陳小知，江子芳

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)，浙江杭州 310022

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和治療手段多樣化，乳腺癌患者的五年生存率不斷提高，達(dá)68.1%～93.2%[2]。由于乳腺癌腫瘤發(fā)生部位的特殊性，患者不僅面臨疾病帶來的生命威脅，還需承受因女性性器官缺失和生理功能破壞引起脫發(fā)、肥胖等自身形象改變帶來的巨大心理沖擊[3]。同時，由于治療周期長，治療過程痛苦，進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者對疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼心理[4]?？謶旨膊∵M(jìn)展(fear of cancer progression)是指患者擔(dān)心、憂慮或害怕疾病可能復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀態(tài)[5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，39%～97%癌癥患者存在不同程度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼[6]。長期過度的恐懼導(dǎo)致患者負(fù)性情緒增加，部分患者回避檢查，延誤治療的最佳時機(jī)，治療依從性下降，睡眠障礙，從而降低患者生活質(zhì)量[7]。社會支持是癌癥患者重要的外部資源，良好的社會支持不僅能夠幫助患者維持良好的情緒體驗(yàn)，還能夠緩沖患者的心理應(yīng)激，使患者樂觀面對疾病，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和隨訪[8]。應(yīng)對方式是個體面對應(yīng)激所采取的相對穩(wěn)定的行為和認(rèn)知方式。積極的應(yīng)對方式能夠緩解癌癥患者的應(yīng)激水平，降低心理負(fù)擔(dān)[9]。本研究旨在調(diào)查乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后制定降低患者對疾病進(jìn)展恐懼的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2018年1月至3月在中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為乳腺癌的女性患者，年齡≥18歲，具有較好的語言表達(dá)能力，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：極度虛弱不能配合問卷調(diào)查者，合并其他惡性腫瘤者，既往有精神疾病或存在認(rèn)知障礙者，對病情不知情者。按照多元逐步回歸分析對樣本量的估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5～10倍。本研究共含17個變量，樣本量應(yīng)為85～170，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為98～196。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，自行設(shè)計(jì)包含10個條目的一般資料調(diào)查表，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、子女狀況、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病程、有無復(fù)發(fā)、保乳狀況和家族遺傳史。

1.2.1.2 癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF)

采用吳奇云等[10]漢化的癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡化量表，該量表包含生理健康、社會家庭2個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分，1～5分分別表示“從不”至“總是”，總分為12～60分，得分越高表示患者恐懼水平越高。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.883。

1.2.1.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

采用肖水源[11]的SSRS，包括主觀支持(包括條目1、3、4、5)、客觀支持(包括條目2、6、7)、社會支持利用度(包括條目8～10)3個維度，共10個條目，其中條目1～5和8～10采用Likert 4級評分，1～4分分別表示“無支持”至“全力支持”，條目6和7若選擇“無任何來源”記為0分，否則，按照所填來源個數(shù)計(jì)分。量表得分越高表示患者受到的社會支持度越高。量表具有良好的信效度，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.89～0.94。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)

由沈曉紅等[12]漢化，包括面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)3個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，其中8個條目需反向計(jì)分，某一維度得分越高表示患者越傾向于采取此種應(yīng)對方式。該問卷具有良好的信效度，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.60～0.76，重測信度為0.64～0.85。

1.2.2資料收集

通過醫(yī)院倫理委員會審核，經(jīng)單位同意后對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前先向患者解釋此次調(diào)查的目的、意義及注意事項(xiàng)，取得患者的知情同意后，由研究者本人發(fā)放問卷并當(dāng)場收回，對于不能自行完成問卷填寫的患者，由研究者向患者逐一閱讀問卷后協(xié)助其完成。本研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷192份，有效回收率為96.00%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核對、錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比做統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差做統(tǒng)計(jì)描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同人口學(xué)資料的乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的得分差異，采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展與社會支持、應(yīng)對方式的相關(guān)性，采用多元逐步回歸分析探究乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

共調(diào)查192例乳腺癌患者，一般資料見表1。

2.2 乳腺癌患者FoP-Q-SF得分情況

乳腺癌患者FoP-Q-SF總分為(31.07±9.81)分，生理健康維度為(16.89±5.06)分，社會家庭維度為(14.18±5.69)分。

2.3 乳腺癌患者SSRS得分情況

乳腺癌患者SSRS總分為(43.02±8.38)分，3個維度得分分別為客觀支持(10.42±2.72)分，主觀支持(25.42±5.44)分，社會支持利用度(7.18±2.27)分。

2.4 乳腺癌患者M(jìn)CMQ得分情況

乳腺癌患者M(jìn)CMQ 3個維度的得分分別為面對維度(18.70±4.42)分，條目均分(2.34±0.55)分;回避維度(16.84±3.65)分，條目均分(2.41±0.52)分;屈服維度(9.83±3.06)分，條目均分(1.96±0.61)分。

2.5 乳腺癌患者FoP-Q-SF得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、有無復(fù)發(fā)的乳腺癌患者FoP-Q-SF得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同婚姻狀況、子女狀況、宗教信仰、病程、保乳狀況和家族遺傳史的乳腺癌患者FoP-Q-SF得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 乳腺癌患者一般資料及FoP-Q-SF得分的單因素分析(n=192)

表1(續(xù))

2.6 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展與社會支持及應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)oP-Q-SF總分及其維度與SSRS總分及其維度、MCMQ的面對、回避維度均呈負(fù)相關(guān)，與MCMQ的屈服維度呈正相關(guān)，見表2。

表2 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展與社會支持及應(yīng)對方式的相關(guān)性分析(r)

2.7 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素分析

以乳腺癌患者FoP-Q-SF總分為因變量，以單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，年齡、主觀支持、客觀支持、社會支持利用度、回避和屈服進(jìn)入回歸方程，可解釋恐懼疾病進(jìn)展總變異量的49.6%，見表4。

表3 自變量賦值情況

3 討論

3.1 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的現(xiàn)狀分析

本研究調(diào)查顯示，乳腺癌患者FoP-Q-SF總分為(31.07±9.81)分，處于中等水平，但略低于張陽等[13]對290例乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果，與國外學(xué)者調(diào)查甲狀腺癌[14]、卵巢癌[15]和乳腺癌患者[16]的研究結(jié)果相似，說明癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展普遍存在。目前，乳腺癌以手術(shù)治療為主，多種藥物治療相結(jié)合，這些藥物在抑制腫瘤細(xì)胞代謝增殖的同時，也給患者心理及生理上帶來諸多不適，患者對治療的痛苦體驗(yàn)，治療癌癥帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，以及對疾病和未來的不確定感，使患者更害怕需再次面臨身心折磨，同時加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者及家人正常的工作和生活，從而導(dǎo)致恐懼疾病進(jìn)展。癌癥患者對疾病進(jìn)展的恐懼是正常的心理反應(yīng)，但患者長期過度恐懼會達(dá)到病態(tài)，影響其生活質(zhì)量和社會功能[17]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視乳腺癌患者的恐懼疾病進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)并正確引導(dǎo)恐懼水平較高的患者，借鑒國內(nèi)外干預(yù)策略，如認(rèn)知干預(yù)療法、感恩干預(yù)等，避免患者“談癌色變”，緩解其不良情緒，使患者更好地適應(yīng)工作和生活。

3.2 乳腺癌患者社會支持的現(xiàn)狀分析

本研究調(diào)查顯示，乳腺癌患者SSRS總分為(43.02±8.38)分，處于較高水平。分析原因可能是本研究中大部分患者為已婚的女性患者，通常在家庭或社會中多處于被給予和被支持的狀態(tài)，能夠獲取良好的家屬支持、朋友支持和其他支持。研究表明，配偶支持是已婚癌癥患者社會支持中最重要的一個部分，配偶通過語言和非語言的方式共情、理解患者，向患者提供實(shí)質(zhì)性的幫助，可減輕患者因患疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒[18]。此外，本研究中的乳腺癌患者均為住院患者，期間受到病友以及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注度較高，能較容易調(diào)動身邊的資源，獲得更多的社會支持。

3.3 乳腺癌患者應(yīng)對方式的現(xiàn)狀分析

本研究調(diào)查顯示，乳腺癌患者M(jìn)CMQ 3個維度條目均分分別為面對(2.34±0.55)分，回避(2.41±0.52)分，屈服(1.96±0.61)分，回避維度得分最高，屈服維度得分最低，說明乳腺癌患者面對疾病時更傾向于采用相對積極的應(yīng)對方式，而較少采取消極的應(yīng)對方式。分析原因可能是乳腺癌會改變患者的自身形象，降低生活質(zhì)量，但患者依然希望早日康復(fù)，重新回歸社會和家庭，因而較少采取屈服應(yīng)對?；乇苁且环N轉(zhuǎn)移注意力至其他地方的應(yīng)對方式，能暫時緩解乳腺癌患者的心理壓力，尤其在乳腺癌初期，患者面對乳房缺失和患肢保護(hù)等問題，回避應(yīng)對是一種自我保護(hù)，可使多數(shù)患者保持良好的心理狀態(tài)，積蓄力量爭取早日康復(fù)[19]。

3.4 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素分析

3.4.1年齡

回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡對恐懼疾病進(jìn)展水平具有負(fù)向預(yù)測作用，即年齡越小的乳腺癌患者其恐懼疾病進(jìn)展水平越高，這與Yang等[7]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是年齡較小的患者社會經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷不足，對負(fù)性事件的應(yīng)對和抗挫能力較差，乳房是女性的象征，年輕患者面對乳房全切、化療不良反應(yīng)等情況，容易自尊心受挫，打破對未來的美好憧憬，產(chǎn)生較高的恐懼疾病進(jìn)展。另一方面，年輕患者肩負(fù)照顧家庭、回饋社會的重任，在贍養(yǎng)老人、撫育子女等方面需承受更大的心理壓力，對生活的期望值更高，由于疾病被迫停止工作，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)來源中斷，高額的治療費(fèi)用加重患者的思想負(fù)擔(dān)，因此對疾病進(jìn)展的恐懼水平更高。

表4 乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的多元逐步回歸分析(n=192)

3.4.2社會支持

回歸分析結(jié)果顯示，社會支持的3個維度主觀支持、客觀支持、社會支持利用度對乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展具有負(fù)向預(yù)測作用，即獲得社會支持越多的患者其恐懼疾病進(jìn)展水平越低，這與國內(nèi)外研究結(jié)果較一致[20-22]。社會支持是癌癥患者的重要精神力量，可以緩解患者的心理壓力，提高患者的治療依從性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心[23]?；颊吒惺艿降闹饔^支持如來自家庭、同事及社會的尊重、支持和理解越多，就越能安心進(jìn)行治療，不用顧慮疾病對生活、工作、社會關(guān)系的影響。患者獲得客觀支持越多，特別是醫(yī)護(hù)人員提供的專業(yè)性支持、病友分享的治療經(jīng)驗(yàn)等，越能減少醫(yī)患信息的不對稱，提高治療依從性及對治療和康復(fù)的信心，也會增加其對各種社會支持的利用程度，從而降低對疾病進(jìn)展的恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在積極向患者宣教各種疾病相關(guān)知識的同時，鼓勵患者親屬、朋友多關(guān)心患者，為患者提供更多的社會支持，降低對疾病的恐懼水平。

3.4.3應(yīng)對方式

回歸分析結(jié)果顯示，回避應(yīng)對對乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展具有負(fù)向預(yù)測作用，即越采取回避應(yīng)對的乳腺癌患者其恐懼疾病進(jìn)展水平越低?；乇懿坏扔凇疤颖堋?，而是患者對應(yīng)激事件的忽視，將注意力轉(zhuǎn)移至其他地方以暫緩心理壓力，間接增強(qiáng)治療的信心，從而降低患者恐懼疾病進(jìn)展水平。屈服應(yīng)對對乳腺癌患者恐懼疾病進(jìn)展具有正向預(yù)測作用，即越采取屈服應(yīng)對的乳腺癌患者其恐懼疾病進(jìn)展水平越高。屈服應(yīng)對是一種消極應(yīng)對策略，患者對疾病妥協(xié)，使治療依從性下降，影響藥物治療效果，促進(jìn)負(fù)性應(yīng)激事件的惡性發(fā)展，從而加重患者恐懼疾病進(jìn)展水平。因此，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理中應(yīng)鼓勵患者采取積極、有效的應(yīng)對方式，減輕對疾病進(jìn)展的恐懼，提高生活質(zhì)量。