陳 群，梁紅梅，吳愿如，鄧寶佳，吳雪梅

(廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518112)

糖尿病腎病(DN)是我國(guó)2型糖尿病(T2DM)常見的慢性血管并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致慢性腎病及腎衰竭的最重要病因，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因而缺乏早期有效的防治措施。DN患者一旦發(fā)展成終末期腎臟病，晚期腎臟替代治療5年生存率低于50%[1]。早期診斷DN有助于臨床對(duì)于不同腎損傷患者采取不同的應(yīng)對(duì)措施，如控制血糖、保護(hù)腎功能和腎臟替代治療。目前，DN的診斷主要依靠尿微量清蛋白定量(MAU)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿微量清蛋白/肌酐比值(ACR)及腎小球?yàn)V過率估算值(eGFR)[2]。MAU、BUN、Cr、ACR及eGFR易受排泄生理波動(dòng)的干擾，Cr也易受甲狀腺功能亢進(jìn)或橫紋肌溶解綜合征(RM)等疾病的影響，這些均影響了對(duì)DN早期的診斷[3]。因此，尋找更為準(zhǔn)確的無創(chuàng)指標(biāo)對(duì)DN的診斷具有重要的臨床意義。N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)是由心室肌分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一種重要的中間產(chǎn)物,主要通過腎臟進(jìn)行代謝。研究表明，Hcy、NT-proBNP與微血管病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，DN是最重要的T2DM全身微血管病性并發(fā)癥之一[4-5]。本研究探討Hcy和NT-proBNP在DN的發(fā)生、發(fā)展中的作用，同時(shí)分析Hcy和NT-proBNP在T2DM微血管病變中扮演的角色。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年1月至2018 年10月收治的DN患者85例為A組，其中男43例，女42例；年齡46～65歲，平均(52.8±6.2)歲。根據(jù)MAU/24 h分為A1組(臨床輕度DN,30 mg≤MAU/24 h≤300 mg)33例，A2組(臨床中重度DN，MAU/24 h>300 mg)30例；A3組(臨床透析期DN)22例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感染、風(fēng)濕病、機(jī)體損傷及腎小球腎炎等其他病因?qū)е碌募毙阅I損傷患者；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)合并惡性腫瘤、心肺系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、原發(fā)性腎病或高血壓患者；(4)對(duì)硫辛酸成分過敏者；(5)合并嚴(yán)重精神疾病者，或者不能配合研究者。選擇同期本院體檢健康者100例為B組，其中男60例，女40例；年齡25～66歲，平均(41.9±13.2)歲。選擇80例單純T2DM無DN患者為C組，其中男48例，女32例；年齡45～66歲，平均(57.5±12.3)歲。選擇單純腎損傷無糖尿病患者85例為D組，其中男51例，女34例；年齡46～65歲，平均(52.5±12.3)歲。所有研究對(duì)象近期均未服用過免疫抑制劑、他汀類藥物、糖皮質(zhì)激素及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。A、B、C、D 4組研究對(duì)象性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2方法 所有研究對(duì)象均于清晨抽取空腹靜脈血15 mL，置于 HH-600醫(yī)用恒溫水浴箱(購自上海旌派儀器有限公司)37 ℃靜置30 min，然后置于3-5N低速常溫離心儀(購自湖南恒諾儀器設(shè)備有限公司)內(nèi)3 500 r/min離心15 min，提取血清，最后置于-20 ℃ DW-YL90醫(yī)用低溫箱(購自中科美菱低溫科技股份有限公司)。血清Hcy檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，儀器采用BIOBASE2000全自動(dòng)酶免儀，購自濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司；血清NT-proBNP檢測(cè)采用干式免疫熒光定量法，檢測(cè)儀器采用Getein1100熒光免疫定量分析儀，試劑盒及檢測(cè)儀器均購自基蛋生物科技股份有限公司。BUN和Cr檢測(cè)使用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀AU5800，試劑使用貝克曼原裝試劑；MAU檢測(cè)采用免疫層析分析法，檢測(cè)儀器為KRD-100型免疫層析分析儀，試劑盒及檢測(cè)儀器均購自泰安京泰生物技術(shù)有限公司；所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。平均動(dòng)脈壓(MAP)=[收縮壓(SBP)+2×舒張壓(DBP)]/3；ACR=1 000×(MAU/Cr)；eGFR計(jì)算使用中國(guó)人的改良計(jì)算公式[6]：eGFR=175×Cr-1.234×年齡-0.179×K；K值：女性=0.7，男性=0.9。分析患者血清Hcy、NT-proBNP水平與MAP、MAU、BUN、Cr、eGFR和ACR的相關(guān)性，并進(jìn)一步繪制受試者工作特征(ROC) 曲線分析血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)對(duì)DN損傷的診斷效能。

1.3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7],符合下述任意一項(xiàng)即可診斷T2DM：(1)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》[8]：大量清蛋白尿、糖尿病相關(guān)視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。腎損傷定義為eGFR<90.0 mL/(min·1.73 m2)。

2 結(jié) 果

2.1各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 A1組、A2組、A3組研究對(duì)象的血清Hcy和NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且血清Hcy和NT-proBNP水平由高到低依次為：A3組、A2組、A1組，每?jī)山M間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、D組Hcy和NT-proBNP水平明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組Hcy和NT-proBNP水平與D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2A組各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)分析 A組血清Hcy水平均與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關(guān)(r=0.75、0.88、0.76、0.71、0.85,P<0.05)，A組血清Hcy水平與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.71,P<0.05)；A組血清NT-proBNP水平均與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關(guān)(r=0.78、0.83、0.75、0.76、0.87,P<0.05)，A組血清NT-proBNP水平與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.78,P<0.05)。

2.3血清Hcy和NT-proBNP對(duì)DN的診斷效能分析 血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)對(duì)于DN的診斷效能較單獨(dú)檢測(cè)高，AUC為0.86，診斷特異度為86.2%,靈敏度為87.4%，陽性預(yù)測(cè)值為91.3%,陰性預(yù)測(cè)值為84.7%。見圖1。

圖1 血清Hcy及NT-proBNP診斷DN的ROC曲線

3 討 論

DN發(fā)病多集中于中老年人，多由T2DM發(fā)展到一定程度后引起，病死率高。DN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多是由于長(zhǎng)期高血糖的體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致體內(nèi)類糖基化終末產(chǎn)物的增多，腎組織中的糖類代謝出現(xiàn)紊亂，氧化應(yīng)激使腎小球基底膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞損傷，引起腎組織發(fā)生氧化應(yīng)激性損傷，導(dǎo)致腎臟濾過膜組織通透性的改變，從而使腎小管和腎小球的正常功能受到嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生引發(fā)DN[9]。臨床上對(duì)DN的診斷通常采用血清BUN和內(nèi)生Cr清除率，但這兩種指標(biāo)靈敏度均較低。測(cè)定eGFR及腎組織活檢能夠準(zhǔn)確反映腎功能，但其檢測(cè)方法比較復(fù)雜，不易操作[10]。因此，尋找對(duì)DN早期進(jìn)行診斷靈敏度和特異度高的生物學(xué)標(biāo)志物，改進(jìn)DN的診斷及病情評(píng)估方法有助于對(duì)DN患者采取有針對(duì)性的臨床干預(yù)及改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，DN及腎損傷患者外周血Hcy和NT-proBNP 水平明顯升高。Hcy是體內(nèi)3種含硫氨基酸之一，其代謝過程及各種產(chǎn)物水平升高可能對(duì)機(jī)體造成毒性作用，是一種血管損傷性氨基酸。Hcy能產(chǎn)生超氧化物及過氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)的活性，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，增加血小板的黏附聚集性，使其出現(xiàn)功能障礙，促進(jìn)血栓形成。Hcy與糖尿病微血管病變的發(fā)生關(guān)系密切，高同型半胱氨酸血癥是糖尿病血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也與DN發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，是判斷早期腎小球?yàn)V過功能損傷的敏感指標(biāo)[11]。腦鈉肽基因產(chǎn)物包括無生物活性的NT-proBNP和有生物活性的C末端腦鈉肽(BNP)，它們都是具有重要臨床價(jià)值的生化標(biāo)志物，NT-proBNP是BNP分泌的一個(gè)片段，是由心室心肌細(xì)胞受到外界刺激(如壓力超負(fù)荷、受損、缺血等)后合成和分泌的多肽，NT-proBNP的半衰期較BNP長(zhǎng)，且其血清水平更穩(wěn)定，是心肌損傷的重要標(biāo)志物[12]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者血中NT-proBNP水平明顯升高[13]。NT-proBNP是直鏈結(jié)構(gòu)失去生物活性的氨基酸片段，其在體內(nèi)清除的唯一途徑是腎小球?yàn)V過，出現(xiàn)腎損傷對(duì)NT-proBNP的代謝影響極大，慢性腎臟病或終末期腎臟病患者體內(nèi)NT-proBNP會(huì)因?yàn)槟I小球?yàn)V過率下降而在體內(nèi)蓄積，促進(jìn)了線粒體的功能損傷，導(dǎo)致腎臟濾過膜足突細(xì)胞的損傷，引起腎臟功能及形態(tài)改變，腎臟濾過功能的損傷。血清NT-proBNP水平可以反映整體的腎臟負(fù)荷，是近年來DN臨床診斷上的一個(gè)重大進(jìn)展[14]。

本研究通過檢測(cè)DN患者血清中Hcy和NT-proBNP水平，并以體檢健康者為對(duì)照，旨在探討兩種標(biāo)志物對(duì)DN的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，A組患者血清中Hcy和NT-proBNP水平均高于B組，患者Hcy和NT-proBNP水平與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關(guān)，與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)，說明血清NT-proBNP和Hcy水平升高與腎損傷程度的加重是同步的。Hcy和NT-proBNP兩指標(biāo)均參與了DN的發(fā)生和發(fā)展過程，T2DM患者早期出現(xiàn)腎損傷時(shí)，Hcy和NT-proBNP就出現(xiàn)明顯改變，二者靈敏度較高，并且隨著腎損傷加劇，發(fā)展到臨床DN時(shí)，Hcy和NT-proBNP血清水平隨之進(jìn)一步升高，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。因此，Hcy和NT-proBNP是預(yù)測(cè)和診斷DN早期的生化標(biāo)志物[16-17]。在臨床中如果發(fā)現(xiàn)T2DM患者血清 Hcy和NT-proBNP水平持續(xù)升高要高度重視DN發(fā)生的可能，以防止病情變化及意外事件的發(fā)生，監(jiān)測(cè)和控制Hcy和NT-proBNP水平可以延緩T2DM患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。目前，隨著對(duì)DN 研究的不斷深入，通過聯(lián)合檢測(cè)多種反映腎損傷的無創(chuàng)指標(biāo)能夠更準(zhǔn)確地對(duì)DN進(jìn)行診斷及病情評(píng)估。本研究結(jié)果也顯示，血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)對(duì)DN的診斷效能較單獨(dú)檢測(cè)高，診斷特異度為86.2%,靈敏度為87.4%，陽性預(yù)測(cè)值為91.3%,陰性預(yù)測(cè)值為84.7%，提示血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)在DN中具有比較高的診斷價(jià)值，能降低DN臨床誤診及漏診風(fēng)險(xiǎn)，有助于對(duì)早期DN采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，血清Hcy、NT-proBNP水平與DN發(fā)生有關(guān)，且血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)對(duì)于DN的臨床診斷效能較高，血清Hcy聯(lián)合NT-proBNP檢測(cè)可作為 DN臨床診斷及病情評(píng)估的無創(chuàng)生物學(xué)指標(biāo)。對(duì)于T2DM患者而言，應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)血清Hcy及NT-proBNP這兩項(xiàng)指標(biāo)，從而早預(yù)防、早診斷DN。