張曉蕾 單世涵 夏雪峰

[摘要] 目的 探究肝臟外科臨床中引入規(guī)范化疼痛評(píng)估對(duì)患者疼痛及睡眠質(zhì)量的影響。 方法 選取2016年2月～2018年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的肝癌行肝臟外科手術(shù)患者126例為研究對(duì)象，將2016年2月～2017年2月我院收治患者63例作為對(duì)照組，2017年3月～2018年3月我院收治的患者63例作為觀察組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康宣教及疼痛評(píng)估措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行規(guī)范化疼痛評(píng)估并給予物理止痛及藥物鎮(zhèn)痛。比較兩組疼痛程度、睡眠質(zhì)量及滿意度。 結(jié)果 觀察組術(shù)后3 h、12 h、1 d、2 d、3 d疼痛程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;觀察組術(shù)后3 d入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、功能障礙、睡眠質(zhì)量評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床可有效緩解患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量及滿意度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝臟外科;臨床;規(guī)范化疼痛評(píng)估;疼痛程度;睡眠質(zhì)量;滿意度

[中圖分類號(hào)] R473.73 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（b）-0168-04

[Abstract] Objective To explore the influence of standardized pain assessment on pain and sleep quality of patients in clinical liver surgery. Methods From February 2016 to March 2018， 126 patients with liver cancer undergoing liver surgery in Gulou Hospital affiliated to Nanjing University School of Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”） were selected as study subjects， from February 2016 to February 2017， 63 patients admitted to our hospital were taken as the control group， from March 2017 to March 2018， 63 patients admitted to our hospital were treated as the observation group. The control group adopted traditional health education and pain assessment measures， and the observation group received standardized pain assessment， physical analgesia and drug analgesia on the basis of the control group. The pain degree， sleep quality and satisfaction were compared between the two groups. Results The pain degree of the observation group was lower than that of the control group at 3 h， 12 h， 1 d， 2 d and 3 d after surgery， and the difference was statistically significant （all P < 0.05）. The sleep time， amouto sleep， hypnotic drugs， sleep disorders， sleep efficiency， dysfunction， sleep quality scores and total scores of the observation group were all lower than those of the control group 3 d after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of standardized pain assessment in clinical liver surgery can effectively relieve patients′ pain， improve their sleep quality and satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Liver surgery; Clinical; Standardized pain assessment; Pain degree; Sleep quality; Satisfaction

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高，臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)亦不斷更新，為進(jìn)一步加快患者康復(fù)進(jìn)程，使其盡早出院，醫(yī)護(hù)人員也越來越重視患者的疼痛管理[1]。疼痛在術(shù)后患者中極為普遍，這是一種正常的生理應(yīng)激反應(yīng)，但若疼痛程度過高，患者會(huì)難以忍受，不僅滋生其煩躁、焦慮等情緒，導(dǎo)致護(hù)理配合度不高，而且會(huì)影響預(yù)后質(zhì)量，對(duì)其康復(fù)極為不利[2]。由于疼痛是一種主觀感受，常規(guī)依據(jù)流程給予患者鎮(zhèn)痛的方法不僅針對(duì)性不強(qiáng)，而且有失偏頗，因此客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者疼痛程度，把握評(píng)估時(shí)機(jī)，是有效管理其術(shù)后疼痛的先決條件[3]。規(guī)范化疼痛評(píng)估是一種專門針對(duì)患者疼痛管理的措施，通過主觀量表評(píng)估，以確定患者疼痛程度，然后根據(jù)結(jié)果對(duì)應(yīng)實(shí)施相應(yīng)鎮(zhèn)痛，具有極高的實(shí)用性及科學(xué)性[4]。有研究表明[5]，規(guī)范化疼痛評(píng)估可有效輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛，患者及其家屬滿意度均較高。為進(jìn)一步探究規(guī)范化疼痛評(píng)估在術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，本研究選取肝癌行肝臟外科手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的肝癌行肝臟外科手術(shù)患者126例為研究對(duì)象，將2016年2月～2017年2月我院收治患者63例作為對(duì)照組，2017年3月～2018年3月我院收治的患者63例作為觀察組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康宣教及疼痛評(píng)估措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行規(guī)范化疼痛評(píng)估并給予物理止痛及藥物鎮(zhèn)痛。對(duì)照組男41例，女22例;年齡36～78歲，平均（58.64±5.49）歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)35例，C級(jí)9例;文化程度：小學(xué)水平14例、中學(xué)水平30例、大專及以上水平19例。觀察組男39例，女24例;年齡38～75歲，平均（59.23±5.63）歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)34例，C級(jí)8例;文化程度：小學(xué)水平13例、中學(xué)水平32例、大專及以上水平18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

肝臟外科手術(shù)患者;神志正常、意識(shí)清晰，具備一定認(rèn)知及行為能力;患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究所用藥物過敏;既往有精神疾病史;有鎮(zhèn)痛藥物濫用史;文盲;視覺、聽覺功能不全，溝通困難;研究資料不全。

1.4 方法

兩組術(shù)式均采用腹腔鏡肝癌切除術(shù)，兩組術(shù)前3 d預(yù)防性口服鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2 d行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），術(shù)后3 d遵醫(yī)囑靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥，往后改為口服藥，至出院為止。

1.4.1 對(duì)照組

采用常規(guī)臨床干預(yù)，分階段進(jìn)行強(qiáng)化教育。患者入院時(shí)，首先評(píng)估其對(duì)疼痛的認(rèn)知及需求，教育內(nèi)容主要包括疼痛危害、管理理念、藥物使用、疼痛評(píng)估配合等，并在10 h內(nèi)完成首次教育，至手術(shù)前期間不斷強(qiáng)化。并根據(jù)傳統(tǒng)疼痛護(hù)理經(jīng)驗(yàn)給予患者疼痛評(píng)估，即患者自覺疼痛難忍呼叫護(hù)士，或呼叫護(hù)士要求藥物處理時(shí)，對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并通知醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛藥物，所用藥物均記錄在記錄單中。

1.4.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入規(guī)范化疼痛評(píng)估。參與此項(xiàng)的醫(yī)護(hù)人員干預(yù)前均由科室組織進(jìn)行疼痛評(píng)估培訓(xùn)，熟練掌握相關(guān)流程及措施。具體如下：

1.4.2.1 疼痛評(píng)估量表 ?綜合WHO四級(jí)疼痛評(píng)分及數(shù)字分級(jí)法，將0～10刻度線段上每個(gè)分點(diǎn)附以文字描述，用于難以接受數(shù)字分級(jí)量表評(píng)估的患者。“0”表示輕度疼痛;“1”表示睡眠良好，基本正常;“2”表示不影響睡眠，醒后可重新入睡;“3”表示醒后無明顯疼痛，仍可入睡;“4”表示不影響睡前入眠;“5”表示不影響持續(xù)睡眠;“6”表示不影響睡眠質(zhì)量;“7”表示疼痛明顯，無法入睡;“8”表示持續(xù)性疼痛難忍，全身出汗;“9”表示劇烈疼痛，無法忍受;“10”表示痛不欲生。

1.4.2.2 疼痛評(píng)估方法 ?由患者進(jìn)行自我報(bào)告，為便于其自我評(píng)估，將量表以海報(bào)形式張貼于病床對(duì)面，同時(shí)制作便攜卡片，每位醫(yī)護(hù)人員隨身攜帶，方便患者近距離參考。對(duì)理解能力較差的患者，醫(yī)護(hù)人員將量表內(nèi)容重新敘述一遍，并加以指導(dǎo)性語言，協(xié)助患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.4.2.3 疼痛評(píng)估時(shí)間 ?首次疼痛評(píng)估在患者入院后4 h內(nèi)完成。手術(shù)完成當(dāng)日至術(shù)后1 d，1次/4 h，評(píng)估時(shí)間為7：00、11：00、15：00、19：00、23：00、3：00， 6次/d;術(shù)后第2天，1次/8 h，評(píng)估時(shí)間為7：00、15：00、23：00， 3次/d;手術(shù)第3天至出院，1次/12 h，評(píng)估時(shí)間為7：00、15：00，2次/d。

1.4.2.4 對(duì)應(yīng)處理辦法 ?①評(píng)分≤6分者，采用物理止痛法（呼吸訓(xùn)練、肌肉放松、冥想訓(xùn)練等）聯(lián)合弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛。②評(píng)分>6分者，采用物理止痛法聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛，口服鹽酸羥考酮緩釋片（北京華素制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170316），初始劑量為5 mg/12 h，維持用藥劑量范圍為10～40 mg/d。給藥后60 min再次評(píng)估疼痛情況，觀察患者是否緩解。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]，于兩組術(shù)后3 h、12 h、1 d、2 d、3 d評(píng)估患者疼痛情況?？剖医y(tǒng)一下發(fā)患者評(píng)估計(jì)，醫(yī)護(hù)人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)性語言，囑其根據(jù)自身疼痛程度選取一合適的刻度，將兩組患者數(shù)據(jù)記錄后，進(jìn)行歸類。根據(jù)數(shù)值大小共分為輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛3個(gè)級(jí)別，輕度疼痛為0～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10分。

1.5.2 睡眠質(zhì)量

采用茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]，于兩組術(shù)后3 d進(jìn)行評(píng)估。該量表包含入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、功能障礙及睡眠質(zhì)量7個(gè)維度，24項(xiàng)條目，均0～3分，累計(jì)維度各條目得分即為總分，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5.3 滿意度

采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷，于兩組出院前進(jìn)行評(píng)估。該問卷共30項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～3分，總分30～90分?！?0分表示非常滿意，70～<80分表示一般滿意，<70分表示不滿意。經(jīng)檢測(cè)，問卷Cronbach′s α = 0.859，信效度良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

觀察組術(shù)后3 h、12 h、1 d、2 d、3 d疼痛程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后3 d入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、功能障礙、睡眠質(zhì)量評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床護(hù)理可有效緩解患者疼痛

在本研究中，觀察組術(shù)后3 h、12 h、1 d、2 d、3 d疼痛程度均低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床干預(yù)可有效減輕患者疼痛程度。認(rèn)為原因可能是這種疼痛評(píng)估方法通過反復(fù)評(píng)估，并根據(jù)每次結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，因此可有效緩解其疼痛程度[8-9]。常規(guī)干預(yù)中，醫(yī)護(hù)人員一般僅根據(jù)患者主訴或巡查期間才進(jìn)行具體的疼痛評(píng)估，平日均遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，這種模式存在一定漏洞，其一，若患者不善于表達(dá)或性格較為內(nèi)向，可能對(duì)一定程度的疼痛存在隱忍現(xiàn)象[10-11];其二，不同患者疼痛程度各不相同，依據(jù)流程進(jìn)行鎮(zhèn)痛不具備針對(duì)性，效果較差，因此，對(duì)照組較觀察組疼痛緩解進(jìn)程較慢[12]。相比之下，觀察組術(shù)后1 d集中評(píng)估，往后再逐漸降低頻率，可保證根據(jù)患者的疼痛變化進(jìn)行個(gè)性化鎮(zhèn)痛，不僅適用性高，而且針對(duì)性強(qiáng)，因而患者疼痛情況普遍控制較好[13]。

3.2 規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床護(hù)理可有效提高患者睡眠質(zhì)量

在本研究中，觀察組術(shù)后3 d入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、功能障礙及睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組（均P < 0.05）。提示規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床護(hù)理可有效改善患者睡眠質(zhì)量。認(rèn)為原因可能是觀察組疼痛緩解情況較好，因此其睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組。對(duì)于術(shù)后患者而言，疼痛是擾亂其睡眠質(zhì)量的重要因素[14-15]。疼痛不僅會(huì)帶來生理的上痛楚，而且多數(shù)患者會(huì)因此產(chǎn)生各種不良情緒，大腦持續(xù)性處于興奮狀態(tài)，這也是其難以入睡的原因之一[16-17]。此外，疼痛會(huì)增加患者夜間蘇醒次數(shù)，無法進(jìn)入深度睡眠，機(jī)體得不到良好的休養(yǎng)，預(yù)后質(zhì)量也會(huì)進(jìn)一步下降[18]。因此，控制疼痛，提高患者睡眠質(zhì)量是臨床不可忽視的重要工作。

3.3 規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床干預(yù)可有效提高患者滿意度

在本研究中，觀察組滿意度高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床干預(yù)可有效提高患者滿意度。認(rèn)為原因可能是觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組，因此其滿意度高于對(duì)照組[19]。一般認(rèn)為，患者的滿意度與其身體康復(fù)情況息息相關(guān)，觀察組疼痛程度及睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，這便保證了其生理狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，所以，患者滿意度水平普遍較高[20-22]。

綜上所述，規(guī)范化疼痛評(píng)估應(yīng)用于肝臟外科臨床干預(yù)可有效緩解患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量及滿意度，值得臨床推廣。但本研究不足之處在于，是以歷史干預(yù)方法將患者進(jìn)行分組對(duì)照，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，今后應(yīng)設(shè)立隨機(jī)對(duì)照以進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-12-23）