李迎輝，期俊輝，李順興，王紅偉，游 偉，宋發(fā)能

（1.祥云縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 祥云 672100；2.云南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650000）

外傷性硬膜外血腫幕上＞30mL，顳部＞20mL需開(kāi)顱清除血腫，而對(duì)于血腫在20～30mL（顳部15～20mL），最大厚度5～10mm，GCS評(píng)分9～13分的患者，由于血腫在手術(shù)與非手術(shù)治療的臨界點(diǎn)，是否需手術(shù)存在爭(zhēng)議[1]。本文對(duì)近3年65例手術(shù)臨界值的硬膜外血腫行微創(chuàng)置管、尿激酶輔助引流，均取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 本組65例，男46例，女19例，均有明確的頭部外傷史，年齡19歲～74歲，平均46歲。意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）：9～12分28例，13～15分37例。血腫部位：額部13例，顳部4例，額頂部6例，頂枕部2例。均有不同程度的頭痛，其中伴惡心、嘔吐17例。血腫體積（多田公式計(jì)算）：15～20mL 18例，21～25mL 36例，21～30mL 11例，見(jiàn)表1。頭顱CT 顯示占位效應(yīng)不明顯，中線不偏移或輕度偏移＜5mm，顱骨線形骨折38例，合并局灶腦挫裂傷12例。

二、病例入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT檢查確診為外傷性幕上半球凸面硬膜外血腫，離矢狀竇或橫竇2cm 以上，急性期后血腫穩(wěn)定，中線結(jié)構(gòu)偏移＜5mm，硬膜外血腫所在顱骨無(wú)粉碎性及凹陷性骨折，無(wú)明顯凝血功能異常。

三、手術(shù)時(shí)間 外傷后前3d 采取保守治療，密切觀察病情變化，根據(jù)病情復(fù)查頭顱CT，一旦出血量增多＞30mL（顳部＞20mL），病情加重，意識(shí)加深，出現(xiàn)腦疝、偏癱、失語(yǔ)、頻繁癲癇發(fā)作病人行急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)，如病情平穩(wěn)，3d后則采取微創(chuàng)置管、尿激酶輔助引流術(shù)。65例患者均于受傷3d 之后接受手術(shù)治療：傷后4～6d手術(shù)16例、傷后7～9d手術(shù)37例、傷后10～12d手術(shù)12例，如表2。

四、手術(shù)方法 術(shù)前CT掃描定位血腫最厚層中心位置，見(jiàn)圖1。手術(shù)在床旁進(jìn)行，術(shù)區(qū)消毒，2%利多卡因局部皮下浸潤(rùn)麻醉，用YL-1型20mm（或25mm）顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆引導(dǎo)下垂直顱骨鉆孔，限位深度：CT 測(cè)量頭皮+顱骨厚度值+3～5mm，皮下穿刺針的長(zhǎng)度與頭皮至血腫內(nèi)的距離基本等長(zhǎng)，見(jiàn)圖2。血腫中心部位為穿刺靶點(diǎn)，避開(kāi)翼點(diǎn)及顱骨骨折線，置管后拔出針芯，蓋緊蓋帽，接引流管，抽出部分液化及半液化血腫，外界引流袋。自引流管向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶5 萬(wàn)U 的生理鹽5mL，閉管4h后放開(kāi)引流。以后向血腫腔內(nèi)注入相同量尿激酶生理鹽水1～2次/d，根據(jù)引流出的血液情況復(fù)查CT，于術(shù)后2～5d 拔除引流管。拔管指征為血腫無(wú)殘留或少量殘留，見(jiàn)圖3。

結(jié) 果65例患者均一次穿刺成功，引流時(shí)間：2d 8例、3d 21例、4d 27例、5d 9例，平均3.4±0.5（見(jiàn)表3）。拔管時(shí)復(fù)查頭顱CT示硬膜外血腫完全清除46例，19例殘留少量血腫（＜5mL），無(wú)感染及再出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3月，無(wú)血腫復(fù)發(fā)病例。

討 論外傷性硬膜外血腫是顱腦創(chuàng)傷后常見(jiàn)繼發(fā)性病變，出血來(lái)源常見(jiàn)于腦膜血管、顱骨板障靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒[2]。臨床上根據(jù)血腫量采取不同的治療方法。對(duì)于幕上血腫＞30mL（顳部＞20mL)，血腫對(duì)腦組織的擠壓較重，頭痛癥狀明顯，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀、體征，需開(kāi)顱清除血腫。而對(duì)于血腫在20～30mL（顳部15～20mL），最大厚度10～15mm，GCS評(píng)分9～13分的患者，是否需手術(shù)存在爭(zhēng)議。這類病人若采取保守治療，血腫吸收需要3～4周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能吸收，血腫對(duì)腦組織長(zhǎng)時(shí)間壓迫影響病人康復(fù)[3]。對(duì)這類患者，有很多臨床醫(yī)師報(bào)道采用微創(chuàng)穿刺引流。樊應(yīng)平[4]報(bào)道一組平均血腫量在（31.2±6.4）mL 的硬膜外血腫行微創(chuàng)引流病例，采用微創(chuàng)穿刺置管碎吸+尿激酶輔助引流，引流平均時(shí)間（4.3±0.7）d，75%病例血腫完全消失，25%病例殘留血腫＜5mL。我們報(bào)道的這組病例，平均血腫量為（23.2±7.6）mL，平均引流時(shí)間（3.4±0.5）d，70%病例血腫完全消失，30%病例殘留血腫＜5mL。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[5]對(duì)合并腦疝及早期腦疝者嘗試微創(chuàng)穿刺引流。因急性期血腫處于凝固狀態(tài)，在短時(shí)間內(nèi)把血腫碎吸、溶解引出比較困難，達(dá)不到急診減壓效果。對(duì)急需清除血腫緩解顱內(nèi)壓的患者，或需去骨瓣減壓患者，不適用微創(chuàng)引流，不應(yīng)一味追求微創(chuàng)。對(duì)于急性硬膜外血腫，應(yīng)根據(jù)血腫量、部位以及病情等采取不同的手術(shù)方式，選擇什么術(shù)式和什么時(shí)候手術(shù)，必須綜合相關(guān)因素考慮。顱腦外傷后出現(xiàn)的硬膜外血腫，有一個(gè)逐漸穩(wěn)定的過(guò)程[6]。動(dòng)脈來(lái)源及靜脈竇來(lái)源的出血進(jìn)展較快，出血量大，往往需急診開(kāi)顱手術(shù)。而其它來(lái)源的血腫進(jìn)展較慢，可以待血腫穩(wěn)定后選擇治療方法。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療硬膜外血腫近年有較多的報(bào)道。該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)便，不需要特殊設(shè)備及貴重器材；YL-l型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針外徑約3mm，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、有效；相對(duì)于保守治療能明顯縮短硬膜外血腫在顱內(nèi)存留時(shí)間，較快緩解病人癥狀，縮短住院日，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。微創(chuàng)穿刺引流硬膜外血腫病例的選擇有所差異。一些學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療硬膜外血腫量在臨界值[7]較為合適，另外學(xué)者報(bào)道20～80mL 硬膜外血腫采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療取得良好效果的[2]。筆者認(rèn)為硬膜外血腫采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療患者其血腫量幕上20～30mL，顳部15～20mL，最大厚度10～15mm 較為合適。如幕上血腫大于30mL 則應(yīng)該及時(shí)開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓；如幕上出血小于15mL 則患者一般臨床癥狀較輕，則保守治療效果較好。

表1 65例硬膜外血腫情況

表2 65例硬膜外血腫手術(shù)時(shí)間

表3 65例硬膜外血腫引流時(shí)間

有學(xué)者報(bào)道急性期采取微創(chuàng)置管加尿激酶血腫腔注入方法治療硬膜外血腫取得良好療效[8]，但我們認(rèn)為硬膜外血腫進(jìn)入亞急性期后血腫已穩(wěn)定，手術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)極小。因?yàn)榇耸中g(shù)方式僅能引出顱內(nèi)血腫，而達(dá)不到止血目的。急性期顱內(nèi)出血尚不穩(wěn)定，如果急性期采取微創(chuàng)置管加尿激酶血腫腔注入方法治療硬膜外血腫則術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高。本組65例均入亞急性期在行手術(shù)治療，病人無(wú)術(shù)后再出血情況發(fā)生。其中有1例患者入院后前3d 每天復(fù)查頭顱CT硬膜外血腫量逐漸增多，到第4d、第7d復(fù)查頭顱CT出血量較第3d無(wú)明顯變化，第8d行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治愈。臨界值硬膜外血腫微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短了病程，避免了因保守治療血腫吸收緩慢，長(zhǎng)期占位壓迫腦組織產(chǎn)生的一系列癥狀[9]。特別對(duì)年老體弱者，值得臨床推廣。