王耀武

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132013）

將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。 以上是教科書上關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的定義，臨床患者不夠了解，有的患者因為其大多數(shù)穿刺點在腰部稱之為“腰麻”，或者區(qū)別于全身麻醉稱之為“半麻”。 椎管內(nèi)麻醉主要適用于腹部及盆腔手術(shù)，肛門及會陰部手術(shù)，下肢手術(shù)。 但是對于兒童或者有精神疾病不能配合的患者，嚴(yán)重貧血及凝血功能異常的患者，穿刺部位有感染的患者，脊柱外傷的病人和嚴(yán)重腰背部疾病患者則不適用。 對于一些合并心肺功能下降以及全麻藥物代謝延遲和存在凝血功能障礙的患者也有諸多的限制。

羅哌卡因是近年來在臨床手術(shù)上使用廣泛的新型麻醉藥物，羅哌卡因?qū)儆邗０奉慃}酸化合物，因為其結(jié)構(gòu)為左旋式異構(gòu)體，對人體的副作用較低，且據(jù)文獻(xiàn)報道，羅哌卡因的藥物半衰期相對其他新型麻醉劑來說較長，適合在手術(shù)時間較長的臨床治療中使用。 羅哌卡因在臨床手術(shù)中有麻醉和疼痛治療的效果，其作用機理為影響神經(jīng)細(xì)胞膜上的離子，阻斷神經(jīng)細(xì)胞的電位變化，使神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，患者在麻醉劑起效后有明顯的運動受阻的感覺。 據(jù)報道，羅哌卡因在臨床治療中的麻醉效果，取決于羅哌卡因的濃度及劑量和用藥部位，羅哌卡因的藥代動力學(xué)表示，羅哌卡因硬膜外使用，在人體內(nèi)的半衰期較長，因此該論文針對2018 年10 月—2019 年10 月進(jìn)行臨床手術(shù)治療的患者，研究在臨床手術(shù)使用硬膜外注入麻醉劑的方法中，采用不同濃度劑量的羅哌卡因，在手術(shù)治療中的麻醉效果，并尋找羅哌卡因麻醉效果最佳的濃度劑量。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該論文選取100 例在該院進(jìn)行臨床手術(shù)治療的患者，將患者隨機分為兩組，兩組患者的臨床信息觀察組男性患者人數(shù)28 例，女性患者人數(shù)22 例，年齡20～75 歲，平均年齡42.3 歲。 對照組男性患者人數(shù)29例，女性患者人數(shù)21 例，年齡20～70 歲，平均年齡41.1歲，兩組患者的臨床信息比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 實驗方法

患者在進(jìn)入手術(shù)室后接受手術(shù)治療前，均采用常規(guī)的麻醉手段。 在手術(shù)開始前半小時，患者均采用硬膜外注入羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20113445）的麻醉方法。 椎管內(nèi)麻醉穿刺成功的重要因素，在一定程度上還取決于患者是否配合。 麻醉護(hù)士常采取的體位為側(cè)臥位，患者背部與手術(shù)臺邊沿相齊、于床面垂直，屈曲兩條大腿盡量貼近腹部，低頭使下巴盡量靠近胸口，如同蝦米一樣蜷成一團(tuán)，使得整個脊柱暴露出來，充分暴露脊椎間隙有利于麻醉醫(yī)生的操作。 姿勢擺好以后要保持，不能隨便改變。 對于部分患者這個姿勢稍有不適，但整個過程只有幾分鐘，稍加堅持大多都能做到。 擺好姿勢后，麻醉醫(yī)生會在患者的背部確認(rèn)穿刺間隙，然后開始操作消毒，患者會感到背后一涼，消毒后鋪巾，醫(yī)生會再次確認(rèn)穿刺間隙，然后在穿刺點用注射器打一個小局麻，稍有疼痛，有患者在針尖一接觸皮膚時，就因為怕痛扭動身體躲閃，不用害怕，局麻完善后，才開始用穿刺針穿刺，這時會有點酸脹的感覺，值得強調(diào)的是，這時患者千萬不能隨意動作，有不適的話及時和麻醉醫(yī)生溝通。

在穿刺過程中，針頭可能碰觸到脊神經(jīng)根，這時候患者會有一側(cè)腿不自主抖動一下或者像過電的感覺，不必緊張，告訴麻醉醫(yī)師是哪一條腿發(fā)生了這種情況，有助于麻醉醫(yī)生調(diào)整進(jìn)針方向。 穿刺到位以后，麻醉醫(yī)生會向椎管內(nèi)注射麻醉藥物。在外科手術(shù)中，患者通常需要注入較高濃度的麻醉劑，其中觀察組患者注入5 mL 0.2%羅哌卡因，且在注射期間，要注意防止羅哌卡因直接注射進(jìn)入血管內(nèi)，注意在注入麻醉劑過程中要反復(fù)回吸，緩慢注入，在麻醉過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意與患者進(jìn)行一定的交談，注意觀察患者的各項指標(biāo)變化，以防止注入麻醉劑過多，對患者身體產(chǎn)生毒性，引起過量麻醉，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者心率過快或脊髓麻醉。 對照組患者注入2 mL 0.25%羅哌卡因，其他措施同觀察組[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

首先，對比兩組病患的不良反應(yīng)發(fā)生率，常見不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制；其次，對比兩組的疼痛感。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病患的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組病患的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率詳細(xì)對比內(nèi)容見表1。通過表1 可以看出，對照組出現(xiàn)了1 例皮膚瘙癢，2 例惡心嘔吐、2 例呼吸抑制， 總發(fā)生率10.0%；觀察組出現(xiàn)2 例皮膚瘙癢、1 例惡心嘔吐、1 例呼吸抑制，總發(fā)生率為8.0%，對比差別不大。兩組患者的指標(biāo)數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比對[n(%)]

2.2 兩組患者的疼痛感測評

疼痛感測評使用疼痛評分量表進(jìn)行測量。 兩組患者在手術(shù)完成后不同時間段內(nèi)的疼痛感測評如表2所示。 由表2 可知，對照組在手術(shù)后不同時間段的疼痛感評分均高于觀察組，兩組患者的疼痛感數(shù)據(jù)均，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的疼痛感測評對比[（±s），分]

表2 兩組患者的疼痛感測評對比[（±s），分]

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3 結(jié)論

在臨床治療中，手術(shù)會對患者的身體產(chǎn)生組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的疼痛物質(zhì)不斷增加和釋放，所以患者在手術(shù)后會有疼痛感，患者感覺到的疼痛是對身體組織損傷的一種應(yīng)激反應(yīng)。 因此在臨床治療中，麻醉成了一道必不可少的程序。 麻醉藥物的使用與手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)有著密切關(guān)系[2-3]。 麻醉劑的作用機理是抑制人體神經(jīng)系統(tǒng)的機體功能，使神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯，患者在注入麻醉劑后最明顯的感覺是身體部位失去感覺，疼痛感消失。 該文所使用的羅哌卡因則是通過影響細(xì)胞膜上鈉離子的變動，阻止神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生電位變化，從而阻斷疼痛感的神經(jīng)傳導(dǎo)。

因為部分麻醉藥物和麻醉劑具有成癮性，所以國家對于麻醉藥物的使用管控嚴(yán)格。 使用規(guī)定的麻醉藥品時，應(yīng)定時向有關(guān)部門上報和記錄，經(jīng)過藥品監(jiān)督部門的批準(zhǔn)，可以在規(guī)定的生產(chǎn)企業(yè)等地方購買。 該論文在患者進(jìn)行臨床手術(shù)前，患者及其家屬均簽署了知情書。

在臨床手術(shù)治療中，卡因類藥物是最常見的麻醉藥物之一。 臨床麻醉可以分為全身和局部麻醉，羅哌卡因在大型手術(shù)和時間長的手術(shù)治療中有較好的局部麻醉應(yīng)用效果。 羅哌卡因的副作用低，在人體內(nèi)代謝時間長，在手術(shù)中一般采用硬膜外注射。 據(jù)報道，羅哌卡因可以在手術(shù)中大劑量使用，且和其他麻醉劑對比安全性高，在臨床手術(shù)中與其他麻醉藥物聯(lián)用，麻醉效果更好，且可以使其他麻醉藥物的使用劑量變少，對人體的副作用降低。 羅哌卡因的藥代動力學(xué)表明，隨著羅哌卡因使用劑量和濃度的增加，在臨床手術(shù)中的麻醉效果更好，但是過量的麻醉劑量會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至不可逆的反應(yīng)，患者的自主呼吸會受到影響，其他機體功能會受到抑制，嚴(yán)重可導(dǎo)致脊髓麻醉。 因此該論文在進(jìn)行實驗時，需要注重麻醉劑的注入方法，觀察患者在手術(shù)中的身體指標(biāo)變化，如有意外產(chǎn)生，及時告知主管醫(yī)師，采取搶救措施[4]。

鹽酸羅哌卡因注射液也稱耐樂品，耐樂品的理化特性和其他卡因類麻醉藥物比較如表3 所示。 由表3可知羅哌卡因在麻醉藥物中麻醉效果較好。 最早開始廣為使用的麻醉藥物是普魯卡因，經(jīng)過大量的實驗和臨床應(yīng)用后，利多卡因被發(fā)現(xiàn)安全性高于普魯卡因，根據(jù)利多卡因的特性，其經(jīng)常被制作成膏狀藥物，涂抹于患處，可以幫助患者緩解皮膚上細(xì)胞組織的疼痛感。 利多卡因和布比卡因均屬于臨床手術(shù)上使用較為廣泛的麻醉藥物。 其中布比卡因?qū)儆陂L效麻醉藥物，對疼痛治療的時間是利多卡因的幾倍之多，在臨床手術(shù)中的麻醉效果強，且注入患者身體后起效的時間短， 但是有很致命的缺點就是對心臟的影響很大，有毒副作用。 而該文提出的羅哌卡因則很好的彌補了布比卡因的缺點。 據(jù)報道，羅哌卡因在臨床手術(shù)使用中對人體產(chǎn)生的毒性比布比卡因低。 特別是在急性疼痛治療中，羅哌卡因注射液為優(yōu)先選擇。 羅哌卡因預(yù)先浸潤可以減低患者手術(shù)后的疼痛感，且可以幫助患者減少對其他鴉片類藥物的依賴。 羅哌卡因相對于布比卡因來說，有三個特點，第一個是特點是可以將患者的感覺阻滯和運動阻滯分開，在手術(shù)中較為安全關(guān)注患者，第二個特點是對心臟和其他器官、細(xì)胞組織和機體功能的毒性較低，這也是因為它是純左旋式異構(gòu)體的原因， 安全性比普通的鹽酸酰胺類藥物要高，第三個特點是會引起外周血管收縮，這些特點使得羅哌卡因麻醉藥物在臨床上有著很大的發(fā)展前景。

表3 卡因類藥物對比

據(jù)報道，羅哌卡因可用于口腔手術(shù)時麻醉，孕婦分娩采用剖宮術(shù)時進(jìn)行麻醉，用于肌間溝壁叢麻醉，用于患者的四肢手術(shù)麻醉等。 芬太尼也是一種麻醉藥物，能夠有選擇性地作用于神經(jīng)細(xì)胞的受體上，在臨床手術(shù)中使用，疼痛治療效果也很好，它屬于阿片類，特點相比羅哌卡因來說，起效時間極短且作用時間短，不過芬太尼類藥物如果注入患者體內(nèi)濃度過度，會對患者身體產(chǎn)生非常大的影響，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者昏迷，而且具有成癮性，所以一般作為麻醉輔助劑。 羅哌卡因大多數(shù)時候與其他麻醉藥物相聯(lián)用，可以產(chǎn)生更好的麻醉效果，該論文選取的是羅哌卡因和芬太尼及其他多種麻醉藥物聯(lián)用， 在臨床治療數(shù)據(jù)顯示，有更好的治療效果[5]。 羅哌卡因區(qū)域麻醉與全麻的聯(lián)合使用是實踐術(shù)后快速康復(fù)的重要措施[6]。

綜上所述，不同濃度劑量的羅哌卡因安全性大致趨同，根據(jù)兩組患者的疼痛感測評，可知0.2%劑量的羅哌卡因在臨床手術(shù)治療中，有特別好的麻醉效果和疼痛治療效果利于術(shù)后患者康復(fù)。 由此認(rèn)定，椎管內(nèi)使用羅哌卡因利于患者的康復(fù)，值得臨床期間的合理應(yīng)用與推廣。