羅海燕 ，鄧立普 *，劉愛忠 ，曾 國 ，陽學(xué)風(fēng)

（1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 421002；2.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410000；3.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽 421001）

隨著教育部等部門2013年《關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知》和2014年《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》的下發(fā)，我國高校開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士（以下簡(jiǎn)稱臨床專碩）研究生“5+3”模式試點(diǎn)，即臨床專碩研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）并軌。2015年國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)方案的通知》，標(biāo)志著臨床專碩研究生“5+3”模式在我國開始全面實(shí)施。北京、上海等地區(qū)較早開展試點(diǎn)[1-2]，目前已經(jīng)取得一定成效，而“5+3”模式在全國各地的發(fā)展并不均衡。本研究通過對(duì)我國中部地區(qū)某大學(xué)3家附屬醫(yī)院“5+3”模式下臨床專碩研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段臨床專碩研究生培養(yǎng)存在的不足，提出建議，以提升住培質(zhì)量，促進(jìn)各地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“同質(zhì)化”，完善“5+3”模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我國中部地區(qū)某大學(xué)3所直屬型附屬醫(yī)院接受“5+3”模式培養(yǎng)的2014～2016級(jí)全部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生為調(diào)查對(duì)象。共發(fā)放問卷518份，回收問卷470份，回收率為90.73%，其中有效問卷433份，問卷有效率為92.13%。

1.2 方法

在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考有關(guān)政策文件，咨詢相關(guān)專家學(xué)者的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，問卷內(nèi)容包括說明、調(diào)查對(duì)象基本信息、臨床實(shí)踐及科研能力培養(yǎng)3個(gè)部分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和圖形繪制。定量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料用百分比表示。以統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述和臨床輪轉(zhuǎn)效果多因素logistics回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本調(diào)查的433名研究生中，男性199人，女性234人，平均年齡（25.65±1.70）歲，其中288人已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

2.2 臨床實(shí)踐情況

2.2.1 臨床實(shí)踐及出科考核情況 研究生參與管理病人、帶教實(shí)習(xí)生，完成臨床操作，見表1。

表1 臨床實(shí)踐情況

2.2.2 研究生導(dǎo)師指導(dǎo)情況 培養(yǎng)方案中規(guī)定研究生導(dǎo)師同時(shí)兼任研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促研究生開展臨床工作，導(dǎo)師指導(dǎo)研究生情況見表2。

表2 導(dǎo)師指導(dǎo)研究生情況

2.2.3 臨床科室輪轉(zhuǎn)情況 培訓(xùn)基地按照國家住培及大學(xué)研究生培養(yǎng)方案和要求，進(jìn)行理論傳授及技能訓(xùn)練，讓研究生接受臨床科室輪轉(zhuǎn)及各科出科考核。輪轉(zhuǎn)科室以臨床能力訓(xùn)練二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)的各?？茷橹?，兼顧相關(guān)科室。研究生對(duì)臨床科室輪轉(zhuǎn)的認(rèn)知見表3。

表3 研究生對(duì)臨床科室輪轉(zhuǎn)的認(rèn)知

2.2.4 臨床能力提高情況 本研究中，臨床能力體現(xiàn)在臨床基礎(chǔ)知識(shí)和理論、專業(yè)理論、新知識(shí)和技術(shù)的學(xué)習(xí)、體格檢查、病史采集和病例書寫、診斷和鑒別診斷、輔助檢查的應(yīng)用、常見病基本診治能力、急危重癥的處理能力、醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用能力共11個(gè)方面。大多數(shù)研究生認(rèn)為自己臨床能力有一定提高或有很大提高。除醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用能力外的10個(gè)條目，90%左右的研究生認(rèn)為自己有一定提高或有很大提高。分別有34.18%、12.24%、11.55%、10.86%的研究生認(rèn)為醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用能力、急危重癥的處理能力、基礎(chǔ)知識(shí)和理論、新知識(shí)和技術(shù)的學(xué)習(xí)方面能力沒有提高或提高不明顯，見表4。

表4 臨床能力提高情況（%）

2.2.5 臨床科室輪轉(zhuǎn)效果影響因素分析 將是否有專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作、是否嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行科室培訓(xùn)等15個(gè)與臨床科室輪轉(zhuǎn)效果可能相關(guān)的變量設(shè)為自變量，以臨床科室輪轉(zhuǎn)有效性為應(yīng)變量，臨床科室輪轉(zhuǎn)對(duì)研究生自身有較小幫助和沒有幫助視為臨床科室輪轉(zhuǎn)無效，賦值為“0”，有一定幫助、有較大幫助和有極大幫助視為臨床科室輪轉(zhuǎn)有效，賦值為“1”。以此進(jìn)行二元Logistic回歸分析，各因素的賦值說明見表5。

變量的選擇采用逐步法，設(shè)定進(jìn)入α=0.05，剔除α=0.10。臨床輪轉(zhuǎn)效果多因素Logistic回歸方程最終納入是否嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行科室培訓(xùn)等4個(gè)變量，具體分析結(jié)果見表6。

由表6可知，是否嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行科室培訓(xùn)、是否有專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作、上級(jí)醫(yī)師日常指導(dǎo)和考核頻率、上級(jí)醫(yī)師帶教頻率4個(gè)指標(biāo)納入回歸方程且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為影響臨床科室輪轉(zhuǎn)效果的重要因素，這4項(xiàng)指標(biāo)越高，專碩研究生認(rèn)為臨床科室輪轉(zhuǎn)對(duì)其幫助越大。

表5 臨床科室輪轉(zhuǎn)效果的影響因素與賦值說明

表6 臨床科室輪轉(zhuǎn)效果的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 科研能力培養(yǎng)情況（見表7）

表7 研究生科研能力培養(yǎng)情況（%）

3 醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀分析

3.1 臨床實(shí)踐情況

13.63 %的學(xué)員表示沒有嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，主要原因是所輪轉(zhuǎn)科室人員緊張，導(dǎo)致滯留；導(dǎo)師所在科室人員緊張，導(dǎo)致被調(diào)用；因自身專業(yè)取向，調(diào)整輪轉(zhuǎn)科室；通過實(shí)驗(yàn)室研究完成畢業(yè)論文，從而縮短輪轉(zhuǎn)時(shí)間；畢業(yè)前找工作等因素導(dǎo)致提前結(jié)束臨床科室輪轉(zhuǎn)。

臨床實(shí)踐方面，只有46.42%的學(xué)員表示輪轉(zhuǎn)期間管理的床位數(shù)為6張及以上，67.90%的學(xué)員所輪轉(zhuǎn)科室每周開展診療性操作1次及以上。臨床實(shí)踐是研究生在住培期間與病患接觸、將理論與實(shí)踐相結(jié)合的最佳時(shí)機(jī)。只有47.81%的學(xué)員表示自己所輪轉(zhuǎn)科室每月舉辦至少3次學(xué)術(shù)講座。在帶教實(shí)習(xí)生方面，僅20.79%的學(xué)員表示自己輪轉(zhuǎn)期間帶教機(jī)會(huì)很多?？剖译m然安排了教學(xué)管理人員，但部分履職不到位，教學(xué)活動(dòng)落實(shí)情況與國家住培要求有一定差距。

在臨床能力方面，學(xué)員普遍認(rèn)為自己有一定或很大提高，但醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用能力、急危重癥的處理能力以及基礎(chǔ)知識(shí)和理論、新知識(shí)和技術(shù)的學(xué)習(xí)等方面能力有待提高。

3.2 出科考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

國家衛(wèi)計(jì)委制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，要求各醫(yī)院按照各專業(yè)細(xì)則進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。目前，培訓(xùn)內(nèi)容有了國家標(biāo)準(zhǔn)，但尚未建立規(guī)范有效的臨床實(shí)踐能力考核指標(biāo)體系，考核制度不健全，內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性、科學(xué)性[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46.42%的學(xué)員表示其所輪轉(zhuǎn)科室出科前均安排了日常綜合測(cè)評(píng)。58.43%和60.05%的學(xué)員表示其所輪轉(zhuǎn)科室出科前均組織了技能與理論考試。部分基地日常考核、出科考核以科室考核為主，考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，方式單一，隨意性大，過程不嚴(yán)謹(jǐn)，不能客觀評(píng)價(jià)人才培養(yǎng)質(zhì)量，在一定程度上造成培養(yǎng)出來的學(xué)員臨床能力不一，很難實(shí)現(xiàn)“同質(zhì)化”培養(yǎng)。

3.3 臨床科室輪轉(zhuǎn)效果影響因素

調(diào)查顯示，37.88%的學(xué)員表示臨床科室輪轉(zhuǎn)對(duì)自己有較大或極大幫助，52.89%的學(xué)員表示臨床科室輪轉(zhuǎn)對(duì)自己有一定幫助，9.24%的學(xué)員表示沒有或有較小幫助，臨床科室輪轉(zhuǎn)對(duì)提升學(xué)員能力的有效性有待增強(qiáng)，但仍有較大提升空間。

臨床輪轉(zhuǎn)效果影響因素經(jīng)回歸分析，有效影響因素有4個(gè)，分別為是否嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行科室培訓(xùn)、是否有專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作、上級(jí)醫(yī)師日常指導(dǎo)及考核頻率與帶教頻率，反映現(xiàn)階段住培管理和教學(xué)活動(dòng)落實(shí)工作是臨床科室輪轉(zhuǎn)效果的重要影響因素。管理床位數(shù)、學(xué)術(shù)講座舉辦頻率、臨床診療操作頻率、日?？己伺c出科考核等與臨床輪轉(zhuǎn)密切相關(guān)的因素未納入臨床輪轉(zhuǎn)效果的影響因素，考慮與所調(diào)查的3個(gè)醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院及臨床教學(xué)醫(yī)院有關(guān)。醫(yī)院教學(xué)資源豐富，病人充足，學(xué)員管理的床位及操作診療基本上能滿足教學(xué)需要。根據(jù)三甲醫(yī)院管理要求，醫(yī)院科室業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論及各類學(xué)術(shù)講座等的開展，彌補(bǔ)了規(guī)范性教學(xué)活動(dòng)的不足。

3.4 科研能力培養(yǎng)被弱化，臨床科研理念有待強(qiáng)化

3個(gè)年級(jí)的研究生文獻(xiàn)綜述撰寫思路和方法以及病例報(bào)告思路和方法的掌握情況均不理想。2014級(jí)發(fā)表論文的學(xué)員約占50%，2015級(jí)和2016級(jí)大部分學(xué)員還沒有發(fā)表論文?？傮w來說，學(xué)員科研能力偏弱。主要是因?yàn)閷?shí)施“5+3”模式之后，學(xué)校集中理論授課時(shí)間被壓縮為一個(gè)月，臨床科研相關(guān)課程設(shè)置得不夠系統(tǒng)；學(xué)員在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間工作繁忙，科研時(shí)間有限；研究生導(dǎo)師臨床科研理念有待轉(zhuǎn)變。

3個(gè)年級(jí)學(xué)員選擇或擬通過臨床工作研究完成學(xué)位論文的比重分別為46.77%、35.40%和35.86%。目前以臨床工作研究撰寫論文觀念尚未普及；臨床科研條件不足，相關(guān)信息軟件尚未配備；臨床科研開展困難，難以寫出高質(zhì)量的論文，這些均是導(dǎo)致較大比例的研究生選擇通過實(shí)驗(yàn)室研究撰寫畢業(yè)論文的原因。

3.5 導(dǎo)師指導(dǎo)能力有待提高

研究生導(dǎo)師是研究生的直接培養(yǎng)人，導(dǎo)師指導(dǎo)頻率直接關(guān)系到學(xué)員獲取知識(shí)的多少和能力提高程度。29.79%的研究生表示平均每月接受導(dǎo)師指導(dǎo)次數(shù)為一次或無；分別有10.86%和14.55%的學(xué)員表示研究生導(dǎo)師對(duì)自己的科研與臨床工作的幫助很小或沒有幫助。究其原因，一是臨床導(dǎo)師工作任務(wù)重，除了負(fù)責(zé)研究生培養(yǎng)工作，還要負(fù)責(zé)醫(yī)療工作、行政事務(wù)及本科生教學(xué)工作；二是部分導(dǎo)師自身科研能力有待提升。

4 建議

4.1 建立科學(xué)管理體制

“5+3”模式下研究生培養(yǎng)工作由教育部和國家衛(wèi)計(jì)委共同監(jiān)管。應(yīng)加強(qiáng)學(xué)院和各級(jí)行政管理部門溝通，統(tǒng)一住培質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展聯(lián)合督導(dǎo)，以規(guī)范專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)和管理。

建立住培的三級(jí)管理體制，即培訓(xùn)基地—專業(yè)基地—各專業(yè)科室三級(jí)管理體制，各級(jí)派專人負(fù)責(zé)，依托培訓(xùn)基地專家團(tuán)隊(duì)，同時(shí)充分發(fā)揮各專業(yè)基地住培指導(dǎo)小組的作用，對(duì)各專業(yè)基地、各科室教學(xué)工作給予具體指導(dǎo)和督查。

實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)基地多部門聯(lián)動(dòng)。大多數(shù)培訓(xùn)基地的工作一般包括研究生、住培學(xué)員、本科實(shí)習(xí)醫(yī)師管理工作，對(duì)于公共課程教學(xué)、基礎(chǔ)技能培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)等工作，可統(tǒng)籌安排，以增強(qiáng)工作的時(shí)效性。住培工作與醫(yī)療、后勤、人事等部門有交叉，各部門需分工合作，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，以保證整個(gè)管理系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.2 加強(qiáng)臨床實(shí)踐，提升學(xué)員臨床能力

臨床科室輪轉(zhuǎn)可拓寬學(xué)員醫(yī)學(xué)知識(shí)的寬度，是提高學(xué)員臨床能力的重要途徑。各專業(yè)基地需按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行臨床科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。

將研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行深度融合，結(jié)合臨床實(shí)踐，增加專業(yè)相關(guān)新知識(shí)、新進(jìn)展講授，拓展學(xué)員學(xué)術(shù)視野。采用網(wǎng)絡(luò)信息化教學(xué)、專題講座、集中授課等相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)[4]。規(guī)范小講課、教學(xué)查房、疑難病例討論、讀書報(bào)告會(huì)等教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維，不斷提高其臨床診療能力。

同時(shí)，讓研究生參與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)、見習(xí)生帶教，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，使其在提升教學(xué)能力的同時(shí)，鞏固并內(nèi)化所學(xué)理論知識(shí)。創(chuàng)建專業(yè)基地教學(xué)編制，以確保住培導(dǎo)師教學(xué)時(shí)間，促使其更好地完成教學(xué)任務(wù)。

4.3 建立和完善臨床能力考核體系

臨床能力考核是確保研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為實(shí)現(xiàn)研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)，需制定統(tǒng)一的住院醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，對(duì)專碩研究生臨床能力給予綜合評(píng)定。金玥等通過搭建臨床輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練智能數(shù)字化管理平臺(tái)，解決了專碩研究生臨床輪轉(zhuǎn)、考核、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的管控難題，為臨床能力培養(yǎng)提供了有力保障[5，7]。

4.4 重視臨床科研思維和科研能力培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生不僅需要熟練掌握相關(guān)操作技能，還要具備一定的科研能力。目前，“5＋3”模式下專碩研究生科研能力明顯不足[8]。導(dǎo)師可通過講解綜述式的前沿知識(shí)，引導(dǎo)研究生主動(dòng)閱讀，促進(jìn)研究生獨(dú)立思考，培養(yǎng)研究生創(chuàng)新素養(yǎng)[9]。根據(jù)國家相關(guān)文件精神，鼓勵(lì)專碩研究生結(jié)合臨床撰寫學(xué)位論文，同時(shí)可以采取多學(xué)科導(dǎo)師聯(lián)合指導(dǎo)方式，促進(jìn)科研向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化[10]；定期舉辦學(xué)術(shù)講座，邀請(qǐng)專家傳授經(jīng)驗(yàn)，建立科研答疑通道，給予學(xué)員一對(duì)一指導(dǎo)；創(chuàng)造臨床科研條件，適當(dāng)增加科研訓(xùn)練時(shí)間，加快臨床資料大數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)進(jìn)程；定期組織英文文獻(xiàn)交流與讀書報(bào)告會(huì)，提高研究生科研能力及醫(yī)學(xué)英語水平。

4.5 建立雙導(dǎo)師制度，提高導(dǎo)師積極性

建立住培雙導(dǎo)師制度。李思[11]提出一主多輔導(dǎo)師制，即全程導(dǎo)師和階段導(dǎo)師相結(jié)合，全程導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究生住培期間的管理和指導(dǎo)，包括臨床、教學(xué)、科研、人文素養(yǎng)、思想及生活等方面，階段導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究生在各臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)段的帶教工作。雙導(dǎo)師制的實(shí)施，能使學(xué)員各階段的培養(yǎng)無縫對(duì)接，彌補(bǔ)并軌模式下導(dǎo)師監(jiān)管難以到位的不足。

提高導(dǎo)師準(zhǔn)入門檻，將教學(xué)風(fēng)格嚴(yán)謹(jǐn)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、帶教意識(shí)強(qiáng)、學(xué)術(shù)水平高和科研能力強(qiáng)的教師納入導(dǎo)師隊(duì)伍。強(qiáng)化師資培訓(xùn)，增強(qiáng)教師教學(xué)意識(shí)和能力。定期組織基地導(dǎo)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，鼓勵(lì)導(dǎo)師申報(bào)臨床科研課題，不斷增強(qiáng)導(dǎo)師臨床科研能力。建立導(dǎo)師績效考核制度，將研究生培養(yǎng)工作與導(dǎo)師職稱晉升等掛鉤。認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策，根據(jù)國家和省級(jí)財(cái)政撥款，給導(dǎo)師發(fā)放教學(xué)津貼，開展培訓(xùn)基地年度評(píng)選“優(yōu)秀老師”活動(dòng)，以激發(fā)導(dǎo)師工作熱情。

5 結(jié)語

“5+3”模式是國家建立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育新型培養(yǎng)模式，是建設(shè)高素質(zhì)、打造“同質(zhì)化”臨床醫(yī)師隊(duì)伍的客觀要求。對(duì)我國中部地區(qū)某大學(xué)專碩研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，臨床輪轉(zhuǎn)有效性較強(qiáng)，臨床實(shí)踐活動(dòng)有待規(guī)范，需盡快制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)住培管理，建立雙導(dǎo)師制度，重視專碩研究生臨床科研能力培養(yǎng)。各地區(qū)、各培養(yǎng)基地在專碩研究生培養(yǎng)過程中，只有嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)住培方案，不斷探索更有效、更適宜臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生培養(yǎng)和管理方法，才能促進(jìn)全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育健康發(fā)展。