楊昕

（上海社會科學院城市與人口發(fā)展研究所，上海，200020）

因疾病或者意外而導致的身體功能受限或喪失是威脅人們健康水平的重要原因。在我國，由于“中風”而導致的殘疾比例達75%以上，遠高于發(fā)達國家。究其原因，我國與發(fā)達國家對康復醫(yī)療服務重視程度的巨大差異不容忽視。世界衛(wèi)生組織曾指出許多疾病帶來的殘疾并不是不可控制的，現(xiàn)有的醫(yī)學技術已經可以使一半以上的功能障礙得到控制或者延遲發(fā)生。積極的康復醫(yī)療能使相當一部分患者避免出現(xiàn)功能障礙的問題，也能使部分已經出現(xiàn)功能障礙問題的患者恢復正常生活的能力1資料來源：“繼續(xù)康復的中國”，申銀萬國正確康復醫(yī)療行業(yè)深度報告2017年，搜狐網(wǎng)https：//www.sohu.com/a/141634950_785118。。因而，發(fā)展康復醫(yī)療服務對于提升居民健康水平具有非常重要的意義。

因疾病或意外致殘的風險隨年齡的變化而變化，研究表明老年人的風險遠大于其他年齡組，人口老齡化是中國殘疾人數(shù)量增長的重要原因（邱紅等，2010）。上海的人口老齡化程度很高，近年來更呈現(xiàn)出加速發(fā)展的趨勢。截至2019年底，60歲及以上戶籍老年人口已達到518.21萬，占全部戶籍人口的35.22%，其中80歲以上的高齡老人有81.98萬，占戶籍老年人口的15.82%，占全部戶籍人口的5.57%2資料來源：上海市民政局、上海市老齡工作委員會辦公室、上海市統(tǒng)計局，2019年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息，上海市養(yǎng)老服務平臺網(wǎng)站，http：//www.shweilao.cn/cms/cmsDetail?uuid=6e177166-42e8-49d2-8621-a8ad22a2a2a9。。2010—2019年之間，上海戶籍老年人口規(guī)模增長了56.55%，高齡老年人口規(guī)模增長了37.02%3資料來源：《上海統(tǒng)計年鑒》相關數(shù)據(jù)計算得到。。伴隨著上海老齡化及高齡化程度的不斷提升，殘障現(xiàn)患率隨之上升，殘障人口規(guī)模也不斷擴大，極大影響了居民的健康水平和生活質量。

我國的康復醫(yī)療學科起步較晚，近幾年康復醫(yī)療服務量增長迅猛。以上海為例，2010年上?？祻歪t(yī)學科年門急診量僅為35.0萬人次，2018年康復醫(yī)學科的年門急診量增加到了116.0萬人次，8年間門急診服務量增長了2.31倍，如果考察出院病人的情況，則同一時期內康復醫(yī)學科出院病人數(shù)量從8233人上升到91664人，規(guī)模增長了近10倍4資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2011）》，國家衛(wèi)生部編，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2011年出版；《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2019）》，國家衛(wèi)生健康委員會編，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2019年出版。。但與發(fā)達國家相比，我國居民對康復醫(yī)療服務的利用仍很有限，即便在上海這樣的發(fā)達地區(qū)也是如此。

為了進一步提升居民的健康水平和生活質量，我國政府日益重視康復醫(yī)療服務體系的建設。上海在這方面始終處于全國前列。2016年底上海市政府制定并出臺了《康復醫(yī)療服務發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》，提出以“建體系、擴隊伍、立機制、增能力”為抓手，力爭到2020年時初步形成符合上海疾病發(fā)展特點的分層次、分階段的全程康復醫(yī)療服務體系。在這個過程中，厘清上海市康復醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)狀、分析康復醫(yī)療服務享有的影響因素，將是相關部門制定合理長效的社會政策的重要依據(jù)，對于提前配置醫(yī)療資源、響應不同人群訴求具有非常重要的實踐意義。

一、文獻綜述

康復醫(yī)療服務的快速發(fā)展，很大程度上源于20世紀50年代起發(fā)達國家傳統(tǒng)殘疾觀的改變。一些新思想和新概念被提出，人們日益接受“正?；痹瓌t，贊同殘障人士盡可能回歸社會、融入正常生活，在開放的社區(qū)而非封閉的機構中接受服務與支持。有學者認為“封閉式”“庇護式”的供養(yǎng)和照顧是阻礙殘障人士建立良性社會關系的主要障礙，實質上是一種社會排斥和社會隔離。社會模式的康復醫(yī)療服務在消除殘障人士身體機能障礙的同時，能夠兼顧他們的社會生活和社會參與，因而更加有利于他們平等權利的實現(xiàn)（Erving Goffman，1986）。

在發(fā)達國家，自20世紀80年代起老年人的康復醫(yī)療需求明顯上升，西歐和美國等地的研究都表明雖然老人行動不便的情況不斷增加，關節(jié)炎的發(fā)病率在上升，但由此帶來的失能卻在減少（Reynolds S.L.& Crimmins E.M.，1998；Crimmins E.M.& Saito Y.，2001；Freedman V.A.& Schoeni R.F.&Martin I.G.& Cornman J.C.，2007），重度失能甚至出現(xiàn)下降的趨勢（Crimmins E.M.,2004；Aijanseppa S et al,2005；Schoeni R. et al,2006）。學者們認為，之所以會出現(xiàn)這樣的情況，一方面有賴于臨床醫(yī)療技術的提升，另一方面康復醫(yī)療的發(fā)展也功不可沒。

在我國，關于康復醫(yī)療服務的研究并不是熱門議題。我國的康復醫(yī)學起步于,20世紀80年代，當時的相關文獻多是介紹美國、日本等發(fā)達國家的康復醫(yī)療服務模式、服務類型等（陳仲武，1983；陶乃煌，1986）；近年來，隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年人失能人數(shù)有明顯上升，康復醫(yī)療服務的需求逐漸增加，圍繞這一議題的研究成果也隨之增多。有學者對我國西部地區(qū)的6個省區(qū)（陜、甘、寧、內蒙、藏、川）60歲以上殘障老人進行問卷調查，用以分析殘障老人的服務享有現(xiàn)狀，以及影響他們服務需求的主要因素，結果表明殘障老人的醫(yī)療護理及康復訓練需求突出，但經濟收入水平較低，極大地影響了需求的實現(xiàn)，而西部地區(qū)康復醫(yī)療服務提供也與東部發(fā)達地區(qū)有很大差異（許琳、唐麗娜，2013）。有學者用2011年全國殘疾人狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)對湖南省殘疾人康復服務利用與健康不平等之間的關系進行了探討，結果表明，湖南省殘疾人的健康水平存在明顯的分布差異，而康復服務利用對這種健康不平等具有明顯的正向影響（潘澤泉、林婷婷，2015）。學者們呼吁應當努力營造良好的社會環(huán)境，充分整合和放大社區(qū)的資源優(yōu)勢，努力實現(xiàn)康復服務的多元主體協(xié)同供給（王孝剛、溫晉鋒，2016）。

從現(xiàn)有研究成果來看，對康復醫(yī)療服務社會效果的評價主要被放在社會福利、社會公平等視域下進行。但實際上，在衛(wèi)生經濟學的視域下可能會更加清晰。在衛(wèi)生經濟學的視域下，健康既是消費品也是投資品，隨著年齡的增長，人們的健康折舊率增加，甚至可能喪失部分機能，因而需要增加包括康復醫(yī)療服務在內的醫(yī)療支出來彌補健康折舊帶來的損失（Folland S.& Goodman A.C.& Stanno M.，1997）。但是，由健康衍生出的醫(yī)療服務市場有別于其他市場。首先，醫(yī)療服務的許多產品具有公共品和公益品的性質，不能完全以消費者個人決策來決定，其次需方是特定的患病人群，第三供方由于進入門檻而不是完全競爭的市場，第四醫(yī)療保險由于逆選擇問題可能出現(xiàn)市場失靈的情況（胡蘇云，2005）。而康復醫(yī)療服務市場中，服務對象多為弱勢群體，這一點又有別于一般醫(yī)療服務市場。在這些情況下，康復醫(yī)療服務的發(fā)展必須有賴于政府介入和干預。本文正是基于這樣的出發(fā)點，首先對現(xiàn)行康復醫(yī)療服務的發(fā)展情況進行梳理，進而構建衛(wèi)生經濟學的安德森模型，尋求上?？祻歪t(yī)療服務發(fā)展的影響因素，進而提出具有針對性的政策建議。

下面本文將分為幾個部分，包括：理論基礎和數(shù)據(jù)來源、上海人口及康復醫(yī)療服務的發(fā)展，上海康復醫(yī)療服務的影響因素，結論與政策建議。

二、理論基礎、研究假設及數(shù)據(jù)來源

（一）理論基礎及研究假設

對于醫(yī)療服務需求的研究在兩個學科領域展開，一是經濟學領域，一是社會學領域，兩個學科的研究范式有所不同。

在經濟學領域，從20世紀60年代初開始，健康被看作是人力資本的組成部分（S.J.Mushkin，1962），但健康資本與其他人力資本不同，其回報是生命時間的延長或者是健康時間的增加。如果要維持或提高健康存量，人們就必須進行健康生產，而醫(yī)療服務是健康生產的重要部分（M.Grossman，1972；R.G.Wilkinson,1998）。大量基于格羅斯曼經典模型的經濟學研究表明，醫(yī)療服務需求與年齡、工資、醫(yī)療服務價格、教育及醫(yī)療保險等因素有關（M.Blaxter，1990；S.Folland，1997；T.H.Rice，1998；R.G.Wilkinson,1998），這些研究大多利用效用函數(shù)進行。

在社會學領域，醫(yī)療服務利用的指標被看作是人類的特定行為表征，這些數(shù)據(jù)揭示了人們對特定環(huán)境下獲得醫(yī)療服務愿意承受的成本，換句話說，揭示了人們在特定環(huán)境下選擇的行為模式（R.M.Andersen，O.Anderson,1965）。社會學家們認為影響醫(yī)療服務需求的因素包括人們對于疾病的認知和健康的態(tài)度、對醫(yī)療服務的態(tài)度（J.Stoeckle，1963）、人口結構與人群的總體健康程度（E.Suchman，1965）。

到了20世紀60年代后期，有學者將經濟學和社會學的研究視角相結合，創(chuàng)立了研究醫(yī)療服務利用的經典模型——安德森模型。這一模型之后被認為是研究醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為差異最權威的理論模型和研究范式。根據(jù)這一模型，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用受到傾向特征、促進資源和需要因素三方面的影響，其中：傾向特征包括人口學特征、社會特征和健康理念，是人們在患病或利用衛(wèi)生服務前的社會文化傾向，人口學特征主要是指年齡性別等基本狀況，社會結構是指民族、職業(yè)、受教育程度等基本情況，而健康信念則包含了偏好、價值觀等方面的含義，傾向特征并不與衛(wèi)生服務利用直接相關；促進資源包括人們獲得服務的能力以及資源的可及性，會影響衛(wèi)生服務利用的水平，這類因素既包括家庭資源（即可支配收入水平），也包括社區(qū)資源（即社會醫(yī)療資源豐富程度）；需要因素則包含健康水平等，這類指標被認為是影響衛(wèi)生服務利用的最直接因素（陳鳴聲，2018）。

圖1 安德森模型分析框架

在本文中，主要利用安德森模型的初始形態(tài)，即內生變量之間的因果關系為單方向的遞歸模型，僅表現(xiàn)出“傾向特征—促進資源—需要因素”作用于醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的基本結構，而不考慮環(huán)境因素、醫(yī)療結果等維度，以更直接的表現(xiàn)出自變量和因變量之間的關系。在這一分析框架下，可構建起康復醫(yī)療服務為因變量，人口老齡化程度、健康水平、個人經濟能力、醫(yī)療衛(wèi)生水平為自變量的多元線性回歸方程，其一般形式用公式表示為：

由于生理機能衰退，老年人罹患心腦血管疾病、糖尿病、骨關節(jié)病等各種慢性疾病的發(fā)病率遠高于其他年齡的人群，面臨更大的殘障風險。已有研究表明，隨著人口壽命的延長，老年人口（特別是高齡老人）中存在軀體功能和認知障礙的比例反而有所上升（曾毅、馮秋石，2017）。據(jù)此，我們提出本文的第一個研究假設：上海康復醫(yī)療服務需求的變化受到人口發(fā)展的重要影響，其中老齡化程度和健康水平的影響方向相反。

由于康復醫(yī)療服務目前還沒有被納入基本醫(yī)療保險，長期照護保險能夠覆蓋的項目也不多，因而對這一服務的選擇主要取決于自身經濟狀況的考量和需求偏好。據(jù)此，我們提出本文的第二個研究假設：上?？祻歪t(yī)療服務需求受到人們的支付能力的影響，而人們的支付能力除了與收入水平相關也與地區(qū)衛(wèi)生費用的總體水平有關。

（二）數(shù)據(jù)來源

根據(jù)理論基礎和研究假設，本文構建的模型需要包括康復醫(yī)療服務需求、經濟發(fā)展水平、人口發(fā)展等方面數(shù)據(jù)。在綜合考慮數(shù)據(jù)代表性和可得性后，選取康復醫(yī)學科門急診及出院病人規(guī)模、上海家庭戶人均可支配收入、戶籍高齡老人占比、戶籍人口平均預期壽命、衛(wèi)生總費用等五個指標，其中康復醫(yī)學科門急診及出院病人規(guī)模由相應年份的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》得到，上海家庭戶人均可支配收入、戶籍人口平均預期壽命、戶籍高齡老人占比來自于相應年份的《上海統(tǒng)計年鑒》或根據(jù)相關數(shù)據(jù)計算得到，衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)來自已有研究。

三、上海戶籍人口健康趨勢及康復醫(yī)療服務的發(fā)展狀況

（一）上海戶籍人口健康趨勢

1、平均預期壽命處于世界前列，但健康預期壽命沒有同步延長

自1990年以來，上海戶籍人口的平均預期壽命從75.46歲延長到2019年的83.66歲，其中男性從73.16歲延長到81.27歲，女性從77.74歲延長到86.14歲。這一水平僅次于中國香港、日本、澳大利亞等少數(shù)長壽地區(qū)和國家。

由于平均預期壽命并不能準確反映健康水平，因而，學界用健康預期壽命來更加準確的刻畫人們的健康情況。隨著平均預期壽命的延長，上海戶籍人口的健康預期余壽在2008—2013年期間，在各個年齡組都有所縮短，且女性比男性縮短的時間更長。

表1 2008、2013年上海市60歲及以上分性別的健康預期余壽 單位：歲

2、循環(huán)系病和內分泌營養(yǎng)代謝病等慢性病對健康預期壽命影響明顯

康復醫(yī)療服務并不能對所有因病造成的功能性障礙發(fā)揮作用，因而在研究康復醫(yī)療服務時，人們的患病種類也是需要考察的。自20世紀90年代以來，循環(huán)系病、腫瘤和呼吸系病就一直是上海疾病死亡率最高的三類疾病。1990年上海循環(huán)系病死亡率為194.82人/10萬，占死亡總數(shù)的29.0%；2017年達到350.85人/10萬，占死亡總數(shù)的40.40%5資料來源：《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2018）》，國家衛(wèi)生健康委員會編，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2018年出版。。數(shù)據(jù)表明，近十年來包括高血壓、心腦血管病、腦中風等在內的循環(huán)系病是上海人口健康的最大威脅。

（二）上?？祻歪t(yī)療服務的發(fā)展狀況

自1989年衛(wèi)生部首次將康復醫(yī)療機構建設納入醫(yī)院分級管理的軌道，康復醫(yī)療服務發(fā)展已經走過了30年,但康復醫(yī)療服務真正獲得重視和大力推廣卻是近10年的事。從目前來看，上海的康復醫(yī)療服務取得了成績，但也存在問題：

1.分層級分階段的康復醫(yī)療服務體系雛形初現(xiàn)

2011年衛(wèi)生部頒布《建立完善康復醫(yī)療服務體系試點工作方案》，明確提出在試點地區(qū)統(tǒng)籌區(qū)域內康復醫(yī)療資源，逐步構建分層級、分階段的康復醫(yī)療服務體系。同年，上海市衛(wèi)生局就制定了市級試點工作方案，在全市選取徐匯、靜安、寶山和松江四個區(qū)作為試點工作區(qū)域。上海的分層級、分階段康復醫(yī)療服務體系以醫(yī)聯(lián)體為主要形式，被稱為是“3+2+1”模式。這種模式都是以一家三甲醫(yī)院為核心，向下整合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不同層級醫(yī)療機構之間可以雙向轉診，通過轉診提高三級醫(yī)院優(yōu)質資源的輻射范圍，同時提升基層醫(yī)療機構的服務水平。

2.康復醫(yī)療服務資源快速增加

政府的大力推進讓上海康復醫(yī)療服務資源規(guī)?？焖僭黾印ｋm然目前并沒有發(fā)布過全市數(shù)據(jù)，但根據(jù)2011年、2014年高校研究團隊對上海市衛(wèi)生系統(tǒng)、殘聯(lián)系統(tǒng)和民政系統(tǒng)的康復醫(yī)療資源的抽樣調查，仍能夠看出短期內，無論是康復醫(yī)學科設置、康復床位還是康復專業(yè)技術人員都有了明顯的增加。截至2019年11月底，從上海市衛(wèi)健委網(wǎng)站上可以查到各級各類設有康復醫(yī)學科的機構（包括二、三級綜合醫(yī)院及其分院、護理院、康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）已經有481家。

3.借助高科技手段實現(xiàn)優(yōu)質康復醫(yī)療資源的廣泛覆蓋

上海構建康復醫(yī)療服務的醫(yī)聯(lián)體，很重要的一點是希望讓優(yōu)質醫(yī)療資源能夠覆蓋更廣泛的人群。而隨著高科技手段越來越多地運用到醫(yī)療服務里，這一愿望能夠更加徹底的實現(xiàn)。以三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)為基礎搭建的遠程醫(yī)療服務協(xié)同平臺，能夠實現(xiàn)康復遠程健康教育、健康干預、網(wǎng)上診療等功能，這使得從高一級醫(yī)院向下轉診到社區(qū)內進行康復治療的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能享有高水平專家的服務。這一平臺還能夠同時對社區(qū)康復醫(yī)師、全科醫(yī)師給予康復醫(yī)學理論和實踐指導。

4.社會保險對康復醫(yī)療服務的保障水平仍然較低

2017年上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室、上海市衛(wèi)健委、上海市民政局和上海市殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合發(fā)布了《上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目醫(yī)保支付規(guī)范》，列出了43項可以納入醫(yī)保的康復醫(yī)療項目，高于國家標準。但總體而言，對于長期患者來講仍顯不足。

5.康復醫(yī)療服務的資源相對其他醫(yī)療服務仍較為缺乏、服務項目較為單一

根據(jù)上海市衛(wèi)健委網(wǎng)站的查詢結果，上海全市各級各類的醫(yī)療機構約有5548家，但其中設有康復醫(yī)學科的有481家，占比僅為8.67%，即使考慮到有部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復醫(yī)療服務掛在其他科室名下，能夠提供這類服務的機構占比仍然很低。而從空間占比等角度來看康復醫(yī)療服務資源仍然缺乏也是事實。2014年的抽樣調查數(shù)據(jù)顯示，有64.98%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏應有的康復治療的場所和設備。而從服務項目上看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的康復治療項目主要是物理因子治療，高齡人群尤其需要的作業(yè)治療、言語治療、認知功能訓練、吞咽訓練等服務需求無法得到滿足。

6.康復醫(yī)療專業(yè)技術人員隊伍建設速度仍不能滿足需求

與發(fā)達國家相比，上海的康復醫(yī)師數(shù)量仍顯得不足，數(shù)次的抽樣調查顯示康復醫(yī)師人數(shù)每10萬人口不到10人；而歐美、日本等發(fā)達國家康復治療師人數(shù)一般為每10萬人口30—70人。

四、上?？祻歪t(yī)療服務需求的影響因素分析

（一）基本數(shù)據(jù)的描述性分析

雖然康復醫(yī)療服務對于人們健康生命的延長有明顯的促進作用，但在我國，相關資料十分有限。本文將從《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》（2011—2017）、《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2018—2019）中獲得康復醫(yī)學科的門診和住院服務量，以此作為康復醫(yī)療服務需求的代表變量，即因變量。

自變量則包括三個部分，一是傾向特征，鑒于高齡老人的殘障發(fā)生率數(shù)倍于60歲及以上老人，高齡老人規(guī)模及占比對康復醫(yī)療服務需求可能會更加敏感，因此本文以80歲及以上戶籍老人規(guī)模及占全部戶籍人口的比重作為人口學特征代表變量；二是需要變量，雖然平均預期壽命不能完全等同于健康水平，但這一指標仍在衛(wèi)生經濟學、人口學的研究中被作為健康水平的代表變量；三是促進資源變量，本文將人均可支配收入作為個人經濟能力的代表變量，將地區(qū)衛(wèi)生總費用及人均衛(wèi)生總費用作為地區(qū)衛(wèi)生資源的代表變量。

在2010—2018年期間，上海高齡老人的規(guī)模從59.83萬增加到81.67萬，高齡人口占戶籍人口的比例從4.24%逐年上升到5.58%，高齡化程度不斷加深；健康水平有了進一步提升，平均預期壽命從82.13歲上升到83.63歲，已經達到世界最高水平，僅次于日本等少數(shù)發(fā)達國家；同期的家庭人均可支配收入則從31838元上升到64183元，個人經濟條件有了明顯改善，醫(yī)療服務支付水平隨之增強；從全市來看，2010—2018年的上海地區(qū)衛(wèi)生總費用從751.99億元增加到2329.49億元，人均衛(wèi)生總費用從5324.50元增加到15916.06元，區(qū)域衛(wèi)生資源整體水平大幅提升。從需求變動來看，上?？祻歪t(yī)療門診和出院規(guī)模從25.82萬人次逐年上升到122.13萬人次，年均增長率達到21.44%。

這些變量的描述性特征如表2所示：

表2 2010—2018年自變量及因變量的描述性特征

（二）康復醫(yī)療服務需求的安德森模型分析

如前文所說，本文對上?？祻歪t(yī)療服務需求的影響因素分析將在安德森模型下進行，鑒于康復醫(yī)療服務的微觀調查數(shù)據(jù)基本沒有或者不可得，本文僅從宏觀層面來考察康復醫(yī)療服務需求的影響因素。將康復醫(yī)療服務享有量作為因變量，將人口年齡結構特征、健康水平特征、個人經濟水平特征以及醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平等作為自變量，則得到多元回歸模型，其一般形式表示為：

式中，yi為康復醫(yī)學科門急診及出院病人規(guī)模，x1i、x2i、x3i、x4i（i=1,2,……n）分別為戶籍高齡人口占比，平均預期壽命，家庭人均可支配收入及上海衛(wèi)生總費用。

為了得到三類自變量與因變量之間的回歸關系，我們采集了2010—2018年各年數(shù)據(jù)，得到時間序列數(shù)據(jù)，并據(jù)此構建起多元回歸方程。方程回歸結果如表3、表4所示：

表3 回歸方程擬合優(yōu)度及方差分析

表3 數(shù)據(jù)表明，回歸方程的確定系數(shù)為0.984，自變量能夠充分解釋自變量的變化情況，方程擬合優(yōu)度很高，且回歸均方與余差均方和之比服從F分布，回歸方程在0.00的水平上顯著。

表4 上?？祻歪t(yī)療服務需求的回歸分析結果

表4數(shù)據(jù)表明，在整個回歸方程擬合優(yōu)度較高且統(tǒng)計顯著的前提下，人均可支配收入、平均預期壽命和高齡人口占比均對康復醫(yī)療服務具有正向的促進作用，個人的經濟水平約高、壽命越長、人群中高齡老人的比例越高，對康復醫(yī)療服務的需求就越大，但這其中高齡老人占比并不具有統(tǒng)計上的顯著性；而衛(wèi)生總費用與康復醫(yī)療服務需求之間具有負向關系，衛(wèi)生總費用越高，康復醫(yī)療服務需求越低，且這一影響因素在統(tǒng)計上顯著。

回歸分析結果表明，人口的年齡結構老化的確會促進康復醫(yī)療服務需求的增長，雖然在統(tǒng)計上不顯著，但與我們現(xiàn)實中的觀察結果一致，這里統(tǒng)計上不顯著可能是數(shù)據(jù)采集質量的問題；人口發(fā)展的另一方面是人口健康水平，由于數(shù)據(jù)的可獲得性，我們使用將平均預期壽命代入方程，且得到了兩者呈正向關系的結論，考慮到前文提到已有研究表明上海老年人的健康水平隨著壽命的延長而下降，因而平均預期壽命與康復醫(yī)療服務需求之間的正向關系與我們的假設并不矛盾。研究假設一得到證明?；貧w分析結果還表明，人均可支配收入越高時康復醫(yī)療服務需求會越大，但衛(wèi)生總費用越高時，醫(yī)療服務水平越高，人們因病致殘的情況會減少，因而康復醫(yī)療服務的需求可能會下降。研究假設二得到證明。

如果比較自變量的標準回歸系數(shù)，則可以看到，個人支付能力是影響康復醫(yī)療服務需求的最關鍵因素，而醫(yī)療服務水平是重要因素，健康水平的影響力位居第三，人口年齡結構的影響最小。

（三）異方差及穩(wěn)健性檢驗

鑒于最小二乘估計中自變量的顯著性檢驗是在自變量同方差的假設條件下給出的，如果自變量存在異方差時，會導致回歸系數(shù)顯著性檢驗失效，因而本文對自變量是否存在異方差現(xiàn)象進行了檢驗。本文的數(shù)據(jù)處理利用SPSS23.0進行，計算出殘差與自變量之間的等級相關系數(shù)，結果見表5。表中數(shù)據(jù)表明，殘差與自變量之間的等級系數(shù)統(tǒng)計上不顯著，因而表明安德森模型分析框架下，各回歸系數(shù)的顯著性檢驗有效。

表5 殘差與自變量等級相關系數(shù)的計算結果

除此之外，本文還對以上模型進行了穩(wěn)健性檢驗，用高齡老人規(guī)模和人均衛(wèi)生總費用作為人口結構特征代表指標和區(qū)域衛(wèi)生資源總量代表指標，再次構建多元線性回歸模型，得到的結果如表6所示：

表6 上?？祻歪t(yī)療服務需求的穩(wěn)健性分析結果

表6數(shù)據(jù)表明，在整個回歸方程擬合優(yōu)度較高且統(tǒng)計顯著的前提下，康復醫(yī)療服務需求與個人經濟水平、健康水平、人口特征及地區(qū)醫(yī)療服務資源之間的關系仍然成立。

五、結論及政策建議

本文首先梳理了上海人口發(fā)展趨勢和康復醫(yī)療服務發(fā)展的現(xiàn)狀，繼而以新福利經濟學和衛(wèi)生經濟學中的安德森理論模型為基礎，構建了上海康復醫(yī)療服務需求的實證模型，得到如下結論：

第一，上海的平均預期壽命已經步入世界先進行列，但從健康水平來看并沒有實現(xiàn)同樣的進步，循環(huán)系病和內分泌營養(yǎng)代謝病等慢性疾病是造成健康水平沒有同步上升的重要原因。

第二，上海已經初步構建了分層分階段的康復醫(yī)療服務體系，康復醫(yī)療服務需求也有明顯的增長，但仍存在康復醫(yī)療服務以自付為主、服務項目較為單一、康復醫(yī)療服務資源仍不足以及人群認知不足等問題。

第三，雖然人口老齡化和高齡人口的規(guī)模增加是康復醫(yī)療服務需求的影響因素，但這一需求是否有效需求取決于個人支付能力和人群的健康水平。當個人支付能力不足且沒有政府補貼或社會保險分擔時，即使健康水平較低，康復醫(yī)療服務需求也不會上升；當個人支付能力充足但人群健康水平較高時，康復醫(yī)療服務需求同樣不會上升。

以上實證分析結果蘊含以下政策含義：

第一，當上海的人口老齡化和高齡化已無法逆轉時，為了有效提升人們的健康水平，關注康復醫(yī)療服務的發(fā)展是非常重要的，政府有責任幫助個人支付能力不足的群體獲得適宜的康復醫(yī)療服務。為了有效減少康復醫(yī)療服務需求者因病致貧和因病返貧，逐步擴大社會保險對康復醫(yī)療服務的覆蓋范圍是政府的努力方向。政府應通過對不同康復醫(yī)療服務提供的保障水平的差別性設計，鼓勵康復醫(yī)療服務需求向社區(qū)和家庭傾斜，以便與分級康復醫(yī)療服務體系相契合。要逐步將更多康復醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險，或者結合長期護理保險的實行納入長期照護保險。在設計報銷比例時，對在社區(qū)和家庭中完成康復醫(yī)療的患者的報銷比例予以不同程度的傾斜。要充分發(fā)揮商業(yè)保險在康復醫(yī)療提供中的作用，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)相應的商業(yè)保險項目。除此之外，還要增加對這類人群的醫(yī)療救助標準。

第二，在人口老齡化和高齡化的過程中，注意循環(huán)系病和內分泌營養(yǎng)代謝疾病等慢性病的防控和管理，將會有效提高人們的健康水平，降低因病致殘的風險，進而在一定程度上減少人們對康復醫(yī)療服務的需求，人們的生活質量將得到明顯提升?？祻歪t(yī)療服務與其他醫(yī)療衛(wèi)生服務之間是相互關聯(lián)的，關注這一領域的發(fā)展可能需要從其他領域入手。從這個角度講，健康行為模式的宣傳、教育是提升人群健康水平的重要環(huán)節(jié)，將預防作為醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關注重點是非常必要的。與此同時，還應該將康復醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結合，將康復醫(yī)療服務融入老年人的日常照料活動，將有利于提高老年人特別是高齡老人的健康水平。目前來看，康復醫(yī)療服務與日常生活照料相結合在機構中已經實現(xiàn)，但進入機構養(yǎng)老的老人畢竟只占全部老人的極少數(shù)。因而有必要讓這種新型的服務模式更多地在社區(qū)和家庭實現(xiàn)。而要實現(xiàn)康養(yǎng)服務的社區(qū)化、家庭化，就必須鼓勵社會力量的積極參與，以增加服務供給，而由此產生的費用應由服務享有人與社會保險共同承擔。

第三，康復醫(yī)療服務的供給應與需求相適應。雖然上海的分層分階段康復醫(yī)療服務體系已具雛形，開展康復醫(yī)療服務的綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心占比越來越高，但抽樣調查的結果顯示，康復醫(yī)療服務的項目存在重復、簡單化、以理療推拿為主的問題，且康復治療的空間、設備等都存在不足，這一點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心表現(xiàn)尤其明顯。因此，在未來的工作中應當考慮在基層醫(yī)療機構中增加康復治療的空間和設備配置，盡快增加作業(yè)治療、言語治療、認知功能訓練、吞咽訓練等治療項目，以滿足老年人口的需求。