張紅躍

辛某，女，50歲，4月21日就診。患者耳鳴10余年，近5個(gè)多月來經(jīng)常出現(xiàn)左耳脹，伴耳鳴，有時(shí)頭暈，頸項(xiàng)強(qiáng)直，輕微怕冷，并有口苦現(xiàn)象，曾到某醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示輕微腦梗死，左耳積水嚴(yán)重，后在醫(yī)院進(jìn)行抽水手術(shù)，癥狀減輕，1個(gè)月后癥狀加重。查體脈沉弦略澀，舌質(zhì)淡紅苔白膩，舌底部瘀滯嚴(yán)重。

分析：《傷寒論》記載：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。”患者頸項(xiàng)強(qiáng)直，輕微怕冷屬于葛根湯證?！督饏T要略》記載：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?/p>

患者舌質(zhì)淡紅苔白膩說明有濕，伴有頭暈故用澤瀉湯;龍膽草、黃芩具有瀉肝膽火治口苦之功效。

處方：葛根湯合苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加減。葛根30克，麻黃5克，桂枝15克，白芍15克，白術(shù)20克，澤瀉50克，茯苓30克，生牡蠣45克，甘草10克，龍膽草10克，黃芩10克，地龍15克。共10劑。水煎服。

5月6日，二診：脖子硬、口苦均減輕，左耳鳴有所好轉(zhuǎn)，左耳發(fā)脹，脈弦細(xì)略澀，舌質(zhì)淡紅苔薄白，舌底瘀滯嚴(yán)重。

分析：患者明明是水濕，用澤瀉湯合苓桂術(shù)甘湯應(yīng)該減輕，可為啥用藥后沒效果呢？患者脈澀，舌底瘀滯屬于血瘀證，肝經(jīng)的經(jīng)絡(luò)穴位繞耳部，說明和肝經(jīng)瘀滯有關(guān)。

處方：血府逐瘀湯加減。

方藥：生地黃15克，當(dāng)歸15克，赤芍10克，紅花10克，川芎10克，桃仁10克，柴胡10克，枳實(shí)13克，甘草10克，香附15克，益母草20克，桔梗10克，肉桂5克，葛根30克，黃芪30克。共7劑，水煎服。

應(yīng)用三棱針在舌下瘀滯的靜脈血管進(jìn)行放血，選穴為金津穴、玉液穴。

5月22日，三診：進(jìn)門患者就高興地說：“這藥就喝了3天，左邊耳朵腫脹就消失了，耳鳴也好了很多！”。查體脈弦細(xì)略澀，舌質(zhì)淡紅苔白，舌底瘀滯較前減輕，效不更方。筆者囑咐患者繼續(xù)服藥7劑，鞏固治療。

按 語

耳鳴一證病機(jī)多樣，有腎精不足引起的耳竅空虛者，有清陽不升引起的耳竅不榮者，有心陽不足引起的耳竅閉塞者，有少陽樞機(jī)不利引起的耳竅不通者，有肝經(jīng)濕熱引起的耳竅壅塞者，有瘀血痰飲內(nèi)阻引起的耳竅不通者等。多種病因混合，虛實(shí)夾雜。臨證當(dāng)證機(jī)相合，方證對應(yīng)。

該患者耳鳴、耳脹5個(gè)月，病時(shí)雖長，但切勿只當(dāng)虛證。首診頸項(xiàng)強(qiáng)直，怕冷，即是表寒閉塞，用葛根湯解表舒筋;左耳積水，頭暈，苔膩，即是痰飲上擾清竅，清陽不升，用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯逐飲升清利竅;口苦即膽火上溢，用龍膽草、黃芩，清肝膽火。因在治療中忽略了瘀血一證，余證減輕，而耳鳴、耳脹卻未減輕。二診時(shí)應(yīng)用血府逐瘀湯逐瘀利水，主癥大減。首診的解表利水清火恰恰為逐瘀奠定了基礎(chǔ)，該患者瘀血、痰飲、膽火，多種病因所致，并非單一化瘀能治愈的。

中醫(yī)精髓為辨證論治，不能以書本固定之疾病治法而局限了思路。