徐艷

（日照市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東日照 276800）

加速康復(fù)外科理念是指在圍手術(shù)期采取各種干預(yù)措施來加速患者術(shù)后恢復(fù)速度，其最早應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)。 隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展與完善，目前在外科手術(shù)中得到了廣泛使用，并以其能夠降低手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者的住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用而在臨床受到了關(guān)注[1]。 目前歐美國家主要是將加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于各種手術(shù)患者中，并獲得了較好的康復(fù)效果，且已經(jīng)達(dá)到共識。 我國由于引入時(shí)間較短，因此對加速康復(fù)外科理念的認(rèn)識以及具體實(shí)施措施仍存在許多問題[2]。 為了進(jìn)一步觀察加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用效果，文章選取2018 年1 月—2019年12 月于該院收治的200 例行擇期手術(shù)治療的消化道腫瘤患者作為研究對象進(jìn)行對照觀察，分析該護(hù)理模式的應(yīng)用效果。 現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的200 例行擇期手術(shù)治療的消化道腫瘤患者作為研究對象，按照分層隨機(jī)法將入選患者分為兩組，每組各有100 例患者。 觀察組100 例患者中有男性52 例，女性48 例；年齡為27～82 歲之間，平均年齡為（66.4±10.6）歲；其中胃癌43 例、結(jié)直腸癌57 例。對照組100 例患者中有男性50 例，女性50 例；年齡為26～83 歲之間，平均年齡為（67.2±11.2）歲；其中胃癌45 例、結(jié)直腸癌55 例。 兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁水，術(shù)后3～4 d 拔除導(dǎo)尿管，通氣后拔除鼻胃管，腹腔引流管在出院前1 天拔除，通氣后即可進(jìn)食，術(shù)后給予麻醉泵或口服鎮(zhèn)痛藥。

觀察組則采取加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理，具體措施為：（1）術(shù)前宣教。 首先為患者介紹手術(shù)的目的和方法，同時(shí)介紹手術(shù)的實(shí)施效果和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備；為患者播放手術(shù)相關(guān)流程，提高患者對手術(shù)的認(rèn)知度，減輕心理壓力。（2）術(shù)前預(yù)防性使用抗生素與腸道準(zhǔn)備。 I 類手術(shù)切口通常不需要使用抗生素，而非I 類切口患者術(shù)前30 min給予抗生素；加速康復(fù)外科理念認(rèn)為腸道準(zhǔn)備會增加機(jī)體的負(fù)擔(dān)，因此不進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d 食用少渣或無渣飲食，不進(jìn)行灌腸，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前3 h 可以口服200～300 mL 葡萄糖溶液，術(shù)前2 h 禁水即可，糖尿病患者可以皮下注射胰島素，同時(shí)觀察血糖變化，預(yù)防血糖水平波動。 （3）術(shù)中護(hù)理。 與麻醉科協(xié)作制定合理的鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后加入多模式鎮(zhèn)痛方案；有研究指出，術(shù)中體溫下降1～3°導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2～3 倍， 為了盡可能降低術(shù)后感染的發(fā)生，需要加強(qiáng)術(shù)中保暖措施，術(shù)中使用的沖洗液和注射液進(jìn)行加溫處理，沖洗液溫度控制在37℃，并做好保暖措施，避免術(shù)中低體溫的出現(xiàn)；每30 min 測量并記錄患者的體溫，使用保暖毯覆蓋患者的身體。 （4）補(bǔ)液護(hù)理。 手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后合理靜脈補(bǔ)液是加速康復(fù)外科護(hù)理的重要措施，在傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理中手術(shù)當(dāng)天靜脈補(bǔ)液在3.5～5.0 L，術(shù)后3～4 d 每天靜脈補(bǔ)液2 L，而加速康復(fù)外科護(hù)理認(rèn)為需要采取限制性補(bǔ)液措施，主要是根據(jù)患者的術(shù)中出血量和引流量進(jìn)行補(bǔ)液，從而避免心臟負(fù)荷加重。（5）術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理。術(shù)后第2 天即可拔除鼻胃管，腹腔引流導(dǎo)管則要盡早拔除，導(dǎo)尿管最好在術(shù)后1～2 d 內(nèi)拔除，避免影響患者正常排尿情況。 （6）飲食指導(dǎo)。 術(shù)后第2 天即可進(jìn)食，叮囑家屬不能給予牛奶、豆制品等食物，拔除胃管當(dāng)天食用流食，之后逐漸過渡到正常飲食。（7）術(shù)后疼痛護(hù)理。手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛或給予硬膜外麻醉泵自控鎮(zhèn)痛模式，有助于患者早期開展活動，麻醉復(fù)蘇之后即可讓患者在床上進(jìn)行被動運(yùn)動，之后可逐漸下床活動，康復(fù)鍛煉最好以患者耐受為宜， 避免造成切口滲血[3]。（8）抗血栓護(hù)理。 評估患者的凝血狀況，預(yù)防性使用低分子肝素或阿司匹林，或穿壓力襪預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。 （9）術(shù)后早期活動。 術(shù)后6 h 患者清醒之后可以進(jìn)行四肢被動運(yùn)動， 并鼓勵患者進(jìn)行床上主動運(yùn)動，包括膝關(guān)節(jié)伸屈、膝關(guān)節(jié)外展，雙足抬腿運(yùn)動；之后2～3 d 可以進(jìn)行坐起、站立訓(xùn)練，之后逐步過渡到下床行走。 需要嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

觀察兩組患者術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t 值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異

經(jīng)過康復(fù)護(hù)理干預(yù)后， 觀察組術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），具體見表1 所示。

表1 兩組術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平差異

經(jīng)過康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，兩組術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平明顯低于對照組（P＜0.05），具體見表2 所示。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平差異（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平差異（±s）

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3 討論

加速康復(fù)外科護(hù)理主要是以循證醫(yī)學(xué)支持為依據(jù)，目前受到了外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。 其主要是通過改善圍手術(shù)期的干預(yù)措施，減少手術(shù)對患者身體造成的應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短患者的住院時(shí)間，促使患者早日康復(fù)出院。 目前歐美國家臨床護(hù)理中已經(jīng)普遍使用，并獲得了較好的應(yīng)用效果。 我國最早在2003 年引入該模式，并在消化道腫瘤患者中獲得了較好的護(hù)理效果，之后各大醫(yī)院也紛紛引入該模式[5]。 但是由于我國存在較大的地域差異，很多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)開始使用加速康復(fù)外科護(hù)理模式，但很多醫(yī)療條件較差的地區(qū)仍未開展。 加速康復(fù)外科護(hù)理的實(shí)施需要貫穿至整個圍手術(shù)期，核心在于為患者提供有效的診療措施，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后管理這三方面。 術(shù)前準(zhǔn)備主要集中在患者身體狀況評估以及健康宣教，叮囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)管理，戒煙戒酒，做好手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中則通過選擇合適的麻醉方式、加強(qiáng)保暖措施，盡可能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后護(hù)理則主要集中在術(shù)后疼痛干預(yù)，促使患者早日下床活動，有助于患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，縮短住院時(shí)間。

傳統(tǒng)護(hù)理中術(shù)前評估沒有重視患者與家屬的參與，而加速康復(fù)外科護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者與家屬的交流，需要明確的告知手術(shù)的效果以及操作和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及解決方案，從而提高患者和家屬對手術(shù)的認(rèn)知水平，提高患者對手術(shù)的配合與信心，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。 傳統(tǒng)護(hù)理中消化道腫瘤手術(shù)前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備以及長時(shí)間的禁食禁水，腸道準(zhǔn)備主要是通過口服瀉藥保持腸道清潔，以減少術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，但是有學(xué)者指出腸道清潔可引起胃腸不適，甚至增加腸壁水腫程度，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率提高，同時(shí)多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)進(jìn)展為中晚期，腫瘤侵犯容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、梗阻與消瘦等癥狀，對患者的預(yù)后造成了一定的影響[7]。 因此加速康復(fù)外科護(hù)理不提倡進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁水即可；營養(yǎng)狀況較差的患者可以給予腸外營養(yǎng)支持。 術(shù)中還需要做好輸液、沖洗液的加溫處理，預(yù)防低體溫的發(fā)生。 術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施能夠有效改善疼痛引起的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能夠促使患者早期下床活動，有助于提高胃腸蠕動，加速胃腸功能恢復(fù)。 針灸是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方法，具有操作簡單且安全性高的優(yōu)勢，現(xiàn)代研究指出針灸具有改善局部血液循環(huán)，從而降低血管通透性，減少滲出，改善水腫的效果[8]。 該次研究中觀察組術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不同時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體水平明顯低于對照組（P＜0.05），這說明加速康復(fù)外科護(hù)理模式在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用能夠促進(jìn)消化道腫瘤患者的康復(fù)速度。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在內(nèi)外因素影響下產(chǎn)生的機(jī)體非特異性反應(yīng)，其與交感-腎上腺髓質(zhì)以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮有密切的相關(guān)性，同時(shí)細(xì)胞因子與炎癥因子在應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生中也有重要作用。圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致身體產(chǎn)生一系列改變，包括分解代謝速度加快、免疫功能抑制、胃腸道功能下降、心血管及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，甚至出現(xiàn)高血壓、器官功能障礙。 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是由多方面引起的，包括手術(shù)造成的創(chuàng)傷、患者的焦慮情緒、術(shù)前禁食、疼痛反應(yīng)、術(shù)中低體溫、麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后置管等多種因素。 加速康復(fù)外科護(hù)理模式主要是在圍手術(shù)期采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)行臨床處理，可減少手術(shù)對患者身心造成的應(yīng)激反應(yīng)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后情況，有助于加速患者疾病康復(fù)，降低患者家庭負(fù)擔(dān)。 加速康復(fù)外科護(hù)理需要多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，不但覆蓋了外科醫(yī)師、麻醉師、康復(fù)師、營養(yǎng)師和護(hù)士，還需要患者和家屬的積極配合。 多學(xué)科干預(yù)方法包括了術(shù)前宣教、圍手術(shù)期營養(yǎng)管理、不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化麻醉方案、術(shù)后早期下床活動、盡早經(jīng)口進(jìn)食等方法。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理在消化道腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理中具有較好的應(yīng)用效果，能夠有效改善患者的預(yù)后情況，縮短患者的住院時(shí)間。