王建女，章秋萍，李艷娟，沈 俊，施春妹，唐 艷，陸文婷

1.杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013；2.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

精神疾病屬于慢性遷延性疾病，需要長期藥物維持治療。精神類藥物有不同程度的抗膽堿作用，會抑制腸道的腺體分泌和蠕動功能，導致患者出現(xiàn)便秘，其發(fā)生率達30%～69%[1-2]。便秘給患者帶來腹脹、惡心和腹部絞痛等不適，可發(fā)展為麻痹性腸梗阻，甚至死亡[3-4]。目前，臨床上常采用導瀉藥物治療便秘，但只能暫時緩解癥狀，長期服用會影響消化功能，使消化液分泌不足，糞便軟化不充分，導致排便性依賴[5]。研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可通過健運脾胃，恢復大腸傳導功能，改善便秘癥狀，減輕軀體不適和心理痛苦[6-7]。但臨床更多關(guān)注穴位按摩后的臨床結(jié)局，而較少關(guān)注治療過程中患者的心身感受。本研究采用質(zhì)性研究的方法對12例使用精神類藥物所致便秘的患者進行訪談，了解患者在穴位按摩治療過程中的心理體驗，為精神病?？漆t(yī)院更好地開展中醫(yī)適宜技術(shù)，促進患者康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采取目的性抽樣法，選取杭州市第七人民醫(yī)院服用精神類藥物所致便秘的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；前期符合精神障礙的診斷標準[8]，使用精神類藥物(氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等)，陽性和陰性癥狀量表總分<80分[9]；參照《羅馬Ⅲ功能性胃腸病》[10]相關(guān)診斷標準診斷為便秘；既往無習慣性便秘和功能性便秘；入院后未發(fā)現(xiàn)影響排便及消化系統(tǒng)的軀體疾病或手術(shù)因素；飲食由醫(yī)院統(tǒng)一提供，標準一致；患者及監(jiān)護人知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：服用過通便藥物，合并癲癇，合并心、肝、腎功能不全。樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)，即資料飽和為準。本研究共訪談12例精神類藥物所致便秘并實施穴位按摩的患者，一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1資料收集

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，對研究對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)研究目的，結(jié)合相關(guān)文獻，制定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。提綱：您認為精神類藥物所致的便秘給人體帶來哪些影響？您知道自己為什么要行穴位按摩嗎？您認為穴位按摩對您的便秘是否有改善？穴位按摩治療過程中您有遇到什么問題？最希望獲得什么樣的幫助？對治療過程有什么好的建議？訪談前研究者與責任護士取得聯(lián)系，向受訪者說明訪談的目的、方法和內(nèi)容，并簽署知情同意書，征得同意后與受訪者約定訪談的時間和地點，訪談在病房示教室進行，訪談時間為30～45 min，并根據(jù)訪談情況適當調(diào)整訪談提綱，仔細觀察患者情緒和行為變化，做好錄音和筆錄。

1.2.2資料分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)反復聆聽錄音資料，并整理成文字資料。采用Colaizzi七步分析法，仔細閱讀分析訪談資料，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼，將編碼后的各個觀點進行匯總，識別相似觀點，析出有重要意義的陳述，如有問題返回受訪者處求證核實，最后提煉出本研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：心身如釋重負

2.1.1便秘癥狀減輕

穴位按摩有利于加快胃腸功能蠕動，減輕便秘癥狀。多數(shù)受訪者表示穴位按摩后感覺大便性狀明顯改善，排便頻率增加，排便時也順暢許多，而且腹部不再脹痛，感到輕松和舒服。N3：“以前大便是一粒一粒的，像羊屎一樣，按摩第2次就有一點肛門排氣，第3次肛門排氣明顯增多了，解出大便形狀呈大拇指樣，肛門口那種又脹又塞的感覺少了?！盢6：“我的便秘已經(jīng)很久了，生活中帶來了眾多不便，上廁所總是免不了被人敲門，越是有人催越是解不出來，無奈中我十分尷尬和羞愧。(通過穴位按摩)現(xiàn)在便秘改善了，整個人煥然一新?！盢7：“我以前四五天解一次大便，腹脹難受，口臭，沒有胃口，護士第3次按摩后，那天中午有便意了，解出的量還真不少，肚子一下子就空了?！盢10：“護士按摩時像揉面團一樣，手很柔軟，整個腹部是熱乎乎的，在護士暗示下迷糊地睡著了，覺得特別放松?！?/p>

2.1.2緊張情緒緩解

患者因便秘引發(fā)腹脹、腹痛等不適，又因擔心便秘會造成腸梗阻等，從而產(chǎn)生緊張的情緒，穴位按摩過程中護士的按摩與技術(shù)指導為患者帶來舒適體驗，便秘癥狀減輕后患者緊張的情緒也隨之緩解。N2：“我服藥后4～5 d才排便，一粒粒的很硬，而且有血，按摩3次后，解大便不費力了，心里的擔憂和緊張減少了不少。”N4：“我是大便一天不解就憂心忡忡，而且屬于特別怕痛和癢的人，按摩中感到腹部緊張，屏氣，不放松，護士一邊按摩一邊詢問我的感覺，并指導我行腹式呼吸，在實踐中切實感受到緊張的情緒在漸漸放松?！盢6：“以前總認為中醫(yī)是忽悠人的，但是通過這個治療我改變了想法，覺得按摩是住院期間最享受的一次，大便通了，整個人心身都放松下來了?！?N9：“吃了精神類藥物便秘確實加重了，排便時間延長了，但不吃藥病情就會復發(fā)，所以擔心、緊張、焦慮，心里很痛苦。為了緩解便秘我也時不時用一些番瀉葉之類的瀉藥，但我也在網(wǎng)上查了，吃瀉藥對身體會有傷害。通過一個療程的穴位按摩我也學到了一些方法，消除了我的后顧之憂，至少可以在日常中堅持應用?！?/p>

2.1.3治療信心提高

穴位按摩治療使患者便秘得以緩解，心身舒適、情緒放松，患者也從中學到了相關(guān)的知識和技能，不會過于擔心便秘，相信可通過自身努力幫助改善便秘，進一步提高了治療信心。N2：“通過此次治療，我更深刻理解早期預防便秘的重要性，擔心藥物會不會導致便秘，還不如自己行動起來，如每天按摩肚子，多喝水多運動等，只要我積極面對，肯定能‘打敗’便秘的?！盢3：“我每天在睡前模仿護士的手法給自己按摩，并練習腹式呼吸，也結(jié)合運動和改變飲食結(jié)構(gòu)，我想通過努力一定會緩解便秘狀況的，我現(xiàn)在每天都能堅持做一下，不僅改善了便秘，最近情緒也好了很多，對(治療)便秘更有信心了?！盢11：“我每次用心去感受按摩手法，晚上睡覺時去模仿護士手法，第二天與護士溝通，期待在療程兩周的時間內(nèi)在護士的指導下能初步熟悉穴位選擇與自我按摩的要領(lǐng)，在治療過程中為了更好掌握技巧，幾乎每天晚上睡前與我隔壁床病友一起回憶穴位按摩的情景，對穴位按摩后的舒適感進行交流分享，周圍病友也被帶動起來了，突然發(fā)現(xiàn)發(fā)病以來第一次覺得被他人需要，心里特別開心?！盢12：“我覺得護士做之前講述如何選穴，臍部有中脘穴、下脘穴、天樞穴，上肢有支溝穴，下肢有足三里、上巨虛，護士用我的手去定位了，這樣挺好的，知道穴位在那里了，我認為可以按照護士的方法嘗試著去做。這些看起來很高深的中醫(yī)知識，操作起來也沒那么難。”

2.2 主題二：渴求疾病知識和技術(shù)指導

2.2.1渴望獲得便秘相關(guān)知識指導

便秘的發(fā)生發(fā)展過程不是單一因素所致，通常會受到如疾病類型、藥物性質(zhì)、運動習慣、飲食習慣、心理情緒等多種因素影響，訪談中發(fā)現(xiàn)患者對便秘感到緊張，但又不知如何去治療和預防，多數(shù)患者急需并希望專業(yè)人員進行相關(guān)的知識宣教和專業(yè)技術(shù)指導。N2：“我記得有一次幾天不解大便，肚子脹得要炸了一樣，因為服藥之前沒有這么厲害的，我想一定是藥物的緣故，但除了用瀉藥以外，我不知道有什么方法可以緩解便秘這個煩惱，需要專業(yè)指導?！盢7：“我對便秘的知識都是自己看手機得來的，有信息都說大便一天不解，體內(nèi)就會產(chǎn)生毒素，焦慮、煩躁會加重便秘等，經(jīng)常懷疑我臉部經(jīng)常長痘痘，是不是與便秘有關(guān)系，我也希望有人告訴我這個便秘是怎么回事，我該怎么辦。”N11：“我這段時間生活很規(guī)律，跟著護士跳操、快走，喝水也不少，飲食很清淡，但是大便一直不好，便秘已經(jīng)成為我的負擔。只要有便秘，醫(yī)生就給我吃瀉藥，用開塞露，不管是吃還是用都會出現(xiàn)肚子痛，我都有點害怕了，過程非常難受。也不知道是什么原因?qū)е碌?，這樣的生活很累，總覺得身體被堵住了，只進不出，肯定有很多毒素被吸收了。有沒有好辦法，能徹底解決便秘，又沒不良反應？”

2.2.2渴望獲得中醫(yī)技術(shù)指導

受訪者迫切需要護士通過不同途徑為患者提供穴位按摩方面的技術(shù)指導。N9：“病房護士最好能多講述一些中醫(yī)護理知識，比如每周小講課的時候可以增加穴位按摩方面的內(nèi)容等?！盢2：“我知道藥物會產(chǎn)生便秘，我也在網(wǎng)上查了，可以通過穴位按摩、排便訓練、規(guī)律運動、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和心理調(diào)節(jié)等綜合性預防措施來緩解，但要做到這些并不簡單，真心希望得到專業(yè)人員的指導。”N4：“護士告訴我5點至7點是大腸經(jīng)最活躍的時候，每天雙手交疊順時針按摩36圈，對緩解便秘有很多幫助的，我認為這方面的內(nèi)容我們很需要?！盢5：“我最擔心的是回家去后便秘的問題，希望護士能系統(tǒng)地講解穴位按摩預防便秘的方法?！?/p>

2.3 主題三：珍惜當下生活

通過穴位按摩治療后受訪者意識到便秘帶來的困擾不能單純逃避，而應以平和的心態(tài)去接受，便秘緩解后，患者更珍惜現(xiàn)在平靜的生活，希望過好每一天。N10：“治療時護士循循善誘的引導，使我關(guān)注當下每一步，帶著察覺去全身心地品味和關(guān)注腹部發(fā)生變化，使我更加靜心和專注，克服急于求成的浮躁的心理狀態(tài)?！盢4：“之前我一天到晚想著便秘的痛苦，心情搞得很差，有時候玩得好好的，一想到大便還沒解，興致一下就沒了，自從來這按摩，一方面這個按摩真的很舒服，另一方面我的便秘改善了很多，我也明白了與其整日憂心忡忡，還不如珍惜當下的每一天，多動動，把心情搞好，多做些實際的事情來改善便秘?！盢5：“我只要大便一天不解，我就開始犯愁，不停地向醫(yī)生護士討開塞露，治療也不想做了，之前喜歡的唱歌跳舞等項目統(tǒng)統(tǒng)不想做，把自己搞得很焦慮，一天都毀了。護士在按摩的時候，告訴我關(guān)于便秘的好多知識，原來心情也會影響大便的啊，以后我要開開心心地享受我喜歡的活動，不讓排便影響我啊?！?/p>

3 討論

3.1 本文資料特點分析

多數(shù)精神類藥物的抗膽堿作用會抑制胃腸蠕動，引起患者便秘，并加重患者緊張、擔憂、煩躁情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)認為，精神類藥物所致的便秘是因藥物損及心、膽、脾、腎、肝，導致陰陽失和，臟腑功能失調(diào)，大腸傳導無力，從而出現(xiàn)大便干結(jié)，便下困難[11]。運用輕柔的手法刺激具有理氣行滯、調(diào)腸腑、健脾胃、消食作用的穴位，可達到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)脾胃，滋陰潤燥，推動腑氣運行的作用，帶動胃腸蠕動，使便秘解除[12]。本研究對精神類藥物所致便秘患者進行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位按摩后患者腹脹感減輕，大便形狀改變，便秘癥狀緩解，而且由便秘導致的緊張情緒也因此緩解，全身心舒適，如釋重負，領(lǐng)悟到應該更加珍惜當下的生活。同時，患者也渴望獲得便秘相關(guān)知識和中醫(yī)技術(shù)的指導，以期可自行預防和減輕便秘癥狀。因此，在今后的治療和護理中應重視穴位按摩對緩解便秘的重要作用，運用多種方法指導患者穴位按摩的知識和技術(shù)，增強胃腸蠕動，預防和減輕便秘。

3.2 加強對精神類藥物所致便秘的評估

藥源性便秘是精神病患者治療期間常見的并發(fā)癥[1]。訪談中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者缺乏相關(guān)知識，明知藥物會導致便秘，但不知是什么原因，更不知便秘后應該怎么辦。因此，醫(yī)護人員應加強對精神類藥物所致便秘的評估，在患者服用精神類藥物前，了解患者有無便秘既往史，評估患者目前的排便狀況，包括大便頻率、性狀、色澤等，找出可能影響患者后續(xù)排便的生活因素，如排便習慣、飲食習慣、運動習慣、情緒狀態(tài)等，更好地預防精神類藥物所導致的便秘。此外，醫(yī)生、護士查房時詢問患者每天的排便情況，有便秘傾向時及時采取預防措施。

3.3 重視精神類藥物所致便秘的知識宣教與技術(shù)指導

訪談時發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不知道如何積極預防便秘，心理困擾較重。精神類藥物所致便秘受藥物、飲食、活動、情緒及生活習慣等多種因素的影響，醫(yī)護人員應重視精神類藥物所致便秘的知識宣教，向患者系統(tǒng)講述精神類藥物所致便秘的發(fā)病機制，以及對人體產(chǎn)生的影響，針對患者排便情況開展個體化指導，使患者對排便及便秘有全面的認識，避免不必要的擔心。根據(jù)疾病特點制作宣傳冊，張貼在板報欄并分發(fā)給患者，囑患者經(jīng)常閱讀。每周安排小講課，播放相關(guān)視頻，向患者講解飲食、運動等預防便秘的知識，通過集體講課和一對一指導，講解穴位按摩對預防精神類藥物所致便秘的作用，哪些穴位有助于調(diào)節(jié)脾胃、預防便秘，以及教會患者如何準確取穴和穴位按摩，選取肚臍旁天樞穴、中脘穴、下脘穴及支溝穴、足三里穴，按揉1～2 min，再以雙手相疊，以臍部為中心順時針按揉36次，于每天早餐后30 min進行穴位按摩。此外，保證充足的飲水量，每天清晨喝一杯溫開水，每天飲水總量不少于1 500 ml，以軟化糞便，并多攝入高纖維素食物，如韭菜、芹菜、紅薯等，增加腸蠕動刺激。保證活動量，每天3次在病房走廊快走，在活動時間參加工娛療活動，如體操、八段錦等，促進胃腸蠕動，預防和減輕便秘。

3.4 提供心理支持

便秘造成患者心身不適，訪談時發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者便秘后會出現(xiàn)緊張情緒，尤其是精神科封閉式環(huán)境，患者缺少與外界的交流以及家屬的陪伴與支持，更易出現(xiàn)無助感。醫(yī)護人員應主動關(guān)注患者的心理感受，在治療便秘的同時，為患者提供一定的心理支持[13]。以親切、誠懇的態(tài)度與患者溝通，耐心傾聽患者內(nèi)心想法，對患者的藥源性便秘進行科學、合理的解釋，使患者對自身癥狀有正確的認知，緩解緊張情緒，提高治療信心。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、腹式呼吸、冥想、漸進式肌肉放松法等，以身體的放松化解內(nèi)心的緊張、焦慮。同時，充分發(fā)揮同伴支持作用，在患者活動時間組織病友活動，讓便秘緩解且意識清楚的患者分享治療便秘的方法和心路歷程，提高患者治療便秘的信心。此外，重視親屬的心理支持，親屬探視時間是患者與親屬溝通交流的良好時機，鼓勵親屬定期探望患者，與患者交流時多關(guān)心、鼓勵患者，減輕患者的孤獨和寂寞感，保持愉悅的心情，在一定程度上可減輕便秘程度。