鐘振強，趙文超

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

感染性休克在臨床較為常見，可影響機體灌注，造成代謝紊亂、組織細胞缺氧缺血等，嚴重者甚至可出現(xiàn)多器官功能衰竭[1-2]。目前，臨床治療感染性休克的關鍵為早期目標導向的液體復蘇（EGDT）。但是，治療過程中，患者EGDT雖然已達到目標，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，卻仍有證據顯示機體組織存在血流動力學異常、血流紊亂、低氧代謝等現(xiàn)象[3]。靜動脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）為臨床常用的液體復蘇治療輔助參數(shù)，近年來逐漸用于感染性休克患者液體復蘇。本研究將Pcv-aCO2用于感染性休克患者液體復蘇，旨在進一步探討其指導作用。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取2018年3月至2019年5月收治的88例行液體復蘇治療的感染性休克患者，按照Pcv-aCO2監(jiān)測與否分為研究組與參照組，每組44例。研究組，男性24例，女性20例；年齡35～78歲，平均（53.75±3.14）歲；肺部感染 19例，尿路感染 10例，腹腔感染10例，其他5例。參照組，男性25例，女性19例，年齡33～79歲，平均（53.69±3.18）歲；肺部感染 20例，尿路感染11例，腹腔感染9例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合感染性休克診斷標準，經液體復蘇治療1 h后，仍出現(xiàn)平均動脈壓（MAP）＜60 mmHg、收縮壓＜90 mmHg現(xiàn)象，或收縮壓下降＞40 mmHg，伴意識障礙、少尿等器官組織低灌注表現(xiàn)；患者或家屬知情，并簽署知情同意書。

排除標準：不可逆臨終狀態(tài)，或預測24 h內死亡者；合并心源性休克、急性心肌梗死者；有血液透析史者；合并嚴重內臟損傷且未行手術治療者；臨床資料不完整者；治療6 h未達到預設目標者；妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

參照組治療6 h達到以下目標：ScvO2≥70%、MAP為65～90 mmHg、尿量≥0.5 ml/（kg·h）、CVP為8～12 mmHg。CVP＜8 mmHg時，繼續(xù)實施液體復蘇治療直到達標；CVP為8～12 mmHg時，對MAP＜65 mmHg者給予針對性補液，對MAP≥65 mmHg者行限制性液體復蘇；若CVP＞12 mmHg，應嚴格限制補液量及輸注速度，對MAP＜65 mmHg者適當給予去甲腎上腺素，按照患者實際情況調整復蘇方案。

以參照組治療方案為基礎，研究組實施Pcv-aCO2＜6 mmHg治療6 h。在Pcv-aCO2＜6 mmHg時，CVP為8～12 mmHg者，維持液體基礎量；CVP＜8 mmHg者給予托拉塞米，初始劑量為5 mg/d，之后根據治療效果調整劑量，每日劑量不超過100 mg；CVP＞12 mmHg者，限制液體量，并給予利尿劑。當Pcv-a-CO2≥6 mmHg時，CVP≤12 mmHg者行液體復蘇治療；CVP＞12 mmHg者，則限制液體量，同時給予多巴酚丁胺治療，若患者收縮壓＜80 mmHg，則應用血管活性藥。

1.4 觀察指標

對兩組治療前后CVP、ScvO2、心臟指數(shù)（CI）進行比較，記錄兩組液體平衡量、機械通氣時間、ICU住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標差異

治療前，兩組 CVP、ScvO2、CI比較差異無顯著性（P＞0.05）；治療后，研究組上述指標均高于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后臨床指標比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床指標比較（±s）

組別CVP（mmHg）ScvO2（%）CI[L/（min·m2）]治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=44）參照組（n=44）t值P值3.5±1.7 3.6±1.8 0.268 0.789 12.1±1.2 10.1±0.8 9.199 0.000 51.3±2.6 41.5±2.7 17.343 0.000 85.1±3.4 73.2±2.9 17.664 0.000 4.2±0.7 4.1±0.8 0.624 0.534 5.4±0.5 4.7±0.4 7.252 0.000

2.2 兩組液體平衡量、機械通氣時間及ICU住院時間比較

研究組液體平衡量明顯少于參照組，機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組液體平衡量、機械通氣及ICU住院時間比較（±s）

表2 兩組液體平衡量、機械通氣及ICU住院時間比較（±s）

組別 液體平衡量（L）2.3±0.5 3.2±0.9 5.799 0.000研究組（n=44）參照組（n=44）t值P值機械通氣時間（d）11.3±1.8 15.2±2.3 8.858 0.054 ICU住院時間（d）9.1±0.8 13.8±1.9 15.123 0.000

3 討論

3.1 CVP對感染性休克患者液體復蘇的指導效果

通過監(jiān)測CVP對感染性休克患者血流動力學變化進行觀察在臨床應用較為廣泛。臨床上普遍認為CVP可評價液體復蘇效果，為判斷感染性休克液體復蘇成功與否的重要標志之一[4]。但近年來有學者認為，CVP可受心率、正壓通氣、肺靜脈壓力等因素影響，導致準確性較低，難以對血管內容量、輸液反應性進行評估[5]。亦有研究表示，ScvO2下降不一定為組織灌注不佳所致，可能與心排血量下降相關，對感染性休克患者實施液體復蘇治療，即便ScvO2＞70%，仍有部分患者存在血流紊亂、低氧代謝等現(xiàn)象，嚴重者甚至因多器官衰竭而死亡[6]。

3.2 Pcv-aCO2對感染性休克患者液體復蘇的指導作用

程書立等[7]研究認為，Pcv-aCO2升高為感染性休克患者早期復蘇不充分的重要指標，可對患者組織灌注、循環(huán)血流量等進行動態(tài)評價。Pcv-aCO2升高提示組織缺氧后心輸出量不足以補償，毛細血管再灌注不足，難以將生成的CO2清除[8]。本次研究結果顯示，研究組CVP恢復情況明顯好于參照組，從血流動力學方面肯定了Pcv-aCO2對感染性休克患者液體復蘇的指導作用。ScvO2為感染性休克患者行液體復蘇治療的指導性目標，可反映全身代謝狀況，當機體尿量、心率、CVP、血壓等指標均在正常范圍時，ScvO2含量下降為患者組織灌注不足的臨床表現(xiàn)[9]。唐慧京等[10]研究顯示，A組患者治療12 h時ScvO2明顯高于B組。本次研究結果顯示，研究組治療后ScvO2為（85.1±3.4）%，明顯高于參照組的（73.2±2.9）%，與唐慧京的研究結果基本一致。提示監(jiān)測Pcv-aCO2可為液體復蘇提供指導，有利于改善組織缺氧缺血狀態(tài)，減輕心臟負荷，提高CI值，改善組織灌注[11]。通過監(jiān)測Pcv-aCO2指導液體復蘇，可明顯縮短機械通氣時間及ICU住院時間，降低液體平衡量，與王濱等[12]的研究結果基本一致。

綜上所述，Pcv-aCO2可作為復蘇效果的評價指標，監(jiān)測Pcv-aCO2有利于降低液體平衡量，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，值得應用。