王春蕾 張丹 王桂東

[摘要] 目的 探討曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療慢性缺血性心力衰竭的效果。方法 選取2016年10月～2019年10月于遼寧省丹東市第一醫(yī)院住院治療的80例慢性缺血性心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（曲美他嗪治療，40例）和觀察組（曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療，40例）。兩組均治療7 d，比較兩組療效和不良反應發(fā)生情況。比較兩組治療前后左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、每搏量（SV）、心排血量（CO）、左心室射血分數(shù)（LVEF）以及血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。 結果 觀察組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。治療后，兩組的LVEDD、LVESD均較治療前縮短，SV、CO較治療前增多，LVEF較治療前升高（P < 0.05），且觀察組LVEDD、LVESD均較對照組縮短，SV、CO較對照組增多，LVEF較對照組升高（P < 0.05）。治療后，兩組血清SOD水平較治療前升高，MDA水平較治療前降低（P < 0.05），且觀察組血清SOD水平較對照組升高，而MDA水平較對照組降低（P < 0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療慢性缺血性心力衰竭效果顯著，能明顯改善患者的心功能、機體氧化應激狀態(tài)，同時具有較好的安全性。

[關鍵詞] 曲美他嗪;注射用重組人腦利鈉肽;慢性缺血性心力衰竭;心功能;氧化應激

[中圖分類號] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Trimetazidine combined with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide for Injection in the treatment of chronic ischemic heart failure. Methods Eighty patients with chronic ischemic heart failure hospitalized in the First Hospital of Dandong City from October 2016 to October 2019 were selected as research objects， and they were divided into control group （Trimetazidine treatment， 40 cases） and observation group （Trimetazidine combined with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide for Injection treatment， 40 cases） according to the method of random number table. Both groups were treated for 7 days， and the efficacy and adverse reactions of two groups were compared. Left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， stroke volume （SV）， cardiac output （CO）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， serum superoxide dismutase （SOD）， malondialdehyde （MDA） levels before and after treatment were compared between two groups. Results Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， LVEDD and LVESD of two groups were shorter than those before treatment， SV and CO were more than those before treatment， LVEF was higher than that before treatment （P < 0.05）， and LVEDD and LVESD of observation group were shorter than those of control group， SV and CO were more than those of control group， LVEF was higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， serum SOD level of two groups was higher than that before treatment， MDA level was lower than that before treatment （P < 0.05）， and serum SOD level of observation group was higher than that of control group， while MDA level was lower than that of control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion Trimetazidine combined with Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide for Injection has a significant effect on chronic ischemic heart failure， which can significantly improve the cardiac function and oxidative stress state of patients， and have a good safety.

[Key words] Trimetazidine; Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide for Injection; Chronic ischemic heart failure; Cardiac function; Oxidative stress

心力衰竭是多種心臟疾病嚴重表現(xiàn)或終末階段，其主要表現(xiàn)為心臟結構或功能異常、泵血量減少，引起呼吸困難、疲乏、心尖搏動移位、頸靜脈壓增高、踝部腫脹等癥狀[1]。心力衰竭的致死率和再住院率居高不下，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，各種心臟疾病患者的生存期延長，心力衰竭的發(fā)病率也呈升高趨勢[2-3]。治療缺血性心力衰竭的米力農、曲美他嗪等常規(guī)正性肌力藥物單獨使用的效果有限，難以控制患者癥狀[4-5]。重組人腦利鈉肽是一種具有血管擴張?zhí)匦缘乃幬?，具有排鈉、排水、降壓、選擇性擴張冠脈血管的作用，被廣泛應用于各種急性心力衰竭的治療中[6]。但目前關于注射用重組人腦利鈉肽對慢性缺血性心力衰竭治療效果的研究相對較少。本研究探討曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療慢性缺血性心力衰竭的效果及對患者心功能、氧化應激狀態(tài)的影響，為臨床治療提供依據?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年10月于遼寧省丹東市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的慢性缺血性心力衰竭患者80例。納入標準：①慢性缺血性心力衰竭的診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中的相關標準;②紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[8]為Ⅲ～Ⅳ級;③超聲心動圖診斷證實患者左心室射血分數(shù)（LVEF）低于40%;④年齡≥45歲;⑤近3個月無抗心力衰竭治療史;⑥對本研究知情同意。排除標準：①合并血液或免疫系統(tǒng)性疾病;②合并嚴重肝、腎功能障礙;③合并惡性腫瘤;④對本研究所用藥物過敏;⑤依從性差，不能配合治療。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組男22例，女18例;年齡45～76歲，平均（57.24±6.32）歲;平均體重指數(shù)（BMI）（23.48±3.03）kg/m2;平均病程（7.13±2.46）個月;基礎疾?。焊哐獕翰?9例，冠心病16例，心肌梗死5例;NYHA分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級27例。觀察組男20例，女20例;年齡45～74歲，平均（56.63±6.78）歲;平均BMI（23.02±2.81）kg/m2;平均病程（7.54±2.72）個月;基礎疾?。焊哐獕翰?9例，冠心病18例，心肌梗死3例;NYHA分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級26例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予醛固酮拮抗劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療的基礎上給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅（天津）制藥有限公司，生產批號：20160422，規(guī)格：20 mg] 20 mg口服，3次/d。觀察組在對照組的基礎上給予注射用重組人腦利鈉肽（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司，生產批號：20160219，規(guī)格：0.5 mg/（500 U·瓶），首次1.5 μg/kg靜脈注射，之后以7.5 ng/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

①心功能指標：于治療前后檢測患者左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD），計算每搏量（SV）和心排血量（CO），采用Simpson法計算LVEF，儀器為VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）。②氧化應激指標：于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 mL，以3000 r/min離心8 min，離心半徑8 cm，分離血清，分別采用黃嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸比色法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。儀器為722型可見光光度計（上海光學儀器一廠）。③不良反應：觀察兩組治療期間因藥物產生的不良反應。

1.4 療效判定標準

治療7 d后評價對患者的療效。療效分為3個等級，顯效：患者心力衰竭癥狀消失，心功能改善不低于2級;有效：患者心力衰竭癥狀有所改善，心功能改善1～2級;無效：患者心力衰竭癥狀無明顯改善甚至加重，心功能無提高甚至下降[9]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較

治療前兩組心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組LVEDD、LVESD均較治療前縮短，SV、CO較治療前增多，LVEF較治療前升高（P < 0.05），且觀察組LVEDD、LVESD均較對照組縮短，SV、CO較對照組增多，LVEF較對照組升高（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后氧化應激指標比較

兩組治療前氧化應激指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組血清SOD水平較治療前升高，MDA水平較治療前降低（P < 0.05），且觀察組血清SOD水平較對照組升高，而MDA水平較對照組降低（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應情況比較

治療期間，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。對照組不良反應發(fā)生率為7.50%（3/40），其中惡心嘔吐2例，頭痛1例;觀察組不良反應發(fā)生率為10.00%（4/40），其中皮疹1例，惡心嘔吐1例，低血壓2例。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.157，P = 0.692）。

3 討論

慢性缺血性心力衰竭是臨床中常見的一種心力衰竭類型，其發(fā)生、發(fā)展與心肌能量代謝紊亂關系密切，而正性肌力藥物對于改善心肌能量代謝有一定的作用[10]。曲美他嗪是最早應用于冠心病的正性肌力藥物之一，近年來也逐漸被應用于慢性心力衰竭的治療中。在陳辰等[11]和馮亞敏等[12]的研究中，對照組老年慢性心力衰竭患者采用曲美他嗪治療的總有效率分別為72.4%和82.0%。本研究中，對照組總有效率為72.50%，與上述研究相符;而觀察組治療總有效率為92.50%，明顯高于對照組（P < 0.05）。提示曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽能明顯改善慢性缺血性心力衰竭的療效。推測原因，曲美他嗪為正性肌力藥物，通過改善患者心肌能量代謝從而改善患者癥狀;重組人腦利鈉肽是一種外源性腦利鈉肽，無正性肌力作用，通過外源性地補充慢性缺血性心力衰竭發(fā)病時腦利鈉肽的相對不足，從而改善患者癥狀，兩者聯(lián)合使用可從不同機制、多途徑改善患者病情，因此效果更佳。

本研究中，治療后，兩組患者心功能指標均明顯改善（P < 0.05），且與對照組比較，觀察組LVEDD、LVESD明顯縮短，而SV、CO明顯增多，LVEF明顯升高（P < 0.05），提示曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽對慢性缺血性心力衰竭患者心功能的改善更為顯著。曲美他嗪可通過阻止脂肪酸的氧化磷酸化，提高細胞內葡萄糖的轉化率和利用率，抑制脂肪酸氧化，從而改善心肌細胞的代謝[13-15];并通過改變鈣離子的通透性和消除缺氧狀態(tài)下因鈣離子導致的線粒體腫脹，提高心肌線粒體的內活性，從而保護心肌細胞[16]。重組人腦利鈉肽改善患者心功能的作用機制[17-19]：①與機體中相應受體結合后，提高細胞內環(huán)單磷酸鳥苷濃度，從而擴張動靜脈血管，減輕心臟負荷;②通過收縮腎出球小動脈、擴張入球小動脈，在利尿的同時，抑制對鈉離子的重吸收，進一步減輕心肌負擔;③可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，阻斷交感神經系統(tǒng)對心肌和血管收縮的興奮性，調節(jié)血管張力，增加冠狀動脈血流，進而提升患者心功能。曲美他嗪與注射用重組人腦利鈉肽協(xié)同作用，能更好地提高患者的心功能。

機體的氧化應激是導致慢性缺血性心力衰竭患者病情惡化的重要因素之一。慢性缺血性心力衰竭患者在缺氧缺血的狀態(tài)下，大量氧自由基被釋放入血，在損傷心肌細胞的同時，加劇循環(huán)功能和心功能的減退[20]。SOD是人體中重要的抗氧化酶，其水平可以反映機體對氧自由基的清除能力;MDA是膜脂過氧化的重要產物，通過對其檢測可以了解膜系統(tǒng)的受損程度。本研究中，兩組患者治療后的血清SOD水平明顯升高，而MDA水平明顯降低（P < 0.05），且與對照組比較，觀察組血清SOD水平明顯較高，而MDA水平明顯較低（P < 0.05），提示曲美他嗪聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽可更為明顯地改善慢性缺血性心力衰竭患者的氧化應激狀態(tài)。鄒清梅等[21]對冠心病心力衰竭患者的研究認為，曲美他嗪能明顯降低患者的氧化應激水平，促進心功能的恢復。穆懷彬等[22]對急性心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，加用注射用重組人腦利鈉肽的觀察組患者治療后，機體氧化應激損傷減輕更為明顯。不良反應方面，本研究中兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。曲美他嗪的安全性在過往的臨床研究中已得到證明，而重組人腦利鈉肽屬于內源性激素物質，與人體內產生的腦利鈉肽完全相同，因此安全性良好[23-25]。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療慢性缺血性心力衰竭效果確切，能明顯提升患者的心功能，改善機體氧化應激狀態(tài)，同時安全性良好，值得推廣。

[參考文獻]

[1] ?錢海燕，黃覬，胡志成，等.伊伐布雷定治療老年心力衰竭患者的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（2）：121-125.

[2] ?宋韻，閆偉，任騫.心臟康復運動對慢性心力衰竭患者預后的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（2）：241-242.

[3] ?李兵強，王耀輝，宗雪梅，等.左西孟旦在行經皮冠狀動脈介入治療缺血性心力衰竭中的應用[J].中國綜合臨床，2017，33（9）：807-811.

[4] ?姚亞軍，陳維明，施益忠，等.米力農聯(lián)合西地蘭治療慢性心力衰竭的療效評估[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（10）：1900-1903.

[5] ?李若淳，鐘璟，林明春，等.阿托伐他汀鈣聯(lián)合曲美他嗪對心力衰竭患者CRP、IL-6、RDW及BNP水平的影響[J].貴州醫(yī)科大學學報，2017，42（10）：1172-1175.

[6] ?楊曼，石磊.新活素的臨床應用進展[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（2）：23-25.

[7] ?中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-119.

[8] ?賈雄燕.血清學指標在心衰患者NYHA心功能分級中的診斷意義[J].延安大學學報：醫(yī)學科學版，2015，13（3）：16-18.

[9] ?鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：48.

[10] ?于彤彤，劉雙雙，王菁菁，等.慢性心力衰竭患者在臨床特點及危險因素方面的性別差異[J].山東醫(yī)藥，2015， 55（12）：49-51.

[11] ?陳辰，胡松.鹽酸曲美他嗪聯(lián)合米力農治療老年心衰患者的臨床療效研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2019，42（7）：883-886.

[12] ?馮亞敏，韓艷.美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性心力衰竭對蛋白尿的影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（12）：1385-1388.

[13] ?喬銳，喬峰，李春輝.曲美他嗪治療擴張型心肌病心力衰竭研究現(xiàn)況及進展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（7）：837-839.

[14] ?李健，周鑫玲.養(yǎng)心氏片聯(lián)合比索洛爾治療冠心病心力衰竭的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（12）：3278-3281.

[15] ?張義全，雷芳，陳亮，等.心脈隆注射液聯(lián)合芪藶強心膠囊對老年慢性心力衰竭患者血清BNP、NF-κB及胱抑素C水平的影響[J].西部中醫(yī)藥，2018，31（2）：1-5.

[16] ?熊挺淋，張麗莎，劉濤，等.曲美他嗪對缺血性心肌病伴心力衰竭患者心功能的影響[J].中國老年學雜志，2019， 39（18）：4382-4384.

[17] ?王建，肖國勝，王斌，等.心外膜左心室重建術對前間壁瘢痕形成的缺血性心力衰竭患者的短期安全性及療效評價[J].中國介入心臟病學雜志，2018，26（1）：31-35.

[18] ?楊曼，石磊.新活素的臨床應用進展[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（2）：23-25.

[19] ?薛茫，胡桃紅.新活素對急性心肌梗死后頑固性心力衰竭患者心功能的影響及臨床療效的觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（10）：154-156，161.

[20] ?史景柏.培哚普利聯(lián)合坎地沙坦對慢性心衰患者氧化應激損傷及心功能的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2018， 24（1）：97-99.

[21] ?鄒清梅，劉瑤，高金全，等.鹽酸曲美他嗪對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭患者療效和對氧化應激及血液流變學的影響[J].中國醫(yī)藥，2015，10（8）：1112-1115.

[22] ?穆懷彬，高峻，林琳，等.尼可地爾聯(lián)合國產重組人腦利鈉肽對AMI急診PCI術后慢血流患者紅細胞滲透脆性及氧化應激損傷的影響[J].臨床心血管病雜志，2019， 35（1）：83-87.

[23] ?王皓霖，胡黎文，張金龍，等.真武湯合桂枝茯苓丸治療腎陽虛型慢性心力衰竭42例[J].西部中醫(yī)藥，2019，32（2）：95-98.

[24] ?陳振嶺，鄭玉水，李為，等.厄貝沙坦聯(lián)合心寶丸治療老年慢性心力衰竭合并竇性心動過緩的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（2）：54-57.

[25] ?趙麗智，王飛，王曙光，等.凍干重組人腦利鈉肽治療頑固性心力衰竭合并肺動脈高壓患者的短期療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（4）：757-761.

（收稿日期：2019-12-26）