（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 511400）

高血壓腦出血好發(fā)于中老年人群，通常出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，病情發(fā)展迅速，若搶救不及時(shí)可極大風(fēng)險(xiǎn)致殘或致死。輕度出血者可使用藥物降壓消血腫，重度出血者則需采取手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。臨床常用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，但近年來微創(chuàng)清除術(shù)如小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)興起，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快，較傳統(tǒng)手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。因此，本研究旨在探究超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 選取2014年9月-2018年9月本院神經(jīng)外科收治高血壓腦出血患者120例，按隨機(jī)數(shù)表分為觀察組和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；②年齡≥18歲者；③已獲取患者或其家屬知情同意權(quán)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；②免疫功能不全或凝血功能障礙者；③精神障礙或合并精神疾病者。其中對(duì)照組男性38例，女性22例；年齡為52～67歲，平均年齡為（58.67±3.54）歲；病程為1～7年，平均病程為（4.32±0.58）年；伴有嘔吐27例，腦疝16例，呼吸障礙7例。觀察組男性36例，女性24例；年齡為54～70歲，平均年齡為（59.03±3.74）歲；病程為2～7年，平均病程為（3.97±0.46）年；伴有嘔吐30例，腦疝14例，呼吸障礙6例。2組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 1.對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，具體方法為：手術(shù)開口部位取耳前1cm至頂結(jié)節(jié)處，轉(zhuǎn)至中線旁2cm，前部取至發(fā)際線處；開顱后將前界開至額極，下部與顴弓平行，后界開至乳突前部，將蝶骨平臺(tái)顯露出來；開硬腦膜前將腦內(nèi)未凝固血塊抽出，隨后剪開硬腦膜，經(jīng)側(cè)裂入路清除剩余血腫，待清除完畢后使用止血紗布覆蓋腔壁，放置引流管，縫合關(guān)顱。觀察組給予超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，具體方法為：經(jīng)斷層掃描技術(shù)（CT）定位后，在血腫處作4cm切口，經(jīng)顱骨鉆作一顱骨鉆孔，擴(kuò)大成3cm骨窗，探至硬腦膜處呈十字切開，使用穿刺針清除視野范圍內(nèi)血腫，待清除完畢后使用止血紗布覆蓋腔壁，放置引流管，縫合關(guān)顱。

2.指標(biāo)檢測方法：于手術(shù)前及手術(shù)后3d時(shí)取患者空腹血液5mL，在4℃環(huán)境下使用離心機(jī)以1500r/min 離心15min，將離心后的血漿使用酶聯(lián)接免疫吸附劑（ELISA）進(jìn)行檢測，觀察[腫瘤壞死因子（TNF-α），白介素-6（IL-6）]等炎癥因子指標(biāo)。

三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 患者昏迷程度評(píng)估：使用格拉斯哥昏迷指數(shù)[2]（GCS）進(jìn)行評(píng)測，分別從睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分，總分為15分。分?jǐn)?shù)越高昏迷程度越輕。

四、觀察指標(biāo) 比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)24h血腫清除率、住院時(shí)間）；比較手術(shù)前及手術(shù)后3d時(shí)患者昏迷程度（GCS）、炎癥因子（TNF-α，IL-6）變化；分析手術(shù)后6月內(nèi)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異。

五、數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間同一時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組；手術(shù)24h血腫清除率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、2組患者昏迷程度比較 手術(shù)后3d時(shí)，2組患者GCS評(píng)分較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、2組患者炎癥因子指標(biāo)比較 手術(shù)后3d時(shí)，2組患者TNF-α，IL-6水平均較治療前顯著降低，觀察組低于同一時(shí)間對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

四、2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后6月內(nèi)，觀察組術(shù)后出血、肺部感染、腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

討 論

高血壓腦出血起病急、發(fā)展快，嚴(yán)重危害患者生命安全。目前對(duì)高血壓腦出血的治療分為手術(shù)手段和非手術(shù)手段，對(duì)于出血量大且出血灶深的患者仍適宜手術(shù)方式清除[3]。傳統(tǒng)手術(shù)如標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間長，預(yù)后不佳；而微創(chuàng)顱內(nèi)血塊清除術(shù)則速度快，危險(xiǎn)性低，應(yīng)用前景更為廣闊。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，清除血腫塊，可切除非功能區(qū)腦組織降壓，適用于腦疝患者[4]。TNF-α參與機(jī)體多種炎癥反應(yīng)，在機(jī)體感染、出血時(shí)可顯著升高，病情穩(wěn)定時(shí)可下降恢復(fù)平穩(wěn)；IL-6可參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)，與腦出血病情及手術(shù)創(chuàng)性均存在正相關(guān)性。在本研究中，手術(shù)后3d時(shí)，對(duì)照組患者GCS評(píng)分較治療前顯著升高，且對(duì)照組患者TNF-α，IL-6 水平均較治療前顯著降低，而TNF-α，IL-6指標(biāo)可反應(yīng)手術(shù)患者體內(nèi)炎癥水平，觀察患者是否感染。這表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)可有效清除患者顱內(nèi)血塊，抑制炎癥反應(yīng)，治療效果良好。但有研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)可損傷腦組織或其他正常組織，器械侵入性操作所致創(chuàng)傷可再次激活炎癥反應(yīng)，術(shù)中可能需輸血，導(dǎo)致感染幾率增加，且易導(dǎo)致術(shù)后再出血，對(duì)患者預(yù)后極為不利[5]。

超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)切口小，視野清晰，且通過穿刺針從側(cè)裂處進(jìn)行血塊清除，幾乎未對(duì)其他腦組織造成損傷[6]。在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組；手術(shù)24h 血腫清除率顯著高于對(duì)照組，說明超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)快速、療效更佳；手術(shù)后3d時(shí)，觀察組患者GCS評(píng)分較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組；觀察組患者TNF-α，IL-6水平均較治療前顯著降低，觀察組低于同一時(shí)間對(duì)照組，但組間比較無差異；表明微創(chuàng)清除術(shù)較大骨瓣開顱術(shù)可通過解除血腫對(duì)中樞神經(jīng)的壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而使患者清醒更快，對(duì)炎癥抑制水平更好，究其原因可能是因?yàn)樾」谴拔?chuàng)術(shù)創(chuàng)口小，且避開對(duì)周圍組織的傷害，從而降低炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)的侵入腦細(xì)胞[7,8]。2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較。術(shù)后6月內(nèi)，觀察組術(shù)后出血、肺部感染、腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，2組之間差異不顯著，證明兩種手術(shù)對(duì)患者安全性差異不大。

表1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[（±s）/n（%）]

表1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[（±s）/n（%）]

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）手術(shù)24h 血腫清除率（%）觀察組 60 92.67±3.87 13.65±1.32 56（93.33）對(duì)照組 60 153.45±8.65 20.58±2.74 48（80.00）t/χ2 P t＝49.682 t＝17.650 χ2＝4.615＜0.001 ＜0.001 0.032

表2 2組患者GCS評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者GCS評(píng)分比較（±s，分）

組別時(shí)間例數(shù) 睜眼 語言 運(yùn)動(dòng)P 組間 手術(shù)后3d時(shí) ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察組 手術(shù)前 60 1.22±0.21 1.56±0.34 2.06±0.23手術(shù)后3d時(shí) 60 2.46±0.47* 2.76±0.62* 4.14±0.45*手術(shù)后3d時(shí) 60 1.98±0.43* 2.05±0.44* 3.54±0.38*t 組間 手術(shù)后3d時(shí) 5.837 7.234 7.891對(duì)照組 手術(shù)前 60 1.23±0.22 1.59±0.27 2.01±0.34

表3 2組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 2組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間例數(shù) TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）P 組間 手術(shù)后3d時(shí) 0.964 0.523觀察組 手術(shù)前 60 123.12±24.35 9.67±2.45手術(shù)后3d時(shí) 60 82.73±14.23* 6.82±1.13*手術(shù)后3d時(shí) 60 82.85±14.82* 6.96±1.26*t 組間 手術(shù)后3d時(shí) 0.045 0.641對(duì)照組 手術(shù)前 60 123.46±23.98 9.87±1.26

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

綜上所述，超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效較為理想，患者可較快解除昏迷恢復(fù)清醒，同時(shí)抑制炎性反應(yīng)，有助于改善其預(yù)后，可在臨床推廣使用。