劉光明

（廣東省中山市陳星海醫(yī)院，中山 528415）

感染性休克是因血流動(dòng)力學(xué)特征無法有效循環(huán)而致的微循環(huán)灌注障礙， 進(jìn)而對(duì)組織器官功能產(chǎn)生影響[1]。 低血容量休克由于創(chuàng)傷及內(nèi)臟出血等原因， 造成機(jī)體有效循環(huán)血容量不足進(jìn)而發(fā)生功能障礙，如創(chuàng)傷性休克，多發(fā)生于機(jī)體遭受暴力作用后，患者存在重要臟器損傷和嚴(yán)重出血，進(jìn)而造成有效循環(huán)血量減少，影響微循環(huán)灌注[2]。 對(duì)于休克患者的治療臨床中多采用早期快速大量輸入液體，幫助患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效的循環(huán)血量，同時(shí)選擇性給予血管活性藥物， 促使其盡快的將血壓恢復(fù)到正常水平， 進(jìn)而確保重要臟器的血流灌注，預(yù)防病情進(jìn)展[3]。 但在臨床中使用血管活性藥物時(shí)，常常在糾正低血壓的同時(shí)，無法為內(nèi)臟器官提供足夠的血流灌注，進(jìn)而影響預(yù)后[4]。 因此通過部分指標(biāo)監(jiān)測(cè)循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)， 對(duì)指導(dǎo)血管活性藥物的使用， 減少對(duì)微循環(huán)灌注的影響具有重要的意義。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的研究方法，對(duì)2018 年5 月-2020 年5 月期間來我院進(jìn)行治療的240 例休克患者進(jìn)行研究，感染性休克與低血容量休克各 120 例。 其中男 154 例，女 86 例；年齡 20-95 歲，平均（60.52±19.68）歲；病程 3-12d，平均（7.15±2.44）d；APACHE Ⅱ評(píng)分為（24.65±9.22）分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合醫(yī)學(xué)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②年齡≥18 歲；③家屬理解并簽署知情同意書。 ⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能性障礙的患者；②腎臟、肝臟嚴(yán)重受損的患者；③合并惡性腫瘤的患者;④妊娠期或哺乳期的患者;⑤對(duì)本研究所使用的藥物存在過敏反應(yīng)的患者。

1.3 方法 使用中心靜脈壓聯(lián)合超聲檢測(cè)對(duì)下腔靜脈內(nèi)徑變異度實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期液體管理。⑴行右頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置管， 在橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈部位留置動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者的心率、血氧飽和度、血壓、動(dòng)靜脈血?dú)夥治?、肝腎功能。 ⑵患者取平臥位， 使用床旁超聲機(jī)及配套相控陣探頭對(duì)v-IVCTX、v-IVCTL、v-IJV、v-FV 進(jìn)行測(cè)定，在劍突下完成3 個(gè)周期的監(jiān)測(cè)，記錄下腔靜脈直徑呼氣末最大值、下腔靜脈直徑吸氣末最小值，并將相關(guān)超聲圖像儲(chǔ)存后計(jì)算下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率。采用回顧性分析的研究方法， 分別對(duì)休克患者復(fù)蘇前、后的中心靜脈壓、 平均動(dòng)脈壓、CI、SVRI、SCVO2、乳酸、ITBI、CO）、SV、v-IVCTX、v-IVCTL、v-IJV、v-FV水平比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 休克患者復(fù)蘇前、 后的各指標(biāo)比較 復(fù)蘇后6h，與復(fù)蘇前比較休克患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、SVRI、SCVO2水平均升高， 乳酸、CI、ITBI 水平均降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 休克患者復(fù)蘇前、后的血流動(dòng)力學(xué)及各靜脈內(nèi)徑呼吸變異度比較 復(fù)蘇后6h，與復(fù)蘇前比較休克患 者的 CO、SV、v-IVCTX、v-IVCTL、v-IJV、v-FV水平降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

臨床中對(duì)感染性休克及低血容量休克的治療中常使用血管活性藥物，多為兒茶酚胺類藥物，不僅能夠通過血流再分布對(duì)血壓進(jìn)行改善， 還會(huì)加重胃腸道、腎臟、肝臟等內(nèi)臟器官的低灌注，而休克患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的重要原因?yàn)閮?nèi)臟器官缺血缺氧[5]。 SVRI 及CI 能夠?qū)⑼庵苎茏枇托呐K泵血功能反映出來，ITBI 為臨床常用的容量指標(biāo)， 能夠?qū)κ褂醚芑钚运幬锖蟮难h(huán)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行定量分析[6]。 SCvO2為休克患者液體復(fù)蘇的常用檢測(cè)指標(biāo)， 當(dāng)組織器官氧利用障礙或者微血管分流增加時(shí)，SCvO2水平升高， 需氧量增加；當(dāng)全身氧需求量超過氧輸送量，或者全身氧輸送量降低時(shí)，SCvO2水平降低， 機(jī)體的無氧代謝增加，其能夠?qū)⑷斫M織的攝氧狀態(tài)反映出來[7]。 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是通過壓力代容積將心臟前負(fù)荷反映出來，因此在監(jiān)測(cè)過程中容易受到胸腔內(nèi)壓、機(jī)械通氣、心血管順應(yīng)性等因素的影響，可能會(huì)對(duì)容量反應(yīng)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響[8]，因此在本研究中納入了 Pcv-a，ICV 變異度及 SCvO2進(jìn)行觀察，對(duì)其在休克患者液體復(fù)蘇及血管活性藥物選擇的價(jià)值進(jìn)行了探究。

表1 休克患者復(fù)蘇前、后的各指標(biāo)比較

表2 休克患者復(fù)蘇前、后的血流動(dòng)力學(xué)及各靜脈內(nèi)徑呼吸變異度比較

SCvO2水平的變化與動(dòng)脈血氧飽和度存在相關(guān)性，且與血紅蛋白水平、心輸出量、耗氧量、血液分流情況也相關(guān),休克患者常合并嚴(yán)重的血流再分布[9]。 在本文中，復(fù)蘇后6h 與復(fù)蘇前比較，休克患者的中心靜脈壓、 平均動(dòng)脈壓、SVRI、SCVO2水平均升高，乳酸、CI、ITBI 水平均降低。 提示通過治療后患者的各器官血流灌注情況明顯改善,血氧水平改善， 這是由于隨著機(jī)體呼吸運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行下腔靜脈血管內(nèi)徑呈現(xiàn)出規(guī)律性的變化， 休克患者機(jī)體容量變化， 造成下腔靜脈內(nèi)徑隨著呼吸運(yùn)動(dòng)變異度發(fā)生變化， 通過積極有效的治療措施可對(duì)下腔靜脈內(nèi)徑變異度進(jìn)行調(diào)控[10]。同時(shí)通過上述指標(biāo)預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期的補(bǔ)液容量反應(yīng)情況， 可通過有效措施及時(shí)改善血流灌注情況， 進(jìn)而提高了心功能[11]。 本研究中，復(fù)蘇后6h 與復(fù)蘇前比較，休克患者的 CO、SV、v-IVCTX、v-IVCTL、v-IJV、v-FV 水平降低。 這是由于休克患者心功能受到一定損傷，泵血能力降低，心排量低下，給予血管活性藥物后血管收縮，心臟后負(fù)荷改善，進(jìn)而穩(wěn)定了血壓，提高了內(nèi)臟器官的灌注量，改善了血流灌注情況，進(jìn)而改善了心功能[12]。而臨床中通過對(duì)上述各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能夠較好地了解各臟器的血流灌注情況，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的類型和劑量， 避免過度使用血管活性藥物而影響臨床療效，造成器官損害。

綜上所述， 監(jiān)測(cè)休克患者的Pcv-a，ICV 變異度及SCvO2水平有助于了解血流灌注情況及心功能，從而指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用，并為醫(yī)生判斷復(fù)蘇效果提供參考。 本方法為今后休克患者的治療提供了新輔助監(jiān)測(cè)方法，值得推廣。