何 巖，劉勇強(qiáng)，盧玉彬，張 燕，蔣燕萍，何文娟，郭璐璐，馬曉霞，康玉萍，孫楠竹

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，我國人口老齡化進(jìn)程加快，截至2018年底，60歲及以上老年人口超過2.4億人，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計(jì)到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，阿爾茨海默病病人目前在我國約有600萬，到2050年估計(jì)將超過2 000萬[2]。阿爾茨海默病的護(hù)理原則是延緩病情發(fā)展、促進(jìn)康復(fù)，改善病人生活質(zhì)量[3]。然而，我國老年護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，嚴(yán)重制約了老年護(hù)理服務(wù)水平的提高和老年護(hù)理行業(yè)發(fā)展。老年護(hù)理專業(yè)學(xué)生是未來老年護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，傳統(tǒng)的教學(xué)方法使其對老年護(hù)理感知缺乏。研究顯示，護(hù)生對臨床護(hù)理環(huán)境的感知與其從事老年護(hù)理工作的意愿緊密相關(guān)[4]。因此，在老年護(hù)理教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（以阿爾茨海默病為例），使護(hù)生了解老年護(hù)理工作的核心，為老年護(hù)理專業(yè)課程建設(shè)提供參考依據(jù)，對促進(jìn)我國老年護(hù)理教育事業(yè)發(fā)展具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象

采用立意取樣法，選擇護(hù)理專業(yè)4個(gè)班級共214名學(xué)生，年齡19～21歲，男生27人，女生187人，平均年齡20.6歲；隨機(jī)將4個(gè)平行班的護(hù)生分為實(shí)驗(yàn)組（男生14人，女生93人）和對照組（男生13人，女生94人）。兩組護(hù)生入校后各學(xué)科成績以及綜合學(xué)習(xí)能力等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。研究對象知情同意，自愿參加，無中途退出。研究過程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)教學(xué)方法，即傳統(tǒng)課堂教學(xué)+模型人實(shí)訓(xùn)教學(xué)。

實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人作為實(shí)訓(xùn)對象。主要方法如下：（1）在課堂教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，展示阿爾茨海默病病人的臨床表現(xiàn)；操作示教時(shí)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，增強(qiáng)教學(xué)直觀性和實(shí)效性。（2）在實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中，將阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人作為實(shí)訓(xùn)對象，從臨床生活護(hù)理、疾病觀察及心理精神照護(hù)等方面進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)。護(hù)生根據(jù)阿爾茨海默病的疾病特點(diǎn)對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行生活護(hù)理、疾病觀察以及心理精神照護(hù)[5]。教學(xué)結(jié)束后，對護(hù)生以自制問卷進(jìn)行調(diào)查和隨機(jī)深度訪談，收集、整理相關(guān)資料并進(jìn)行分析，得出結(jié)論。

1.3 評價(jià)

1.3.1 問卷調(diào)查 結(jié)合護(hù)生從事老年護(hù)理意愿的調(diào)查問卷和臨床醫(yī)生精神疾病態(tài)度量表中與護(hù)理老年病人（阿爾茨海默病病人）相關(guān)的內(nèi)容自制問卷。問卷簡單明了，便于護(hù)生理解[6]，由一般資料（年齡、性別、班級、是否知情同意）、護(hù)理阿爾茨海默病病人的體驗(yàn)與感知兩部分組成，包括以下問題：你畢業(yè)后的就業(yè)意向是什么？假設(shè)畢業(yè)后選擇了老年護(hù)理工作，你覺得最可能促成你從事這一工作的因素是什么？你愿意從事老年護(hù)理工作嗎？你具備扎實(shí)的老年護(hù)理專業(yè)知識和技能嗎？你家人或親戚中有無從事老年護(hù)理或照護(hù)工作者？你認(rèn)為自己對老年護(hù)理行業(yè)了解嗎？你在照護(hù)失智老年病人時(shí)，內(nèi)心有什么感受？你有被老年人照顧的經(jīng)歷嗎？你可以很好地與老人溝通、協(xié)調(diào)嗎？你有很好的語言表達(dá)能力嗎？你有較好的應(yīng)變能力嗎？你認(rèn)為在老年護(hù)理過程中應(yīng)更多給予老人什么幫助？面對阿爾茨海默病病人，你具備充沛的體力和精力嗎？面對阿爾茨海默病病人，你有敏銳的觀察力嗎？你認(rèn)為在老年護(hù)理教學(xué)中引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)習(xí)有幫助嗎？

面向全體護(hù)生發(fā)放問卷，為使問卷結(jié)果盡可能真實(shí)有效，采用匿名答卷。發(fā)放問卷214份，收回214份，均為有效問卷。

1.3.2 隨機(jī)深度訪談 在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，每組隨機(jī)抽取10名護(hù)生進(jìn)行隨機(jī)深度訪談，實(shí)驗(yàn)組女生8人，男生2人；對照組女生8人，男生2人。為減少霍桑效應(yīng)，訪談地點(diǎn)與時(shí)間以方便訪談對象為前提，單獨(dú)交談，注重被訪談?wù)咚枋龅募?xì)節(jié)，鼓勵(lì)其暢所欲言，若發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)或與實(shí)際不符，重新詢問并加以校正。訪談環(huán)境應(yīng)安靜，排除人為干擾，每次訪談約30分鐘。采用Colaizzi七步分析法，對訪談資料進(jìn)行整理分析。分析步驟：（1）仔細(xì)閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯總；（5）寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；（6）辨別相似觀點(diǎn)；（7）返回受訪者處求證[7]。訪談具體內(nèi)容：當(dāng)你在護(hù)理老年病人（阿爾茨海默病病人）時(shí)，有什么反應(yīng)？談?wù)勀阍谡疹櫪夏瓴∪耍ò柎暮Ｄ〔∪耍r(shí)的感受？你在照顧老年病人（阿爾茨海默病病人）時(shí)的困難是什么？你是如何處理的？

1.3.3 阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人 選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人若干名，進(jìn)行阿爾茨海默病強(qiáng)化培訓(xùn)，使其熟悉病例具體臨床表現(xiàn)[8]，確定各護(hù)理要點(diǎn)所占分值，見表1。

表1 護(hù)理要點(diǎn)所占分值（分）

本研究采用量性研究方法，即問卷調(diào)查法與質(zhì)性研究法、隨機(jī)深度訪談法相結(jié)合，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[5]。采用Colaizzi七步分析法，對資料進(jìn)行整理分析，獲取護(hù)生照顧老年病人的體驗(yàn)與感知并對此現(xiàn)象進(jìn)行深入分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組護(hù)生體驗(yàn)與感知情況比較

通過對實(shí)驗(yàn)組和對照組問卷調(diào)查、深度訪談結(jié)果進(jìn)行分析，提煉出3個(gè)體驗(yàn)感知主題，分別是同情感、無奈感、責(zé)任感。將各項(xiàng)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對照組體驗(yàn)與感知情況比較有明顯差異，具體見表2。

表2 兩組護(hù)生體驗(yàn)與感知情況比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生體驗(yàn)與感知情況比較（±s，分）

組別問卷調(diào)查深度訪談n 無奈感同情感n 責(zé)任感53.62±0.35 95.75±0.64無奈感同情感對照組實(shí)驗(yàn)組107 107責(zé)任感50.72±0.35 93.65±0.64 81.22±0.55 83.33±0.60 41.25±0.25 91.60±0.76 10 10 83.27±0.55 85.36±0.60 44.27±0.25 95.65±0.76

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組護(hù)生體驗(yàn)與感知情況綜合比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組體驗(yàn)與感知情況綜合比較差異明顯，見表3。

表3 兩組體驗(yàn)與感知情況綜合比較（±s，分）

表3 兩組體驗(yàn)與感知情況綜合比較（±s，分）

注：P＜0.05

組別 同情感52.17±0.35 94.70±0.64責(zé)任感42.76±0.25 93.63±0.76對照組實(shí)驗(yàn)組無奈感82.25±0.55 84.35±0.60

2.2.1 主題1：同情感 實(shí)驗(yàn)組在引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人過程中，充分體驗(yàn)到對老年病人特殊病理時(shí)期機(jī)體功能低下所導(dǎo)致的諸多無助的同情感，這種同情感分別來自老年病人患病后的生理無助、心理無助和生活無助[9]。對照組這種同情感因缺乏護(hù)理體驗(yàn)而較弱。

2.2.2 主題2：無奈感 在引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)實(shí)踐中，研究對象充分體驗(yàn)到老年病人特殊病理時(shí)期機(jī)體功能低下所導(dǎo)致的無奈感，這種無奈感來自研究對象在老年病人的照護(hù)中對醫(yī)學(xué)無奈、對環(huán)境無奈[10]。這種無奈感在兩組間無顯著性差異。

2.2.3 主題3：責(zé)任感 實(shí)驗(yàn)組通過對阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人的體驗(yàn)式護(hù)理感知到，作為一名護(hù)生，肩負(fù)著照顧老年病人的重要責(zé)任，內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的責(zé)任感，主要體現(xiàn)為求知和人文素養(yǎng)提升需求。對照組與實(shí)驗(yàn)組比較，這種責(zé)任感因缺乏護(hù)理體驗(yàn)而明顯較弱。

3 討論

3.1 激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果

在老年護(hù)理教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，一方面，加深了護(hù)生對疾病特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)的理解，使其學(xué)會(huì)換位思考，增強(qiáng)責(zé)任感，提高職業(yè)素質(zhì)[11]。真實(shí)的情景教學(xué)，有助于提高護(hù)生處理問題能力，而標(biāo)準(zhǔn)化病人能形象展示傳統(tǒng)教學(xué)難以表述的內(nèi)容，突出教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，易被護(hù)生接受[12]。另一方面，能夠消除護(hù)生面對真正病人時(shí)的緊張、恐懼，達(dá)到“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)效果，讓護(hù)生融入特定情景思考問題、解決問題，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。對于問題“你認(rèn)為在老年護(hù)理教學(xué)中引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)習(xí)有幫助嗎”，幾乎所有的護(hù)生都選擇了“是”。在深度訪談時(shí)，受訪者一致認(rèn)為，“老年護(hù)理這門課程枯燥乏味，學(xué)習(xí)起來抽象難懂，學(xué)習(xí)興趣不高，自從在教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，一下就對這門課程產(chǎn)生了興趣，學(xué)習(xí)時(shí)身臨其境，對疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)體會(huì)更深了”。

3.2 在提高護(hù)生情感關(guān)懷能力方面具有明顯優(yōu)勢

在老年護(hù)理教學(xué)中引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人，使護(hù)生產(chǎn)生真實(shí)感受，了解老年失智者對健康的生理、心理和人文環(huán)境的渴求。通過情景模擬培養(yǎng)護(hù)生對老年失智者的情感關(guān)懷能力[13]。對于問題“你在照護(hù)失智老年病人時(shí)，內(nèi)心有什么感受”，大多數(shù)護(hù)生選擇“非常同情”。在深度訪談時(shí)，受訪者一致表示，“以前對阿爾茨海默病病人沒有什么了解，只是覺得他們是特殊的老年病人，自從與阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)后，才感受到了失智老年病人的痛苦和無奈，覺得這些老人非?？蓱z，值得每個(gè)人去同情、關(guān)懷”。相關(guān)數(shù)據(jù)也證明，在老年護(hù)理教學(xué)中引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人，對培養(yǎng)護(hù)生對老年失智者的情感關(guān)懷能力具有明顯優(yōu)勢。

3.3 創(chuàng)新和完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（SimulatedPatient）或病人指導(dǎo)者（PatientInstructor），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，模仿病人癥狀、走路姿勢、身體動(dòng)作、疼痛程度、面部表情等，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征或病史，并展現(xiàn)給臨床檢查者[14]，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況。護(hù)生根據(jù)“病人”表現(xiàn)出來的癥狀詢問病史、互動(dòng)交流，判斷病情，做出正確診斷。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以對操作者評分及反饋，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[13-14]。但是，對標(biāo)準(zhǔn)化病人必須進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、問診查體、心理感受、?？婆嘤?xùn)，才能應(yīng)用于教學(xué)、考核評估。由于標(biāo)準(zhǔn)化病人承擔(dān)考核評估的責(zé)任，因此還需對其進(jìn)行作為評估者及指導(dǎo)者的專業(yè)培訓(xùn)。使其能夠與護(hù)生互動(dòng)，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)生護(hù)理操作過程中引起的不適，既可加深護(hù)生理解，又可讓護(hù)生學(xué)會(huì)換位思考，體會(huì)病人的痛苦，培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)責(zé)任感[15-16]。對于問題“你認(rèn)為在老年護(hù)理教學(xué)中引入阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)習(xí)有幫助嗎”，所有護(hù)生都選擇了“是”，但在深度訪談時(shí)，有護(hù)生認(rèn)為“阿爾茨海默病標(biāo)準(zhǔn)化病人和真正的病人還是有區(qū)別的，比如，真正的病人情感表達(dá)要比標(biāo)準(zhǔn)化病人更豐富和直接，會(huì)讓護(hù)生印象更加深刻”。這也提醒我們，還需對標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方法進(jìn)行探究。

3.4 加強(qiáng)老年護(hù)理理論知識與技能學(xué)習(xí)

在老年護(hù)理教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，反映出護(hù)生專業(yè)理論知識與技能儲(chǔ)備不足的問題[16-17]，主要體現(xiàn)在與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)過程中，相應(yīng)疾病的臨床癥狀、體征、護(hù)理要點(diǎn)掌握不扎實(shí)。究其原因，一方面，護(hù)生對老年護(hù)理缺乏學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，不夠?qū)ＷⅰＲ虼?，在老年護(hù)理課程教學(xué)中，提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣、端正學(xué)習(xí)態(tài)度和提高護(hù)生專注度，創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法，是重要手段，值得教師重視。另一方面，護(hù)生自主學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)能力不足[18-19]。護(hù)生在老年護(hù)理教學(xué)過程中，沒有通過獨(dú)立分析、質(zhì)疑、探索、實(shí)踐等方法來實(shí)現(xiàn)自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，缺乏自主性，從而影響了學(xué)習(xí)有效性[20]。同時(shí)，護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中，不能主動(dòng)獲取知識、應(yīng)用知識解決問題，課下很少去探究[27-28]。合作式學(xué)習(xí)是加深理解并解決問題的有效方法，注重合作意識、團(tuán)隊(duì)精神培養(yǎng)是應(yīng)對護(hù)生老年護(hù)理知識與技能儲(chǔ)備不足的重要途徑。

4 展望

近年來，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的報(bào)道越來越多[29-30]，但將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于老年護(hù)理教學(xué)的研究不多。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人展示病人癥狀，模擬老年病人與護(hù)生互動(dòng)交流，對護(hù)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)具有促進(jìn)作用[31-32]，可以彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)化病人不能呈現(xiàn)老年疾病陽性體征的缺陷[33]。隨著我們對標(biāo)準(zhǔn)化病人認(rèn)識和研究的不斷深入，標(biāo)準(zhǔn)化病人將會(huì)被運(yùn)用于更廣闊的領(lǐng)域，對促進(jìn)護(hù)生與病人互動(dòng)，提高老年護(hù)理教學(xué)質(zhì)量與效果，促進(jìn)護(hù)理教學(xué)改革，都具有重要意義[34-36]。