安建春

（白城市醫(yī)院，吉林白城 137000）

掌骨骨折為臨床常見(jiàn)的上肢骨折，多由打擊或擠壓等直接暴力造成， 不論閉合性還是開(kāi)放性骨折，往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。 采用傳統(tǒng)保守和簡(jiǎn)單內(nèi)固定術(shù)治療后，關(guān)節(jié)活動(dòng)不能早期完成，不僅易導(dǎo)致畸形、不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等情況的發(fā)生，還會(huì)影響手部正常功能的恢復(fù)，康復(fù)效果往往較差。 接骨板與克氏針內(nèi)固定術(shù)為目前臨床常用的手術(shù)治療方法，該研究按照內(nèi)固定術(shù)不同隨機(jī)選擇該院2016 年9 月—2019 年8 月期間收治的90 例掌骨骨折患者為研究對(duì)象，將采用克氏針和接骨板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療的患者分別作為對(duì)照組和研究組，比較兩種內(nèi)固定術(shù)療效的差異性，為臨床醫(yī)生合理治療掌骨骨折提供客觀依據(jù)。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照內(nèi)固定術(shù)不同隨機(jī)選擇該院收治的90 例掌骨骨折患者為研究對(duì)象，將采用克氏針和接骨板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療的患者分別作為對(duì)照組和研究組，患者均符合手術(shù)指征。

對(duì)照組患者中，男性27 例，女性18 例；年齡范圍在21～63 歲，中位年齡40 歲；從骨折性質(zhì)看，閉合性骨折34 例，開(kāi)放性骨折11 例；從骨折部位看，掌骨干骨折19 例，掌骨頸骨折11 例，掌骨頭骨折8 例，掌骨基底骨折7 例；從骨折形態(tài)看，橫形骨折17 例，斜形骨折14 例，粉碎性骨折8 例，螺旋形骨折6 例。 研究組患者中，男性25 例，女性20 例；年齡范圍在24～65歲之間，中位年齡42 歲；從骨折性質(zhì)看，閉合性骨折26 例，開(kāi)放性骨折19 例；從骨折部位看，掌骨基底骨折18 例，掌骨頸骨折10 例，掌骨頭骨折9 例，掌骨干骨折8 例；從骨折形態(tài)看，橫形骨折14 例，斜形骨折15 例，粉碎性骨折10 例，螺旋形骨折6 例。 兩組患者的性別組成、中位年齡以及骨折性質(zhì)、部位和形態(tài)構(gòu)成比等一般資料之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者應(yīng)用克氏針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)，研究組患者應(yīng)用接骨板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)，兩組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均應(yīng)用止血帶。

對(duì)照組：應(yīng)用順行穿針?lè)ㄖ委熣乒枪钦?、中?jié)中段、中節(jié)遠(yuǎn)段及末節(jié)骨折；多發(fā)粉碎性骨折進(jìn)行手術(shù)時(shí)，骨干先用交叉克氏針進(jìn)行固定，復(fù)位粉碎骨塊后，骨塊用細(xì)克氏針進(jìn)行固定。 術(shù)后常規(guī)石膏固定。

研究組：手背部做縱行切口，逐層切開(kāi)小心分離，顯露骨折端時(shí)要對(duì)伸肌腱進(jìn)行保護(hù)，將斷端軟組織仔細(xì)清理，直視下復(fù)位，于掌骨背尺側(cè)、背橈側(cè)或背側(cè)置合適微型接骨板固定，螺釘逐個(gè)打入，術(shù)中透視確認(rèn)處于良好位置，之后牢靠固定，沖洗傷口，逐層縫合，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 康復(fù)治療

對(duì)照組4 周后根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行常規(guī)的手部功能康復(fù)訓(xùn)練。 手部關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，采用皮球及橡皮筋練習(xí)訓(xùn)練指屈、伸肌和所有手內(nèi)部??；采用治療泥手鍛煉、彈力治療帶鍛煉、杯中取物、杯中夾物、插孔板游戲和串珠子游戲進(jìn)行保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。 研究組術(shù)后2 d 開(kāi)始指功能康復(fù)鍛煉，患側(cè)手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)按常規(guī)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）測(cè)定法[1]判定療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 應(yīng)用[均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）]描述兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間， 應(yīng)用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn)比較兩組差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)[并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)良率(%)]描述兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和治療效果，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較兩組患者療效和并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)良率之間的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得6 個(gè)月及以上的隨訪。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間的比較

對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（38.80±5.15）min，術(shù)中出血量為（10.84±2.92）mL，骨折愈合時(shí)間為（8.76±1.78）周；研究患者手術(shù)時(shí)間為（40.13±5.08）min，術(shù)中出血量為（11.38±2.86）mL，骨折愈合時(shí)間為（5.22±1.56）周，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間的比較（±s）

?

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折愈合時(shí)間之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者中，2 例出現(xiàn)骨折不愈合，3 例出現(xiàn)延遲愈合，4 例出現(xiàn)術(shù)后感染，2 例出現(xiàn)骨縮短，1 例出現(xiàn)成角畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%；研究組患者僅有1 例出現(xiàn)術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.82，P＜0.05）。

2.3 兩組患者療效和優(yōu)良率的比較

對(duì)照組患者中，優(yōu)秀11 例，良好13 例，可9 例，差12 例，優(yōu)良率為53.33%；研究組患者中，優(yōu)秀25例，良好14 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率為86.67%，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效和優(yōu)良率的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者療效和優(yōu)良率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Zc=3.72，χ2=11.90，P＜0.05）。

3 討論

手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)，掌骨骨折后較小的移位及成角都會(huì)影響手的功能，如處理不當(dāng)可能造成手功能不同程度喪失，影響患者生活質(zhì)量。 一般直接暴力造成的掌骨骨折以橫斷性和粉碎性掌骨骨折多見(jiàn)，扭轉(zhuǎn)和間接暴力造成的掌骨骨折以斜形或螺旋形骨折多見(jiàn)。手部骨折的治療應(yīng)力求解剖復(fù)位、輕便又牢靠的固定、早期活動(dòng)與功能鍛煉，促進(jìn)手功能康復(fù)。 臨床治療方法主要包括保守療法、內(nèi)固定術(shù)（克氏針、鋼絲和微型鋼板螺絲釘、Herbert 螺絲釘）和外固定術(shù)，傳統(tǒng)的手法復(fù)位和石膏外固定，治療時(shí)間較長(zhǎng)，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能早期鍛煉，維持復(fù)位比較困難，容易產(chǎn)生骨折移位，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥。

黃德東等[2]將60 例掌骨骨折患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予克氏針內(nèi)固定，觀察組給予微型鋼板內(nèi)固定，結(jié)果顯示觀察組TAFS 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、掌骨骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明采用微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折的效果優(yōu)于克氏針，降低術(shù)后感染率，縮短愈合時(shí)間，值得臨床推廣使用。 劉訓(xùn)付[3]采用隨機(jī)數(shù)字表法將64 例掌骨骨折患者均分為觀察組和對(duì)照組，分別采用微型鋼板和克氏針內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示兩組治療優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間差異顯著(P＜0.05)，說(shuō)明微型鋼板治療能夠更好地提高掌骨骨折患者的治療效果，縮短骨折愈合時(shí)間。 何子豪[4]按照入院順序奇偶排序100 例掌骨骨折患者，奇數(shù)者接受克氏針縱行固定加橫穿鎖定相鄰掌骨內(nèi)固定治療為觀察組，偶數(shù)者接受微型鋼板內(nèi)固定治療為對(duì)照組，結(jié)果顯示觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，且觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，可見(jiàn)采用克氏針縱行固定加橫穿鎖定相鄰掌骨內(nèi)固定治療掌骨骨折的效果確切，能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，臨床價(jià)值較高。 李根杰[5]應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將118 例閉合性掌骨骨折分為兩組，對(duì)照組行交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，觀察組行微型鋼板置入治療，結(jié)果觀察組顯示住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，觀察組手功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高，說(shuō)明閉合性掌骨骨折給予微型鋼板置入治療并發(fā)癥少且可加快骨折愈合，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)手功能快速恢復(fù)。梁偉堅(jiān)等[6]按照手術(shù)方式將86 例掌骨骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，分別接受微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療和克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1 個(gè)月手部活動(dòng)能力優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療掌骨骨折的效果要優(yōu)于克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療。

要重視中藥熏蒸在掌骨骨折治療中的作用。 陳夫圓等[7]隨機(jī)選擇并將68 例掌骨骨折患者分為兩組，對(duì)照組采用微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏蒸治療，隨訪6 個(gè)月后，觀察組骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組，觀察組手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組， 臨床并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定結(jié)合中藥熏蒸可縮短掌骨骨折患者骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效滿意，可臨床推廣。

要重視開(kāi)放性掌骨骨折的治療。 褚庭綱等[8]分別采用交叉克氏針(A 組)、外固定支架(B 組)和外置鎖定接骨板(C 組)固定法治療62 例軟組織條件欠佳的開(kāi)放性掌骨骨折患者，結(jié)果顯示C 組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于另兩組，石膏外固定時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度和術(shù)后并發(fā)癥均較優(yōu)； 除術(shù)后24 周手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率外，其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見(jiàn)采用外置鎖定接骨板固定治療嚴(yán)重污染或軟組織損傷的開(kāi)放性掌骨骨折能獲得較交叉克氏針和外固定支架固定更好的臨床療效。

要重視加速康復(fù)外科理念在掌骨骨折治療中的應(yīng)用。王巖[9]按照圍術(shù)期是否采用加速康復(fù)外科理念將53 例掌骨長(zhǎng)斜形和螺旋形骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，結(jié)果顯示切口均Ⅰ期愈合，骨折均愈合，觀察組術(shù)后第1 天VAS 及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于對(duì)照組，兩組骨折愈合時(shí)間和末次隨訪兩組手功能評(píng)定結(jié)果比較無(wú)顯著性差異，可見(jiàn)可吸收棒垂直骨折線固定技術(shù)治療掌骨長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折是一種安全有效的手術(shù)方法，結(jié)合加速康復(fù)外科理念技術(shù)指導(dǎo)治療，能使手功能恢復(fù)更佳，獲得較滿意的療效。