陳景策，張 露，廉 坤，高永軍，張 明，王 振，姜 俊，徐 蔚

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650101；2.云南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650011）

前顱窩巨大腦膜瘤的手術(shù)切除是神經(jīng)外科的難點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者治療時(shí)間。分析總結(jié)手術(shù)治療過程，有助于臨床工作中對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，提高前顱窩巨大腦膜瘤的治愈率，減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究選取昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2016年8月-2019年8月收治20例前顱窩巨大腦膜瘤患者，采用顯微外科手術(shù)予以治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 本組病例20位患者，男性8例，女性12例，男女比為1∶1.5，年齡30～77歲，平均（54.7±11.7）歲，病程2月～3年，平均（1.3±0.9）年。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈10例；視力改變7例，其中單側(cè)視力下降4例、重影3例、單側(cè)失明1例；肢體障礙4例；嗅覺消失3例；癲癇發(fā)作9例；精神情感改變4例。

二、影像資料 所有患者術(shù)前均行CT和MRI檢查。有視力改變者行視力檢查。頭顱CT示前顱窩類球狀或扁平狀稍高或等密度占位，密度較均勻，明顯骨質(zhì)破壞4例。CTA示腫塊由大腦前動(dòng)脈供血4例，大腦中動(dòng)脈供血3例。頭顱MRI檢查：長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，邊界清，瘤周不同程度水腫；視交叉受壓6例，中線偏移11例，腦膜尾征3例，大腦前動(dòng)脈受壓6例，明顯腦膜增厚8例。腫瘤基底位于嗅溝7例，鞍結(jié)界5例，蝶骨嵴或蝶骨平臺(tái)4例，顱前窩眶板頂4例。腫瘤跨中線生長(zhǎng)11例，單側(cè)生長(zhǎng)9例。腫瘤直徑平均（6.1±0.9）cm。

三、顯微外科手術(shù)治療 本組患者全部采用全麻下顯微手術(shù)切除腫瘤，全部采用仰臥位，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位，個(gè)性化采取手術(shù)入路，其中采用雙側(cè)額下入路9例，單側(cè)額下入路7例，改良翼點(diǎn)入路4例，見圖1。

結(jié) 果

按Simpson切除程度分級(jí)，本組20例患者中Ⅰ級(jí)切除患者15例；Ⅱ級(jí)切除患者4例；Ⅲ切除患者1例。無手術(shù)死亡病例。隨訪時(shí)間2月～3年，本組患者隨訪期間影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)，住院期間無二次手術(shù)病例，見表1、2、3。

表1 20例患者手術(shù)前后臨床癥狀情況表

表2 術(shù)后1周并發(fā)癥出現(xiàn)情況

表3 額下入路與翼點(diǎn)入路術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

目前隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師手術(shù)水平的提高，對(duì)腦膜瘤的手術(shù)效果已經(jīng)有了巨大的提升。因前顱窩底腦膜瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支、海綿竇，垂體，前床突等結(jié)構(gòu)緊鄰，并可侵犯海綿竇或包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦膜瘤大小分類說法不一，一般將平均直徑大于6cm的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，將平均直徑大于4cm的腦膜瘤稱為大腦膜瘤。術(shù)后并發(fā)癥多，從術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作至術(shù)后治療過程對(duì)術(shù)者的要求愈發(fā)嚴(yán)苛。

一、術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查 腦膜瘤通過CT和MRI結(jié)合診斷可詳細(xì)了解其腫瘤部位，大小，占位效應(yīng)，周圍組織情況，甚至腫瘤血供以及與周圍大血管的關(guān)系。典型CT多為稍高或高密度腫塊，少數(shù)為等密度。增強(qiáng)掃描可均勻強(qiáng)化。MRI平掃T1WI 見與腦灰質(zhì)呈等信號(hào)，少數(shù)呈低信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，少數(shù)為高信號(hào)。較大腦膜瘤信號(hào)強(qiáng)度不均勻時(shí)，可能為腫瘤鈣化，出血壞死或者腫瘤血管等[2]。血管造影可顯示腫瘤的供血血管及周圍血管偏移情況，為腫瘤定位提供依據(jù)，目前血管造影多用于術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞,術(shù)前進(jìn)行栓塞術(shù)后5d內(nèi)手術(shù)，腦膜瘤包膜更清晰，伴水腫帶，質(zhì)地較軟，并有部分腫瘤壞死，易于分離，切除過程中出血少，手術(shù)時(shí)間可減少1～1.5h[3]。CTA 三維影像重建可在術(shù)前清晰顯示腫瘤與周圍血管，神經(jīng)功能區(qū)域關(guān)系。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能及D二聚體水平，了解患者凝血及血栓情況，可減少術(shù)中止血，輸血，減少術(shù)后硬膜外血腫及腦內(nèi)血腫的發(fā)生。術(shù)前麻醉科使用無菌氣管插管，無菌操作，減少患者嗆咳，可減少術(shù)后發(fā)生肺部感染機(jī)率。

二、顯微外科手術(shù)治療 手術(shù)切除是巨大腦膜瘤的有效治療方法。本組患者采用3種術(shù)式，雙側(cè)額下入路，單側(cè)額下入路，改良翼點(diǎn)入路。雙側(cè)額下入路可暴露大腦前動(dòng)脈，蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié)，視交叉及視交叉池，無需磨除蝶骨嵴，缺點(diǎn)是手術(shù)切口大，術(shù)中易牽拉額葉，造成術(shù)后腦水腫以及術(shù)后精神癥狀的改變。單側(cè)額下入路額竇開放風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)早期需釋放外側(cè)裂腦脊液降低顱內(nèi)壓，以減少術(shù)中對(duì)額葉牽拉，減少額葉挫傷，不結(jié)扎上矢狀竇，從而減少術(shù)中及術(shù)后腦水腫[4]。改良翼點(diǎn)入路是在M.G.yasargil的經(jīng)典翼點(diǎn)入路上改良而成，該入路利用外側(cè)裂作為自然的解剖間隙，對(duì)腦組織做最少牽拉，并且從骨窗到鞍蝶距離與額下入路最短，對(duì)視交叉前置型或病變向鞍旁發(fā)展較多時(shí)對(duì)腫瘤有良好暴露[5]。改良翼點(diǎn)入路相對(duì)額下入路對(duì)于視神經(jīng)保護(hù)更好，可加快捷和方便，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率更小[6]。術(shù)中應(yīng)用腦棉對(duì)分離出的神經(jīng)血管予以保護(hù)，分塊分離腫瘤，切斷供血血管，操作輕柔，以免因?yàn)闋坷芤鹧墀d攣，從而造成術(shù)后靜脈回流障礙，從而引起術(shù)后大片腦水腫及術(shù)后癲癇。開顱過程中謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)懸吊硬腦膜，釋放腦脊液不可過快，以防顱內(nèi)壓快速降低致硬腦膜剝離從而引起硬膜外血腫。填塞明膠海綿時(shí)硬腦膜剝離過多，也可能產(chǎn)生硬膜外血腫[7]。若腫瘤包繞神經(jīng)，則應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)神經(jīng)。在顯微手術(shù)視野下，可清晰分辨頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)，分離腫瘤及視神經(jīng)時(shí)，保留視神經(jīng)周圍細(xì)小血管，可最大程度保護(hù)視力。術(shù)中分離時(shí)注意保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)以及三叉神經(jīng)分支[8]。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可實(shí)時(shí)選擇性的顯示腫瘤和血管，了解腫瘤切除情況，并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫[9]。因腫瘤占位大，切除后腦組織回復(fù)，對(duì)細(xì)小腦血管形成牽拉，容易形成術(shù)后顱內(nèi)血腫。對(duì)受累腦膜及顱骨的處理是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏，氣顱及腫瘤復(fù)發(fā)的有效措施。對(duì)于受累的腦膜，可切除受累腦膜周圍2cm的正常腦膜，對(duì)缺損腦膜可予以腦膜補(bǔ)片，骨膜或顳肌筋膜予以修補(bǔ)；對(duì)于受累的骨質(zhì)缺損予以明膠海綿，自體脂肪以及生物膠修補(bǔ)。術(shù)畢盡量不放引流管，特別是負(fù)壓引流，以防負(fù)壓引起腦脊液滲出，放引流管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以防引起感染或形成竇道。

三、術(shù)后并發(fā)癥的處理 術(shù)后癲癇是前顱窩巨大腦膜瘤術(shù)后多見的并發(fā)癥，術(shù)后早期癲癇可能與腫瘤切除程度，腫瘤大小，瘤腔早期出血等有關(guān)，對(duì)于術(shù)前發(fā)生癲癇的患者予以丙戊酸鈉治療，術(shù)后繼續(xù)丙戊酸鈉或魯米那鈉予以治療。對(duì)于術(shù)后脫水劑的合理使用可預(yù)防術(shù)后腦水腫。本組患者術(shù)后發(fā)生一例腦脊液漏情況，予以放置腰椎腦脊液持續(xù)引流管，制動(dòng)，平臥并抗感染治療，患者恢復(fù)良好。對(duì)于本組患者中術(shù)前有精神癥狀患者術(shù)后均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，因術(shù)中對(duì)腦組織牽拉而出現(xiàn)的術(shù)后精神改變呈現(xiàn)一過性，請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后予以相應(yīng)精神類藥物治療后均痊愈。少數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，尿崩等情況，予以維持電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定激素水平。術(shù)后復(fù)查MRI和CT，了解腫瘤切除情況。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者，行腰椎穿刺術(shù)，予以抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)放置腰椎腦脊液持續(xù)外引流。因術(shù)后患者臥床，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和家屬的護(hù)理要求高，定時(shí)吸痰，定期翻身拍背，可防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重墜積性肺炎，如肺部感染嚴(yán)重，及時(shí)行纖維支氣管鏡予以治療。

前顱窩巨大腦膜瘤在顯微外科手術(shù)下全切率進(jìn)年來已有顯著提高。手術(shù)和化療是腦膜瘤的主要治療方法，但目前已有資料顯示，腦膜瘤化療效果有限，隨著對(duì)分子認(rèn)識(shí)水平的增加，腦膜瘤靶向治療也許會(huì)發(fā)揮更大作用。通過術(shù)前規(guī)范完整的準(zhǔn)備，術(shù)中精準(zhǔn)操作，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確的治療和細(xì)致的護(hù)理，可以達(dá)到減少并發(fā)癥的效果。