師政偉 武建超 周建偉

[摘要] 脊柱結核是結核病在骨關節(jié)系統(tǒng)的局部表現(xiàn)。單獨使用抗癆藥物經(jīng)常會導致神經(jīng)功能障礙和后凸畸形。手術是治療脊柱結核的終極手段。病灶徹底清除與脊柱穩(wěn)定性的重建是手術治療脊柱結核的根本策略。目前，尚無統(tǒng)一標準的手術指南，對于手術入路的選擇仍存在爭議。本文將對胸腰椎脊柱結核的外科治療情況進行綜述，以期提高對脊柱結核疾病的認識。

[關鍵詞] 胸腰椎結核;手術入路;病灶清除;穩(wěn)定性重建

[中圖分類號] R529.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0047-04

[Abstract] Spinal tuberculosis is a localized manifestation of tuberculosis in the osteoarticular system. Antituberculosis medication alone often results in neurological dysfunction and kyphosis. Surgery is the ultimate treatment for spinal tuberculosis. Thorough removal of lesions and reconstruction of spinal stability are fundamental strategies for surgical treatment of spinal tuberculosis. At present， there is no uniform standard surgical guideline， and the choice of surgical approach is still controversial. This article reviews the surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis， in order to improve the understanding of the disease.

[Key words] Thoracolumbar spinal tuberculosis; Surgical approach; Lesion removal; Stability reconstruction

脊柱結核是肺外結核的最常見形式，約占骨關節(jié)結核的50%。腰椎是脊柱結核中最常發(fā)生的部位，其次是胸椎，骶尾部受累最少[1]。盡管抗癆藥物在大多數(shù)情況下被證實是有效的，但患者往往會遺留神經(jīng)功能障礙或駝背畸形，通常需要結合手術來終極治療[2]。外科治療的主要目的是完整清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，預防或改善駝背畸形，重建脊柱穩(wěn)定性[3]。盡管在選擇手術方式方面存在爭議，但徹底病灶清除與脊柱穩(wěn)定性重構的重要意義被廣大術者所共識?，F(xiàn)將胸腰段脊柱結核外科治療情況進行綜述。

1 手術入路

1.1 單純前方入路

結核桿菌最易破壞椎體骨的前部，經(jīng)前方入路可以直接到達病灶部位，對死骨及膿腫清創(chuàng)、椎管減壓徹底，更容易進行植骨，重建椎體高度的效果也最佳[4]。但對于頸胸段脊柱結核，由于胸廓以及周圍大血管、神經(jīng)等解剖限制，很難進行充分暴露，手術風險很高[5]。對于胸腰段結核，文獻報道經(jīng)前方入路可以取得與前后聯(lián)合入路相似的臨床結果，但整體療效與經(jīng)濟費用方面優(yōu)于聯(lián)合入路[6]。也有學者報道，盡管單純前路手術矯正了后凸畸形，但在最終隨訪中Cobb角明顯丟失，這表明在矯正和維持方面的前方入路療效不如其他兩種手術方法[7]。對于病損位于椎體前方且不超過3個節(jié)段，合并大的椎前膿腫，輕度后凸畸形，需要恢復椎體高度的脊柱結核，使用單純前方入路可以取得很好的效果，但對于連續(xù)多節(jié)段椎體破壞脊柱結核患者，則很難在椎體上放置螺釘，易發(fā)生內(nèi)固定失敗，后凸矯正能力也有限。

推薦單純前方入路的手術指征：椎骨受損部分位于脊柱前方，少于3個病損椎體;腰骶部巨大椎旁及腰大肌膿腫;輕度后凸畸形（Cobb角<30°）;駝背畸形進行了椎板切除術，無法進行后方植骨融合;需要恢復椎間隙高度輕中度塌陷的椎體結核。

1.2 單純后方入路

隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，特別是椎弓根釘棒系統(tǒng)的問世以來，單純經(jīng)后方入路應用于脊柱結核的治療也越來越廣泛。單純后路術式以較小的切口，可以實現(xiàn)病灶清創(chuàng)、椎管減壓、植骨融合和牢靠的內(nèi)固定，避免了經(jīng)前方入路進行暴露和清創(chuàng)有關的并發(fā)癥，也無需在術中變換體位[7]。對于單節(jié)段伴神經(jīng)功能缺損的胸椎結核患者行單純后方術式，能有效糾正后凸畸形，矯正角長期維持穩(wěn)定性好;平均手術時間、術中失血量、住院天數(shù)和術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面療效，均差于后路聯(lián)合前路手術，且術后明顯減輕了患者的腰背痛[8-9]。除此之外，后路手術通過切除雙側(cè)關節(jié)突、椎板等后方結構，創(chuàng)造足夠的手術空間，可徹底清除死骨、塌陷的椎骨以及進行完全的椎管減壓[10]。有些學者疑慮經(jīng)后方入路會破壞后柱結構，可能影響骨融合和導致脊柱的不穩(wěn)定性。經(jīng)后方椎弓根螺釘?shù)娜S固定結合椎間植骨或椎板植骨重建可以提供強大生物力學固定，實現(xiàn)有效的骨融合與維持脊柱長期穩(wěn)定性。

推薦胸腰椎結核經(jīng)后路手術的適應證：病變少于2個功能節(jié)段;膿腫較小且局限在椎體周圍;輕中度后凸畸形（Cobb角<50°）;病變局限于后柱，清創(chuàng)后不需要大段骨恢復前中柱高度;患者一般情況較差，不能耐受復雜手術以及有前路手術史的患者。

1.3 前后聯(lián)合入路

前后聯(lián)合手術則充分利用單純前路與單純后路術式的優(yōu)勢，既可以將病灶清除得很徹底，又有效地恢復了椎體高度，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定，同時將結核病灶與內(nèi)固定器材分離開，減少了術后的復發(fā)。有文獻報道，對于多節(jié)段或后凸畸形嚴重的頸胸段脊柱結核使用前后聯(lián)合入路可以取得很好的效果，但由于廣泛分離椎旁肌肉會導致術后頸部疼痛[11]。胸腰椎結核常伴有椎旁膿腫，經(jīng)前方入路可以徹底清創(chuàng)，但后凸矯正能力不足，特別是連續(xù)多節(jié)段椎體受累時，往往需要結合后路器械內(nèi)固定來增強脊柱穩(wěn)定性并保持脊柱后凸的矯正[12]。腰骶椎解剖結構復雜，由于髂血管與髂骨的阻擋，經(jīng)前方入路手術操作空間有限，內(nèi)固定后容易引起假性動脈瘤，聯(lián)合后路術式則可以避免此并發(fā)癥[13]。然而，聯(lián)合入路不可避免造成更大手術創(chuàng)傷，在平均手術時間及手術并發(fā)癥方面多于其他兩種方法，但在內(nèi)固定失敗率、手術翻修率方面，前路聯(lián)合后路則低于前方入路與后方入路[14]。

推薦前后聯(lián)合入路手術適應證：嚴重椎體損傷或塌陷，多于3個椎體受累;多節(jié)段連續(xù)或跳躍性脊柱結核;伴有大量椎旁膿腫，腰大肌膿腫或遷移性膿腫;嚴重后凸畸形（Cobb角>60°），難以用單純前路或后路矯正;單純前路或者后路手術失敗需要翻修者。

2 徹底病灶清除

20世紀50年代，方先之等[15]率先在國內(nèi)開展在抗癆藥物輔助治療下對脊柱結核病灶行清創(chuàng)手術，后來把這種手術方法稱為“病灶清除術”，采取病灶清除術以后，脊柱結核的治愈率達到86.1%。國內(nèi)有文獻報道[16]，在20世紀末以前，脊柱結核的二次手術率達28%，其最主要的原因是病灶清除不徹底。傳統(tǒng)的結核病灶清除往往只能清除膿液、竇道、結核肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)、壞死骨及椎間盤組織[17]。目前，徹底清除病灶的重要性已被廣大術者所共識，但是在對于病灶清除范圍方面卻有不同見解。郝定均等[18]報道的用“邊緣性病灶切除”來治療重度脊柱結核，強調(diào)完整切除病灶，以免為日后留下隱患，因此主張沿病灶與正常組織之間徹底切除病變椎體，壞死椎間盤，結核病灶硬化壁與竇道。王自立等[19]、Wang等[20]提出的“病變椎體部分切除”治療脊柱結核，主張將結核病灶周圍病變組織及其周圍的非健康組織全部切除，包括硬化壁切緣4 mm以內(nèi)結核病灶，病變性骨橋及多發(fā)結核空洞。宋躍民[21]認為不能刻板追求徹底，徹底是相對的，可通過抗癆藥物治愈的微小病灶則不需要過多切除硬化骨?？傊瑥氐浊宄≡钍窍鄬Φ?，不能過分追求徹底，過多清除病灶會加重創(chuàng)傷與骨質(zhì)缺損，對脊柱結構穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響，也不利于術后的恢復。

3 植骨材料

脊柱結核在手術徹底清除病灶后會進一步加劇病椎骨缺損，通常需要植骨來恢復椎體高度與重建脊柱的穩(wěn)定性。隨著醫(yī)學材料技術的發(fā)展，骨移植物和鈦網(wǎng)已成為脊柱結核手術中最常用的兩種骨移植材料。自體骨是理想的植骨材料，特別是自體髂骨，臨床應用最廣泛，其缺點是取材有限，術后供區(qū)部位常伴有慢性疼痛、感染、骨移植物發(fā)生骨折與骨吸收等并發(fā)癥[22-23]。最新有文獻報道，從正常相鄰椎骨獲取橫突作為骨移植物治療單節(jié)段胸椎結核，結果表明，在手術時間、術中失血量和住院時間方面的療效，胸椎橫突移植優(yōu)于傳統(tǒng)的自體髂骨移植和鈦網(wǎng)植入[24]。在病灶骨缺損較大，自體骨不足的情況下，同種異體骨是一種較好的選擇，可以實現(xiàn)很好的骨愈合，避免了供區(qū)部位的并發(fā)癥，例如疼痛、血腫和傷口不愈合，但其骨融合和重塑的時間較長，存在一定程度的感染、再次骨折及滑脫風[25-26]。鈦網(wǎng)籠有很好的可塑性，提供即時的穩(wěn)定性，耐受壓縮力，有效恢復椎間隙的高度，可以根據(jù)術中情況進行塑形來滿足個性化治療的需求，對于治療兩節(jié)段胸腰段脊柱結核，鈦網(wǎng)籠可能比同種異體骨獲得更好的臨床療效[26]。究竟使用何種植骨材料，要根據(jù)病灶缺損范圍、植骨床條件、術者臨床經(jīng)驗，還應考慮患者的主觀愿望及經(jīng)濟情況，制訂最有利于患者的治療方案。

4 內(nèi)固定節(jié)段

脊柱結核常見的固定方式主要包括長節(jié)段固定、短節(jié)段固定與單節(jié)段固定。但對于固定節(jié)段的選擇，學者們尚未達成共識。通常后路長節(jié)段和短節(jié)段椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎結核在矯正后凸畸形和改善神經(jīng)功能方面均具有顯著作用。研究發(fā)現(xiàn)[27]，盡管會犧牲更多的脊柱功能單元，長節(jié)段固定具有更好的后凸矯正效果和更好的保持矯正度的能力，而短節(jié)段固定組的手術時間和術中失血量則明顯短于/少于長節(jié)段固定組。單節(jié)段固定是指僅在病椎骨椎體間內(nèi)進行固定，而不涉及正常相鄰椎體，由于其手術暴露區(qū)域要求較小，手術創(chuàng)傷小，有效地改善神經(jīng)功能，緩解疼痛癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性并最大程度保留正常運動單位，現(xiàn)在越來越受到術者們的青睞[28-29]。有文獻報道，在畸形矯正、術后平均Cobb角矯正及遠期糾正角丟失方面，病椎間單節(jié)段固定與短節(jié)段固定無顯著差異[30]。對于病變局限于一個椎體或兩個相鄰椎體，后柱結構相對完整，輕度駝背畸形者可使用單節(jié)段固定;伴有椎弓根及椎體破壞嚴重，重度后凸畸形（>60°），骨質(zhì)疏松嚴重，愈合性脊柱結核但需要截骨來矯正后凸畸形的患者則根據(jù)實際情況考慮短節(jié)段或者長節(jié)段固定。

5 小結

胸腰段脊柱結核是欠發(fā)達地區(qū)駝背畸形最常見的原因，嚴重影響患者生活質(zhì)量。盡管抗癆治療發(fā)揮著不可替代的作用，但往往需要結合手術來進行終極治療。目前，對于各種術式、內(nèi)固定節(jié)段的選擇爭議不休;每種術式都有相應的局限性，不能相互替代;在臨床實際工作中，需要根據(jù)患者的整體情況，把握好手術指征與禁忌，結合患者意愿與經(jīng)濟情況，施行個體化方案。

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（收稿日期：2019-12-31）