倫艷榮

（山東省聊城市退役軍人醫(yī)院，山東 聊城）

0 引言

腦卒中在中老年群體中較為常見(jiàn)，具有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率[1]。重癥腦卒中患者常伴有不同程度的意識(shí)喪失、神經(jīng)源性胃腸功能障礙等，由于患者吞咽和咀嚼能力喪失，無(wú)法進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，死亡率升高。為了探討患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇，特對(duì)我院收治的重癥腦卒中患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2018年12月在我院收治的重癥腦卒中患者144例，均符合1996年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗塞或者腦出血患者；首次發(fā)病，或者既往有卒中病史，但未遺留神經(jīng)功能缺損；于24 h內(nèi)入院；昏迷或沒(méi)有昏迷，但具有吞咽困難，無(wú)法自主進(jìn)食。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各72例。

1.2 治療方法

兩組患者均安置鼻飼管，根據(jù)不同病情分別給予手術(shù)和藥物治療，治療組于入院24 h內(nèi)安置鼻飼管，給予小劑量流質(zhì)飲食，耐受后，在48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，逐漸增加流入量，開(kāi)始500 mL/d，逐漸增加至2000 mL/d[3]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)延遲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，入院后6～7 d開(kāi)始給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白）的變化，觀察患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療后治療組血紅蛋白、血清總蛋白、白蛋白與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組比較，治療組比對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

治療組尿路感染、肺部感染、壓瘡及腹瀉總感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s, g/L）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s, g/L）

注：*本組治療前后比較，P＞0.05；#本組治療前后比較，P＜0.05；δ治療后兩組比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 血清總蛋白 白蛋白 血紅蛋白對(duì)照組 治療前 57.23±3.35 29.13±1.25 112.5±9.3治療后 58.67±2.98* 29.76±2.04* 125.6±10.1*治療組 治療前 57.65±2.59 29.28±1.25 113.6±10.3治療后 65.21±3.27#δ 35.76±1.35#δ 135.9±12.6#δ

表2 兩組患者感染及并發(fā)癥發(fā)生率比較（n, %）

3 討論

重癥腦血管病往往引起胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸粘膜損傷，引起消化道出血，導(dǎo)致病人嘔血、或者大便潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者，可以引起細(xì)菌移位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，即SIRS，引起全身多臟器功能障礙（MODS）。有學(xué)者認(rèn)為，胃腸道是個(gè)垃圾站，往往會(huì)加重病情進(jìn)展，因此，需要充分利用胃腸道，而不是讓胃腸道閑置。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直受“無(wú)食物，無(wú)功能”的傳統(tǒng)影響，誤認(rèn)為在創(chuàng)傷和手術(shù)后，胃腸道處于“靜止”狀態(tài)。事實(shí)上盡管禁食，小腸代謝依然活躍，為肝臟的蛋白質(zhì)代謝對(duì)循環(huán)氨基酸進(jìn)行初步加工。因此，目前已經(jīng)不建議讓胃腸道閑置，而是盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。資料表明早期胃腸營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)消化液和酶分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有利于腸道菌群平衡。研究表明，早期胃腸營(yíng)養(yǎng)能改善危重病患者胃腸功能，增強(qiáng)患者抗感染能力，減弱創(chuàng)傷所致的高代謝反應(yīng)。臨床上應(yīng)爭(zhēng)取患者盡早恢復(fù)胃腸營(yíng)養(yǎng)。胃腸營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸粘膜屏障的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①腸外營(yíng)養(yǎng)不能提供足夠的維持胃腸結(jié)構(gòu)和功能完整的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，亦即腸粘膜上皮細(xì)胞代謝更新和損傷修復(fù)需要的一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而這些營(yíng)養(yǎng)素只能靠胃腸營(yíng)養(yǎng)來(lái)提供；②很多學(xué)者對(duì)腸粘膜“萎縮因子”，包括谷氨酰胺、短鏈脂肪酸和一些腸道激素進(jìn)行了研究，結(jié)果提示病理情況下上述腸粘膜“萎縮因子”缺乏，導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，誘發(fā)腸源性感染；③腸道內(nèi)細(xì)菌合成谷氨酰胺、短鏈脂肪所需的底物要依賴胃腸營(yíng)養(yǎng)提供。因此，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的維持。并且美國(guó)及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南和危重癥患者治療指南等均提出患者適宜早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[4]。盡管腸道是與外界相通的器官，但它隱藏于體內(nèi)，即使發(fā)生損傷，也易被其他主要疾病所覆蓋。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為消化道僅是一個(gè)消化器官，不參與胃腸外的病理生理過(guò)程，研究表明胃腸道在危重病發(fā)展過(guò)程中不是一個(gè)被動(dòng)犧牲品，而是積極參與某些病理過(guò)程，對(duì)危重病病理生理的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有重要影響。生理情況下，腸道內(nèi)大量厭氧菌能阻止病原微生物過(guò)度生長(zhǎng)及限制它們粘附于小腸粘膜，病理因素和治療干擾引起腸道菌群紊亂，促進(jìn)細(xì)菌易位。腸道菌群失調(diào)加之正常腸粘膜屏障功能破壞，使胃腸道成為“病原庫(kù)”。大量細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致全身性感染。Klingensmith NJ與Coopersmith CM[5]認(rèn)為腸道是危重癥多臟器功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)，提出在ICU除EN外，尚無(wú)其他針對(duì)腸道治療應(yīng)用的有效措施。營(yíng)養(yǎng)支持在最大程度上減少了疾病的發(fā)病率和病死率，維護(hù)腸道粘膜屏障完整，防止粘膜萎縮和細(xì)菌易位[6-8]。因此，對(duì)于重癥腦血管病患者來(lái)說(shuō)，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，流質(zhì)飲食，對(duì)于緩解患者病情進(jìn)展有明顯效果。我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)，由于腦血管病患者吞咽困難，有時(shí)候進(jìn)食量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致患者心率加快，肺部感染加重，胃腸道出現(xiàn)出血等癥狀。因此，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以通過(guò)利用胃腸道，避免使腸道成為“垃圾站”，從而避免炎癥因子導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)病24 h內(nèi)給予鼻飼流質(zhì)飲食，48 h內(nèi)過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果更佳，感染率降低，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改善，也證實(shí)了早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯改善患者的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于重癥腦卒中患者，應(yīng)該盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，降低臨床感染率，改善患者預(yù)后。