王光勝，胡 婷，田媛媛，周龍祥，楊金建

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

神經(jīng)病學(xué)是從內(nèi)科學(xué)派生出來的學(xué)科，但又是一門獨(dú)立的二級學(xué)科，和許多基礎(chǔ)學(xué)科密切聯(lián)系，如神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)等。醫(yī)學(xué)生從第四學(xué)年開始學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)課程，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的內(nèi)容感覺抽象，理論和臨床脫節(jié)，給臨床教學(xué)帶來較大困難。傳統(tǒng)教學(xué)方法是先學(xué)習(xí)一個(gè)學(xué)期的神經(jīng)病學(xué)理論課，再在神經(jīng)?？七M(jìn)行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)，實(shí)際效果和學(xué)生反饋均不理想。學(xué)生雖然對神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識點(diǎn)掌握牢固，但是理解不深刻，缺乏學(xué)習(xí)興趣。因此，急需引入一種靈活且可操作的臨床教學(xué)模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)，以提高教學(xué)效果。

反向臨床教學(xué)模式是先在臨床感性認(rèn)識神經(jīng)系統(tǒng)疾病，再回到課堂系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論課程，主動(dòng)探索疾病的發(fā)病機(jī)制和基礎(chǔ)理論，更有利于對疾病的理解。該模式是從簡單到復(fù)雜，再用復(fù)雜理論解釋臨床問題，是一種反向的學(xué)習(xí)過程。反向臨床教學(xué)模式主要包括3個(gè)教學(xué)階段，第一階段是臨床前引導(dǎo)性自我學(xué)習(xí)，第二階段是臨床見習(xí)，第三階段是系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，每個(gè)階段緊密銜接，相輔相成，需要詳細(xì)的教學(xué)方案設(shè)計(jì)。第一階段臨床前自學(xué)尤其重要，是對疾病的感性認(rèn)識，需要多種教學(xué)方法相結(jié)合[1－2]，如問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem－Based Learning，PBL）、微課視頻教學(xué)、簡要大綱教學(xué)等，這個(gè)階段為整個(gè)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，需要臨床教師編寫合適的教案和制作教學(xué)課件視頻等，對教師來說是最煩瑣和最費(fèi)時(shí)的階段。

1 臨床前教學(xué)方案設(shè)計(jì)

1.1 微課教學(xué)提高感性認(rèn)識

本階段需要臨床教師應(yīng)用微課視頻讓學(xué)生自行學(xué)習(xí)，內(nèi)容主要是疾病的基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、與其他相關(guān)疾病的鑒別診斷、治療原則和基本治療藥物及手術(shù)方式等。內(nèi)容不需要面面俱到，但講解要盡可能生動(dòng)，時(shí)間不能太長，以10～20分鐘為宜。通過課前自習(xí)，學(xué)生對本病有了感性認(rèn)識，同時(shí)通過微課學(xué)習(xí)，提高了進(jìn)一步認(rèn)識本病的興趣，為下一步學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。本階段學(xué)習(xí)內(nèi)容不應(yīng)包括深?yuàn)W的基礎(chǔ)理論，如發(fā)病機(jī)制、解剖定位及病理生理等，主要是讓學(xué)生通過課前自學(xué)，對本病有一個(gè)基本認(rèn)識，掌握診斷大致思路。這個(gè)階段是自行學(xué)習(xí)或相互學(xué)習(xí)，非強(qiáng)制性，應(yīng)強(qiáng)調(diào)知識的易接受性和學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。

1.2 PBL結(jié)合PPT課件教學(xué)

教師把臨床見習(xí)內(nèi)容制作成PPT課件發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生自學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑問和困惑留以后課堂學(xué)習(xí)中解決，同時(shí)教師對本病提出問題或任務(wù)讓學(xué)生思考，通過臨床見習(xí)尋找答案。這一階段仍是掌握臨床疾病的診治要點(diǎn)，為探索發(fā)病機(jī)制以及病理生理等基礎(chǔ)理論做啟發(fā)，以學(xué)生為主，教師引導(dǎo)。

臨床前教學(xué)階段僅僅是對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的感性認(rèn)識，并非系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，實(shí)際教學(xué)過程中可針對一類疾病同時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。如在腦血管疾病教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)需要10課時(shí)在課堂上完成腦血管病總論以及短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。但反向教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)把腦血管疾病作為一個(gè)整體進(jìn)行學(xué)習(xí)，將其分類作為鑒別診斷內(nèi)容掌握，同時(shí)將治療部分分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病進(jìn)行講述，這樣疾病的要點(diǎn)相對容易理解。

2 臨床見習(xí)階段的案例教學(xué)法

本階段主要應(yīng)用案例教學(xué)法（Case－Based Learning，CBL），根據(jù)課前的教學(xué)任務(wù)，選擇合適的臨床案例，帶教學(xué)生的同時(shí)問診，引導(dǎo)學(xué)生記錄患者的病史、發(fā)病過程、癥狀，讓學(xué)生自主總結(jié)臨床特點(diǎn)并提出診斷。帶教教師輕易不打斷學(xué)生的發(fā)散性思維，即使有錯(cuò)誤也先不糾正，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的診斷思路，最后帶教教師進(jìn)行臨床講解。這一階段的學(xué)習(xí)是對前一階段疾病感性認(rèn)識的固化和再學(xué)習(xí)，由于疾病實(shí)際表現(xiàn)和理論不完全相同，因此有利于醫(yī)學(xué)生對核心知識的理解。如腦血管病臨床見習(xí)，可同時(shí)選擇腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血3個(gè)病例進(jìn)行臨床教學(xué)，三者癥狀有相似處，又有明顯不同，首先通過比較3種腦血管病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步診斷，可提問學(xué)生三者的鑒別診斷要點(diǎn)，同時(shí)讓學(xué)生自行閱片發(fā)現(xiàn)影像特殊表現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生初步掌握腦血管病的影像診斷方法，最后講解三者的治療。

3 系統(tǒng)性理論教學(xué)階段

系統(tǒng)性理論教學(xué)階段采用課堂講授、互動(dòng)式課堂學(xué)習(xí)完成，通過前兩個(gè)階段的神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)，學(xué)生對疾病有了基本的感性認(rèn)識，同時(shí)增加了學(xué)習(xí)興趣，需要進(jìn)一步加深理解。本階段學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是系統(tǒng)掌握神經(jīng)病學(xué)理論內(nèi)容，包括病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、疾病發(fā)生的病理生理過程、病理解剖定位、鑒別診斷要點(diǎn)、藥物治療機(jī)理等。教師主導(dǎo)，同時(shí)結(jié)合學(xué)生前階段學(xué)習(xí)困難和問題進(jìn)行提問式教學(xué)，重點(diǎn)解決抽象的理論問題。例如在急性腦血管病理論教學(xué)中需要闡明其常見病因、某一癥狀出現(xiàn)對應(yīng)的病變血管及累及部位、該部位病變累及的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團(tuán)功能和傳導(dǎo)束病理損害特點(diǎn)等。

4 反向臨床教學(xué)模式的教學(xué)效果評價(jià)

4.1 方法

隨機(jī)選擇徐州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四兩個(gè)班學(xué)生為研究對象，將一個(gè)班學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，采用反向教學(xué)模式，另一個(gè)班學(xué)生作為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)組30人，其中男生12人、女生18人；對照組 25人，其中男生10人、女生15人。教學(xué)結(jié)束時(shí)，對實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括課程設(shè)計(jì)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、臨床前教學(xué)方案設(shè)計(jì)、見習(xí)前教學(xué)內(nèi)容理解、見習(xí)階段適應(yīng)程度、獨(dú)立思考能力、溝通能力、理論課評價(jià)、知識掌握與傳統(tǒng)教學(xué)比較、臨床思維能力、對教師的評價(jià)。并對兩組學(xué)生進(jìn)行理論和實(shí)踐出科考核，比較兩組成績。采用 SPSS 22．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以（±s）表示。實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。兩組學(xué)生各項(xiàng)考核成績比較用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 結(jié)果

4.2.1 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果 對實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷30份，收回有效問卷28份。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對反向教學(xué)模式評價(jià)較高（見表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

4.2.2 兩組出科考核情況 實(shí)驗(yàn)組理論考核成績?yōu)椋?1．2±9．3）分，對照組為（76．5±8．7）分；實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐考核成績?yōu)椋?8．5±8．8）分，對照組為（75．0±7．9）分，實(shí)驗(yàn)組理論和實(shí)踐出科考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

5 討論

傳統(tǒng)教學(xué)模式先理論后實(shí)踐，先闡述機(jī)制原因再學(xué)習(xí)現(xiàn)象，雖然前后環(huán)節(jié)銜接相扣，符合科學(xué)研究規(guī)律，但對大部分臨床醫(yī)學(xué)生而言，準(zhǔn)確理解較困難，易遺忘，臨床實(shí)踐課程與理論知識往往脫節(jié)。提出反向教學(xué)模式，是針對神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)做出的一種探索，核心是先認(rèn)識疾病的表象再回到發(fā)病機(jī)制病因的再學(xué)習(xí)，是從感性到理性的過程，是從實(shí)踐到理論、從簡單到復(fù)雜的過程。這種教學(xué)更注重臨床實(shí)踐，著眼于臨床醫(yī)學(xué)生自學(xué)為主，教師引導(dǎo)為輔，通過學(xué)生的觀察總結(jié)問題、思考問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立處理疾病的實(shí)際能力。本次研究，比較反向教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式的效果，大多數(shù)學(xué)生對反向教學(xué)模式評價(jià)較好，認(rèn)為采用反向教學(xué)模式后，課程設(shè)計(jì)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、臨床前教學(xué)方案設(shè)計(jì)、見習(xí)前教學(xué)內(nèi)容理解、見習(xí)階段適應(yīng)程度、獨(dú)立思考能力、溝通能力、理論課評價(jià)、知識掌握與傳統(tǒng)教學(xué)比較、臨床思維能力、對教師的評價(jià)明顯提高。

采用反向教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科理論和實(shí)踐考核成績均高于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對照組學(xué)生（P＜0．05），說明反向教學(xué)模式有利于提高學(xué)生理論和實(shí)踐考核成績，有利于學(xué)生知識與技能的掌握。

反向教學(xué)模式應(yīng)用多種新的教學(xué)方法，如PBL、CBL、微課、PPT課件，實(shí)際應(yīng)用中需靈活選擇。PBL教學(xué)模式最早興起于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，國外歐美國家的醫(yī)學(xué)院都不同程度應(yīng)用PBL教學(xué)，效果明顯，迅速在各個(gè)學(xué)科流行應(yīng)用[3－4]。PBL教學(xué)核心是主動(dòng)參與和問題導(dǎo)向。CBL指以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)情景教學(xué)、獨(dú)立主動(dòng)思考和解決問題，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和綜合能力，是醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)及促進(jìn)醫(yī)學(xué)生成長的重要方法。

反向教學(xué)模式提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，但實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了實(shí)施難點(diǎn)和存在的問題：（1）對師資能力要求較高，新的教學(xué)方法需要良好的課前教學(xué)方案設(shè)計(jì)，教師針對性制作教學(xué)課件和微課視頻，內(nèi)容要簡明易懂，并非照搬書本內(nèi)容[5]。（2）要求教師有較強(qiáng)的引導(dǎo)能力，反向教學(xué)模式對互動(dòng)式教學(xué)要求高，CBL教學(xué)過程中，可能需要多名臨床帶教教師參加臨床病例帶教工作，提前做好患者的配合工作。（3）要求教師及時(shí)更新教學(xué)理念，提高教學(xué)技巧。（4）一些少見或疑難的神經(jīng)系統(tǒng)疾病不適合采用反向教學(xué)模式。（5）要求學(xué)生具備較強(qiáng)的自學(xué)能力和主動(dòng)解決問題能力。（6）部分學(xué)生已習(xí)慣采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，不適應(yīng)新方法，短時(shí)跟不上教學(xué)進(jìn)度。反向教學(xué)模式在一定程度增加了教學(xué)負(fù)擔(dān)，教師參與積極性需要提高，為此需要出臺一些配套性政策給予支持，如績效考核、評獎(jiǎng)評優(yōu)等。反向教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)工作中，取得了一定效果[6]，今后還需要越來越多的教師不斷探索完善。