李陽(yáng) 張麗群 王艷梅 張文娟

腦卒中在老年人群中較易發(fā)病[1]。在腦卒中患病過程中可能存在抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，使病人喪失對(duì)疾病康復(fù)的信心，病人自我管理能力變差，從而對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。近年來，引導(dǎo)腦卒中老年病人積極、主動(dòng)參與康復(fù)治療的授權(quán)管理理念成為研究熱點(diǎn)[3-4]。研究者們將授權(quán)的定義歸納為結(jié)構(gòu)性授權(quán)和心理授權(quán)2類。結(jié)構(gòu)性授權(quán)理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)組織氛圍的營(yíng)建和自上而下的分享系統(tǒng)，容易忽略授權(quán)對(duì)象的內(nèi)心真實(shí)體驗(yàn)，影響對(duì)象的自我效能和生活質(zhì)量[5]。心理授權(quán)理論認(rèn)為只有當(dāng)病人自我感到被授權(quán)后，才可能引起行為和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，為一種內(nèi)在的激勵(lì)及自我效能感提高的過程[6]。目前關(guān)于將2種授權(quán)理念有效整合作為一種綜合干預(yù)方式應(yīng)用于腦卒中病人的研究較為少見。因此，本試驗(yàn)觀察結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)聯(lián)合模式在老年腦卒中病人中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2017年2月至2019年2月太和縣人民醫(yī)院收治的老年腦卒中住院治療病人86例。試驗(yàn)方案已經(jīng)通過太和縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按住院期間的授權(quán)理念管理方法分成2組，其中聯(lián)合授權(quán)組41例，年齡60～69歲，病程1～3年；對(duì)照組45例，年齡60～70歲，病程1～4年。2組年齡、性別比例、病程、卒中類型、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)所制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年 齡60～70歲；焦慮自評(píng)量表(SAS)得分及抑郁自評(píng)量表(SDS)得分均≥50分；(3)簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清晰，有精神障礙者；(2)近 3個(gè)月內(nèi)有服用抗焦慮、抑郁類藥物者；(3)伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；(4)合并心、肝、腎功能障礙者；(5)有視覺、聽覺障礙者；(6)有語(yǔ)言理解功能障礙者；(7)出院后獨(dú)居的病人或調(diào)查過程中不能很好配合試驗(yàn)完成的病人。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：入院后采用常規(guī)的健康教育方法進(jìn)行干預(yù)，可根據(jù)病人的自身需求進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康知識(shí)教育，介紹康復(fù)鍛煉的基本知識(shí)及技能指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括定期發(fā)放腦卒中健康知識(shí)手冊(cè)，腦卒中健康知識(shí)宣教及培訓(xùn)等。由本院成立的研究小組向病人家屬或病人介紹各種康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)及方法流程，為病人答疑解惑，包含用藥方法、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理支持等。

1.2.2 聯(lián)合授權(quán)組：采用結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)聯(lián)合教育模式進(jìn)行干預(yù)，每周2次，主要包括：(1)結(jié)構(gòu)性授權(quán)[8]：由本院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生和護(hù)士成立授權(quán)教育研究小組，首先小組成員需充分掌握授權(quán)教育的應(yīng)用技巧和理論內(nèi)涵，先進(jìn)行有關(guān)調(diào)查問卷、授權(quán)理論及隨訪方法的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其具備一定的心理學(xué)溝通能力。在病人入院后14 d對(duì)病人開始進(jìn)行小組健康教育，并督促病人多進(jìn)行集體交流。首先，在醫(yī)院的教室進(jìn)行小組健康教育，每次6～8人一組觀看時(shí)長(zhǎng)45 min的腦卒中知識(shí)的DVD影像，影像內(nèi)容有關(guān)腦卒中自我管理的技能、知識(shí)與方式。觀看完畢，醫(yī)護(hù)人員邀請(qǐng)病人進(jìn)行片中問題解決方式的相關(guān)示范。然后，進(jìn)行共40 min有關(guān)于自我管理及自我效能主題討論，形式包括對(duì)短期、長(zhǎng)期目標(biāo)的言語(yǔ)承諾、相互鼓勵(lì)及替代性經(jīng)驗(yàn)分享等。對(duì)小組中成功實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的病人回避負(fù)性刺激，同時(shí)給予正向激勵(lì)。(2) 心理授權(quán)[9]：采用小組模式進(jìn)行，依據(jù)心理授權(quán)的理論原則，培養(yǎng)其主動(dòng)思考和解決問題的能力，從內(nèi)部激發(fā)病人的健康管理能力和自身決策能力，建立以病人為中心的伙伴式合作教育方式。采用開放性提問的方式引導(dǎo)病人進(jìn)行討論，并促使病人宣泄情緒、表達(dá)情感，將其參與積極性充分調(diào)動(dòng)起來。引導(dǎo)病人自主做出決定，改變不良生活習(xí)慣。電話隨訪在健康教育結(jié)束后進(jìn)行，1次/月，持續(xù)6個(gè)月。(3)個(gè)人健康教育指導(dǎo)：病人病情穩(wěn)定后2～6 d，向其直接傳授腦卒中知識(shí)和居家護(hù)理技能。其中解決問題技巧是自我管理項(xiàng)目的重點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)采用病人或家屬回答問題，醫(yī)護(hù)人員填寫問卷的形式記錄各項(xiàng)評(píng)分。出院后6個(gè)月病人和家屬需回院復(fù)查，再次進(jìn)行上述各問卷的調(diào)查評(píng)估，記錄各項(xiàng)評(píng)分。

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用NIHSS對(duì)2組病人進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分[10]。分值共42分，分值越高神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.3.2 SAS及SDS評(píng)分：采用SAS和SDS量表評(píng)價(jià)病人的心理狀態(tài)[11-12]。SAS或SDS評(píng)分≥50分表示存在焦慮、抑郁情況。

1.3.3 病人授權(quán)能力：采用本院自制的病人授權(quán)能力量表評(píng)估病人的授權(quán)能力，該量表信度為0.95，效度為0.85，共計(jì)8個(gè)條目。分值越高表明授權(quán)能力越強(qiáng)(總分平均分1～5 分)。

1.3.4 自我效能感評(píng)分：采用腦卒中自我效能感量表(SSEQ)評(píng)估病人的自我效能[13]，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能感越高。

1.3.5 康復(fù)鍛煉依從性：采用腦卒中病人康復(fù)鍛煉依從性量表評(píng)估病人依從性[14]，量表總分為14～56分，分值越高說明病人鍛煉依從性越好。

1.3.6 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(Barthel指數(shù))：采用Barthel指數(shù)對(duì)病人的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。得分≤39分表示病人具有重度功能障礙；得分為40～59 分表示病人具有中度功能障礙；得分≥60分表示病人具有輕度功能障礙。

1.3.7 生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分：采用SF-36評(píng)定病人的生存質(zhì)量[16]。得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)功能及負(fù)性情緒變化 出院后6個(gè)月，2組NIHSS、SAS和SDS評(píng)分均低于入院時(shí)(P<0.05)且聯(lián)合授權(quán)組的NIHSS、SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表2 2組神經(jīng)功能及負(fù)性情緒變化比較分)

2.2 2組病人自我效能感及授權(quán)能力變化 出院后6個(gè)月，與對(duì)照組相比，聯(lián)合授權(quán)組的授權(quán)能力評(píng)分、SSEQ評(píng)分均升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組自我效能感及授權(quán)能力比較分)

2.3 2組病人康復(fù)鍛煉依從性、日常生活能力及生活質(zhì)量的變化 出院后6個(gè)月，與對(duì)照組相比，聯(lián)合授權(quán)組的Barthel指數(shù)、康復(fù)鍛煉依從性量表評(píng)分及SF-36評(píng)分均升高(P<0.05)，見表4。

表4 2組康復(fù)鍛煉依從性、日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

心理授權(quán)強(qiáng)調(diào)病人是實(shí)現(xiàn)健康的主要責(zé)任者，實(shí)現(xiàn)自我管理，應(yīng)積極參與到護(hù)理實(shí)踐中，而護(hù)士是技術(shù)和信息等資源的指導(dǎo)者及提供者，可使病人提高其自護(hù)能力，最大潛能得到激發(fā)，實(shí)現(xiàn)自我管理可能性增加，從而彌補(bǔ)了結(jié)構(gòu)授權(quán)理念的缺點(diǎn)[5]。目前臨床實(shí)踐中尚未出現(xiàn)對(duì)結(jié)構(gòu)和心理授權(quán)進(jìn)行較全面觀察的臨床研究。

以往研究表明，采用社區(qū)授權(quán)教育可有效控制血壓，改善病人生活質(zhì)量，緩解病人焦慮、抑郁狀況，初步驗(yàn)證了授權(quán)教育方法對(duì)心理狀態(tài)改善的有效性[9]。本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月，聯(lián)合授權(quán)組的NIHSS、SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組及入院時(shí)，說明結(jié)構(gòu)和心理聯(lián)合授權(quán)管理可有效提高病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，這和以往研究結(jié)果較為相似，進(jìn)一步驗(yàn)證了采用結(jié)構(gòu)和心理聯(lián)合授權(quán)管理能有效改善老年病人的心理負(fù)性情緒。

本研究進(jìn)一步觀察了病人的自我效能感和授權(quán)能力，結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月聯(lián)合授權(quán)組的授權(quán)能力評(píng)分、SSEQ評(píng)分均高于對(duì)照組。說明通過聯(lián)合授權(quán)方式干預(yù)，分享病友成功經(jīng)驗(yàn)、回避負(fù)性刺激等干預(yù)策略極大地增加了老年病人的康復(fù)信心，可使老年病人能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。

最后本研究觀察了病人的康復(fù)鍛煉依從性、日常生活能力及生活質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)出院后6個(gè)月，聯(lián)合授權(quán)組的Barthel指數(shù)、康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分及SF-36評(píng)分均升高。說明結(jié)構(gòu)和心理聯(lián)合授權(quán)的教育方式，提高了老年腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力[17-18]及授權(quán)行為。

綜上所述，結(jié)構(gòu)和心理聯(lián)合授權(quán)管理能夠增強(qiáng)老人腦卒中病人的自主選擇權(quán)和決策權(quán)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高老年病人的授權(quán)能力和自我管理水平，并有效緩解抑郁和焦慮情緒。