直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）術(shù)中應(yīng)用鈦夾的效果及出血風(fēng)險(xiǎn)。 方法 選取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的結(jié)腸及直腸息肉患者50例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組行常規(guī)EMR，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用金屬鈦夾。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、排便困難評(píng)分、二次手術(shù)率及住院期間出血事件及并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術(shù)前及術(shù)后12 h血清皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、VAS評(píng)分及二次手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后COR、E、NE、DA升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組間COR、E、DA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組術(shù)后NE低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組出血發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 結(jié)腸及直腸息肉EMR術(shù)中應(yīng)用金屬鈦夾可較好的減輕術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有較高的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸息肉;內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);鈦夾止血

[中圖分類號(hào)] R574.62 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（a）-0085-04

[Abstract] Objective To study the effect and bleeding risk of titanium clips in endoscopic mucosal resection （EMR） of colorectal polyps. Methods From January 2018 to December 2019， 50 patients with colonic and rectal polyps who admitted to the Department of Gastroenterology， the First People′s Hospital of Chuzhou were selected as the study objects. They were divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 25 cases in each group. Routine EMR was performed in the control group， while titanium clip was used in the observation group on the basis of the control group. The operation time， intraoperative bleeding volume， recovery time of bowel sounds， visual analogue scale （VAS） score of defecation pain， score of defecation difficulty， secondary operation rate and complications during hospitalization were compared between the two groups. The levels of cortisol （COR）， adrenaline （E）， noradrenaline （NE） and dopamine （DA） were compared before and 12 h after operation. Results The amount of bleeding， VAS score and the number of secondary operations in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Compared with pre-operation， the postoperative COR， E， NE and DA of the two groups were increased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in COR， E， DA between the two groups （P > 0.05）. The postoperative NE of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bleeding and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of titanium clip in EMR of colon and rectum polyp can reduce the risk of bleeding and the incidence of postoperative complications.

[Key words] Colonic polyp; Endoscopic mucosal resection; Hemostasis with titanium clip

結(jié)腸及直腸息肉作為一種癌前病變，惡變概率會(huì)隨息肉的增大而不斷升高，其發(fā)病機(jī)制為大腸黏膜各種局限性隆起而引發(fā)病變，在臨床上屬常見疾病。國外有學(xué)者認(rèn)為腺瘤性息肉只需要10～15年的時(shí)間就能發(fā)展為大腸癌，且息肉直徑≥2 cm的癌變概率為15%～50%，因此對(duì)結(jié)、直腸息肉的早期診斷及切除就成了預(yù)防癌變的首要方法[1-2]。隨著近年來消化內(nèi)鏡在胃腸道疾病應(yīng)用的不斷普及，結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率有了較大的提高，內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)已成為治療該疾病的有效方式，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）目前已廣泛應(yīng)用于臨床，然而臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)存在術(shù)中、術(shù)后出血的現(xiàn)象，且發(fā)生率較高[3-4]。金屬鈦夾可通過機(jī)械作用將病變及周圍正常黏膜夾閉起來，從而實(shí)現(xiàn)止血效果，可減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。為觀察金屬鈦夾應(yīng)用于結(jié)、直腸息肉EMR的效果，本研究選取安徽省滁州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的50例結(jié)、直腸息肉患者作為研究對(duì)象，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月安徽省滁州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的結(jié)、直腸息肉患者50例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，其中觀察組男21例，女4例;年齡25～73歲，平均（52.57±7.14）歲;息肉類型：腺瘤性息肉18例，增生性息肉4例，炎癥性息肉2例，幼年性息肉1例，有蒂16例，無蒂9例;息肉直徑1～2 cm，平均（1.56±0.42）cm;息肉位置：乙狀結(jié)腸12例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸5例，全結(jié)腸多發(fā)2例。對(duì)照組男19例，女6例;年齡29～74歲，平均（54.36±7.22）歲;息肉類型：腺瘤性息肉14例，增生性息肉6例，炎癥性息肉3例，幼年性息肉2例;有蒂14例，無蒂11例;息肉直徑1～2 cm，平均（1.51±0.38）cm;息肉位置：乙狀結(jié)腸14例，橫結(jié)腸4例，降結(jié)腸4例，全結(jié)腸多發(fā)3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①通過影像學(xué)檢查，并經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)、直腸息肉，需行切除息肉治療;②18～85歲;③息肉直徑1～2 cm;④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①息肉經(jīng)檢查為惡性病變;②伴有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病及心肺疾病者;③息肉數(shù)量≥5個(gè);④術(shù)前1周內(nèi)有服用抗凝血藥物。

1.4 手術(shù)方法

①對(duì)照組在EMR術(shù)前12 h內(nèi)禁止飲食，進(jìn)入手術(shù)室后取左側(cè)胸膝臥位，使用潘太克斯3890型電子腸鏡再次確認(rèn)息肉位置和大小，注射0.5%～1.0%亞甲藍(lán)于息肉基底使病變部位完全隆起，等到息肉同固有肌層充分分開后，利用圈套器圈套息肉根部并收緊，使用德國ERBE氬氣刀高頻電凝電切對(duì)病變位置進(jìn)行切除，如術(shù)中出現(xiàn)大量出血，則采取常規(guī)電凝止血。②觀察組在對(duì)照組手術(shù)基礎(chǔ)上于病灶邊緣1 cm內(nèi)、結(jié)腸大血管解剖分布方向提前放入至多2枚金屬鈦夾（南京微創(chuàng)和諧夾），并在電凝切除病變部位后通過推送器送入，伸出鈦夾并張至最大角度，依照病變部位調(diào)整角度，使鈦夾盡量與息肉基底垂直并接觸創(chuàng)面周邊正常組織，按壓鉗柄，收緊鈦夾，直至聽到“咔”聲，確定鈦夾牢固后，完成手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便困難評(píng)分[6]、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]、二次手術(shù)率，其中排便困難評(píng)分采用五級(jí)評(píng)分法（排便無阻礙記為0分，稍用力方可排出記1分，非常用力才能勉強(qiáng)排出且糞便呈硬結(jié)或團(tuán)塊狀記2分，肛門阻塞感、排便不盡或直腸梗阻記3分，需通過灌腸或其他方式協(xié)助排便記4分。VAS評(píng)分采用10 cm可滑動(dòng)游標(biāo)尺作評(píng)估工具，兩端對(duì)應(yīng)無疼痛（0分）、劇烈疼痛（10分），患者疼痛感越明顯，VAS分值越高。②分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h空腹靜脈血5 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平，儀器為美國BioRad450型全自動(dòng)生化檢測儀，試劑盒為配套試劑盒（生產(chǎn)批號(hào)：20100929）。③比較兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期一般資料比較

兩組手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便困難評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、VAS評(píng)分及二次手術(shù)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子比較

術(shù)前兩組COR、E、NE、DA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后COR、E、NE、DA升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組間COR、E、DA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組術(shù)后NE低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后住院期間患者出血事件及其他并發(fā)癥比較

觀察組遲發(fā)型出血1例，對(duì)照組急性出血2例，遲發(fā)型出血4例，觀察組出血發(fā)生率為4.0%，顯著低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

EMR是近年來普遍應(yīng)用于消化道早期癌、小型腺瘤病變及黏膜下病變的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、息肉摘除成功率較高等特點(diǎn)[8]。盡管作為微創(chuàng)手術(shù)的EMR較大程度的減少了對(duì)身體的創(chuàng)傷，但仍不可避免出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，EMR術(shù)后出血及穿孔發(fā)生概率高達(dá)6%～24%，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率及患者術(shù)后生活質(zhì)量[9]。目前臨床上應(yīng)用于EMR止血的措施主要包括電凝止血、氬離子血漿凝固術(shù)、止血鉗止血及金屬鈦夾止血等。其中金屬鈦夾作為機(jī)械止血方法的一種首先在1975年被引用，有著操作簡易的特點(diǎn)，在消化道息肉切除手術(shù)中有著較重要的應(yīng)用[10]。

本研究結(jié)果顯示，比較兩組手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便困難評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組術(shù)中出血量、VAS評(píng)分及二次手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組，提示結(jié)腸息肉EMR術(shù)中應(yīng)用鈦夾可有效減少術(shù)中出血量及二次手術(shù)發(fā)生率，并能緩解患者術(shù)后排便疼痛感。EMR切除息肉時(shí)可根據(jù)結(jié)腸血管解剖分布的特殊性放鈦夾于垂直腸腔縱軸方向的息肉橫切面兩邊，封閉創(chuàng)面后可有效預(yù)防術(shù)中出血，此原理與外科縫合作用機(jī)制相一致，通過夾緊創(chuàng)面與周邊正常組織，阻斷病變位置周邊血供[11]。由于鈦夾封閉創(chuàng)面后，貼緊創(chuàng)面兩邊正常組織，避免因排便用力過大而撕扯創(chuàng)口，術(shù)后排便時(shí)疼痛感得到減輕。術(shù)中切除息肉引起的出血量如果過大可能影響手術(shù)視野，無法一次性完整切除所有息肉，因此可能造成二次手術(shù)率的增加，而金屬鈦夾對(duì)出血的有效預(yù)防較好地避免了這一點(diǎn)[12-13]。吳濤等[14]應(yīng)用鈦夾于EMR來治療結(jié)腸息肉，取得良好預(yù)防出血效果，與本研究相符。

觀察組術(shù)后NE明顯高于術(shù)前，且低于對(duì)照組術(shù)后，兩組手術(shù)后COR、E、DA組內(nèi)比較均明顯高于術(shù)前，提示金屬鈦夾應(yīng)用于結(jié)腸息肉EMR術(shù)中不會(huì)增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而且還有能減輕部分應(yīng)激反應(yīng)。DA是一種典型的興奮傳遞因子，它是由酪氨酸（芳香族氨基酸）在代謝過程中經(jīng)二羥苯丙氨酸所產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，DA的升高能增加人體疼痛閾值從而使患者的主觀疼痛感減少，E和COR會(huì)在人體受到刺激和壓力時(shí)出現(xiàn)較高表達(dá)，NE是一種神經(jīng)遞質(zhì)會(huì)因?yàn)闄C(jī)體出血的刺激而提高表達(dá)，金屬鈦夾對(duì)創(chuàng)面周邊血管進(jìn)行結(jié)扎，有效減少了標(biāo)準(zhǔn)血供，從而在一定程度上緩解NE表達(dá)，且不會(huì)增加機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[15]。這與張獻(xiàn)文等[16]的研究相一致

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.00%，明顯低于對(duì)照組的48.00%。提示金屬鈦夾在EMR術(shù)中的使用可有效減少手術(shù)并發(fā)癥。出血和穿孔是EMR手術(shù)的常見并發(fā)癥，急性出血發(fā)生在手術(shù)3 d內(nèi)，遲發(fā)性出血發(fā)生在手術(shù)3 d后，EMR術(shù)中利用鈦夾鉗夾住息肉基底，阻斷息肉粗大血管血流，先凝后切，有效減少息肉基底血管因未充分凝固而引起出血[17-21]。金屬鈦夾對(duì)創(chuàng)面良好的夾閉作用，也成功減少了術(shù)后出血及穿孔概率。這與閆志輝等[22]關(guān)于應(yīng)用鈦夾干預(yù)結(jié)腸息肉切除術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的研究相一致。

綜上，在結(jié)、直腸息肉EMR術(shù)中應(yīng)用金屬鈦夾可有效減輕術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，且不會(huì)增加手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-06）