彭焦武

(湖北省宜昌市枝江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北宜昌 443200)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管疾病，其典型癥狀為ST段抬高，且預(yù)后效果較差。隨著我國(guó)生活水平提高，STEMI發(fā)病率與致死率也明顯升高，這對(duì)患者的生活水平與身體健康有著嚴(yán)重影響。小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)是低密度脂蛋白中顆粒較小密度較大的亞組分[1]，有研究發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C能夠作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素[2]。同時(shí)有相關(guān)研究報(bào)道，血清sdLDL-C水平能夠有效評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度[3]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于血清sdLDL-C與STEMI患者的預(yù)后研究較少。因此，本研究主要探討STEMI患者血清sdLDL-C水平與近期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)患者入院時(shí)sdLDL-C水平中位數(shù)(1.45 mmol/L)，將2018年5月至2019年5月在本院確診并接受治療的100例STEMI患者分為低值組(≤1.45 mmol/L，n=50)和高值組(>1.45 mmol/L，n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；(3)發(fā)病1周內(nèi)有典型胸痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器疾病、惡性腫瘤疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)凝血、免疫功能異常者；(4)慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病及妊娠期女性；(5)既往有精神病史者。選擇同期本院體檢健康者36例納入對(duì)照組。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法 收集所有研究對(duì)象基本資料，采集空腹外周靜脈血5 mL置入肝素抗凝管內(nèi)，室溫下以3 000 r/min離心10 min，取上清液，存放至-80 ℃冰箱內(nèi)備用。采用均相免疫法檢測(cè)血清sdLDL-C水平；采用由美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；采用美國(guó)Re-LIA公司生產(chǎn)的Re-LIA多功能免疫檢測(cè)儀檢測(cè)患者血清N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。所用試劑盒均由上海酶研生物科技有限公司提供，具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3隨訪方式 通過(guò)電話或者上門等方式隨訪所有患者6個(gè)月，比較6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率。不良心血管事件包括死亡、新發(fā)心力衰竭。

2 結(jié) 果

2.13組研究對(duì)象臨床基本資料的比較 3組研究對(duì)象年齡≥60歲比例，性別比例，心率，有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史比例，總膽固醇、血肌酐水平及各種冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比例的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)比例，NT-proBNP、hs-CRP、LVEF及sdLDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2STEMI形成的影響因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲,有吸煙及高脂血癥史，Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)均為影響STEMI形成的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 3組研究對(duì)象臨床基本資料的比較

組別n總膽固醇(mmol/L)血肌酐(μmol/L)NT-proBNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)LVEF(%)sdLDL-C(mmol/L)冠狀動(dòng)脈病變[n(%)]單支雙支三支高值組504.52±1.0181.66±10.251524.25±458.627.62±1.4740.36±2.324.69±1.4528(56.00)16(32.00)6(12.00)低值組504.48±1.1082.14±10.36558.65±125.323.25±1.0148.36±2.661.10±0.1726(52.00)17(34.00)7(14.00)對(duì)照組364.40±1.1280.47±10.32423.45±100.231.23±0.4353.23±3.440.44±0.090(0.00)0(0.00)0(0.00)P0.8500.816<0.001<0.001<0.0010.0010.913

表2 STEMI形成的影響因素Logistic回歸分析

2.3血清sdLDL-C水平與各指標(biāo)的相關(guān)分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，血清sdLDL-C水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.386，P<0.001)；但與Killip心功能分級(jí)、NT-proBNP及hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.586，P<0.001；r=0.465，P=0.002；r=0.695，P=0.001)。見表3。

表3 血清sdLDL-C水平與各指標(biāo)的相關(guān)分析

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率的比較 經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，高值組患者出現(xiàn)新發(fā)心力衰竭12例(24.00%),死亡2例(4.00%)，不良事件發(fā)生率為28.00%；低值組患者不良事件發(fā)生率為12.00%，全部為新發(fā)心力衰竭。兩組不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046)。見表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5STEMI近期預(yù)后的影響因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，血清sdLDL-C水平>1.45 mmol/L是影響STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 STEMI近期預(yù)后的影響因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討 論

STEMI指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物水平升高，并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[5-6]。而近年來(lái)，隨著我國(guó)生活水平的提高，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸年輕化趨勢(shì)[7]，從而嚴(yán)重影響我國(guó)人們的身體健康與生活。STEMI主要是在冠狀動(dòng)脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上而發(fā)生的急性閉塞性血栓，臨床發(fā)病率較高，且預(yù)后差。因此，為了能夠降低病死率，改善患者預(yù)后，尋找簡(jiǎn)單且精確的生物學(xué)指標(biāo)非常必要。低密度脂蛋白(LDL)主要由一系列大小、密度與化學(xué)組成各異的顆粒組成[8]。既往有大量研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展中具有重要的意義[9]，其中sdLDL-C對(duì)血管壁具有較高的侵入性，與LDL-C受體親和性較差，半衰期較長(zhǎng)，容易被氧化修飾，且抗氧化劑水平低，清除效果較慢，容易黏附在血管壁中[10]，同時(shí)也是LDL促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型，且臨床上受到多種因素影響[11-12]。而目前，sdLDL-C已被美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組認(rèn)為是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[13-14]。因此，本研究探討了STEMI患者血清sdLDL-C水平與近期預(yù)后的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，STEMI患者血清sdLDL-C水平明顯高于對(duì)照者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血清sdLDL-C水平與STEMI發(fā)生、發(fā)展有著重要的關(guān)系。同時(shí)本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，有吸煙史及高脂血癥史，Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)均可作為影響STEMI形成的危險(xiǎn)因素，表明年齡、吸煙、高脂血癥及Killip心功能分級(jí)與STEMI的形成存在密切關(guān)系。LVEF是評(píng)價(jià)心功能的有效指標(biāo)。NT-proBNP是臨床上判斷心力衰竭預(yù)后的重要標(biāo)志物[15]。既往研究中，sdLDL-C與冠心病、動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病預(yù)后存在關(guān)系[16-17]。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清sdLDL-C水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，但與Killip心功能分級(jí)、NT-proBNP及hs-CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，表明血清sdLDL-C水平升高時(shí)，LVEF降低，而Killip心功能分級(jí)增加，NT-proBNP及hs-CRP升高，由此可見，sdLDL-C水平可能與心血管疾病存在關(guān)系。而本研究經(jīng)6個(gè)月隨訪顯示，高值組不良心血管事件發(fā)生率明顯高于低值組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血清sdLDL-C水平與STEMI不良心血管事件的發(fā)生存在關(guān)系，與李秀鋒等[18]血清sdLDL-C水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的研究結(jié)果一致。由于心肌梗死可導(dǎo)致梗死動(dòng)脈供應(yīng)的心肌供血量急劇降低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大面積的心肌壞死，從而可引起患者出現(xiàn)心力衰竭或者死亡等不良心血管事件。而臨床中心肌梗死預(yù)后與心肌壞死的數(shù)量及側(cè)支循環(huán)供血量存在密切關(guān)系[19]。而本研究中血清高sdLDL-C水平能夠誘導(dǎo)人體血栓素合成，導(dǎo)致血栓形成，從而可加重心肌壞死，增加不良心血管事件發(fā)生。同時(shí)，為進(jìn)一步證明血清sdLDL-C水平與STEMI患者近期預(yù)后關(guān)系，本研究經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析得出血清sdLDL-C水平>1.45 mmol/L可作為影響STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明血清sdLDL-C水平升高能夠影響STEMI的近期預(yù)后，與孔偉菊等[20]在對(duì)血清sdLDL-C水平與合并代謝綜合征缺血性腦梗死關(guān)系中的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，血清sdLDL-C水平升高提示STEMI患者近期的死亡、新發(fā)心力衰竭等不良心血管事件發(fā)生率增加，sdLDL-C水平能夠作為預(yù)測(cè)STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究選取樣本量較少，研究時(shí)間過(guò)短，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證結(jié)論。