何丹壽鑄 韓朝

1重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（重慶400014）

2重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶400020）

3復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科（上海200031）

耳鳴是指在沒有外部聽覺刺激的情況下耳內(nèi)或顱內(nèi)或顱周產(chǎn)生的聲音感覺，是一種聽覺感知的錯(cuò)覺。耳鳴的聲音有嗡嗡聲、嘶嘶聲、蟋蟀聲或鈴聲等[1]。幾乎每個(gè)人都經(jīng)歷過短暫的輕微耳鳴，但是對一些人來說，這種聲音可能是長期性的。據(jù)歐美國家流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人耳鳴的發(fā)生率約占總?cè)丝诘?0%-15%，約1-2%的患者生活治療受到耳鳴嚴(yán)重影響[2]。據(jù)估計(jì)，嚴(yán)重耳鳴患者的數(shù)量將在未來幾年顯著增加。這種持續(xù)的惱人的耳鳴會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁和睡眠障礙，對個(gè)人生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。

近年來，有研究表明定制一種個(gè)性化的音樂治療將為耳鳴患者提供更大的益處[4]。鑒于這一思路及現(xiàn)有耳鳴治療方法的局限性，我們采用了一種令人愉快的，基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療，這種治療有可能為耳鳴患者提供持久的緩解。本研究為觀察基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂對耳鳴患者治療效果，對耳鳴患者進(jìn)行6個(gè)月的基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療，采用耳鳴評價(jià)量表比較治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年1月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳科門診以耳鳴為第一主訴的患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲和耳鳴持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月的主觀性耳鳴。排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀性耳鳴（如血管異?；蚣￡嚁佉穑?；頭顱MRI提示有器質(zhì)性病變；有精神病史，溝通障礙及目前正在接受另一種聲音或掩蔽治療的耳鳴患者。

接受基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂，并符合入選標(biāo)準(zhǔn)且收集資料完整的耳鳴患者共有357例，所有患者都進(jìn)行了常規(guī)聽力學(xué)檢查和必要的MRI檢查，平均年齡41.69±13.03歲。其中聽音樂治療的有285例（男223例，女62例），未聽音樂治療的有72例（男44，女28例）?；颊呙刻炻犚魳分辽賰蓚€(gè)小時(shí)，連續(xù)使用6個(gè)月定義為本研究的治療組，患者接受了基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂，由于各種原因沒有聽音樂的為本研究的對照組。

1.2 方法

采用的是基于網(wǎng)絡(luò)的定制的個(gè)性化的音樂（由桑德歐聲公司提供，網(wǎng)址：www.soundoceans.com）。該公司將患者的耳鳴評估測試結(jié)果輸入其專利核心軟件-耳鳴大腦，模擬耳鳴的中樞反應(yīng)，定位出大腦產(chǎn)生病變的區(qū)域，根據(jù)每個(gè)人的特點(diǎn)，軟件利用保密的計(jì)算方法對音樂進(jìn)行編輯，定制出適合患者的個(gè)性化的音樂?；颊呤峭ㄟ^app的定制流程而獲得該音樂。app會(huì)記錄聽音樂的時(shí)間，定期發(fā)放電子版問卷（醫(yī)院焦慮抑郁量表，hospital anxiety and depression scale，HADS/耳鳴殘疾量表，tinnitus handicap inventory，THI/視覺模擬量表，visual analogue scale，VAS）?？头藛T通過app定期對患者進(jìn)行電話隨訪，并督促其按要求聽音樂。

1.3 療效評估

HADS：包括焦慮（A）和抑郁（D）2個(gè)亞表。0-7分屬于無癥狀，8-10分屬可以存在焦慮或抑郁，11-21分屬肯定存在焦慮或抑郁。THI：THI共25個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)回答“是”得4分，回答“有時(shí)”得2分，回答“否”得零分，各項(xiàng)評分相加，計(jì)算總得分。響度VAS：對耳鳴響度進(jìn)行0-10分的評分，由患者自己判斷耳鳴響度，得分越高耳鳴響度越大，影響也越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均值比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HADS（A）評分及療效分析（表1）

治療組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的HADS（A）評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療能改善患者的HADS（A）評分。并且隨著時(shí)間的延長，HADS（A）評分逐漸下降（F=27.190,P＜0.001）。對照組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的HADS（A）評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間HADS（A）評分在治療前無顯著差異(t=1.528,P=0.127)，治療1個(gè)月及3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.247,P=0.213;t=-0.404,P=0.686），治療6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.864,P=0.004），表明按照要求聽音樂能明顯改善患者的焦慮狀態(tài)。

2.2 治療前后HADS（D）評分及療效分析（表2）

治療組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的HADS（D）評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療能改善患者的HADS（D）評分。并且隨著時(shí)間的延長，HADS（D）評分逐漸下降(F=14.447,P＜0.001)。對照組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的HADS（D）評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間HADS（D）評分在治療前無顯著差異(t=0.385,P=0.700)，治療1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.009,P=0.045），治療3個(gè)月和6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.204,P=0.838;t=-0.235,P=0.814），表明按照要求聽音樂能明顯改善患者的抑郁狀態(tài)。

2.3 治療前后THI評分及療效分析（表3）

治療組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的THI評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療能改善患者的THI評分。并且隨著時(shí)間的延長，THI評分逐漸下降(F=33.742,P＜0.001)。對照組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的THI評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間THI評分在治療前無顯著差異(t=0.844,P=0.399)，治療1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.044,P=0.003;t=-2.744,P=0.006;t=-3.246,P=0.001），表明按照要求聽音樂，耳鳴對患者生活的影響越來越弱。

表1 療效較基線的差值隨聽音樂時(shí)間的變化趨勢-HADS（A）Table 1 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-HADS（A）

表2 療效較基線的差值隨聽音樂時(shí)間的變化趨勢-HADS（D）Table 2 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-HADS（D）

2.4 治療前后VAS評分及療效分析（表4）

治療組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療能改善患者的VAS評分。并且隨著時(shí)間的延長，VAS評分逐漸下降(F=24.347,P＜0.001)。對照組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間VAS評分在治療前無顯著差異(t=-0.606,P=0.545)，治療1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.963,P＜0.001;t=-2.250,P=0.025;t=-2.780,P=0.006），表明按照要求聽音樂，耳鳴對患者的整體影響逐漸降低。

3 討論

耳鳴病因復(fù)雜，有關(guān)耳鳴的發(fā)病機(jī)制的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，耳鳴發(fā)病機(jī)制的假設(shè)觸發(fā)因素是耳蝸輸入改變引起的中央聽覺處理失調(diào)。在大多數(shù)情況下，對外毛細(xì)胞尤其是耳蝸區(qū)域的損傷會(huì)導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)纖維自發(fā)活動(dòng)的減少，并導(dǎo)致興奮性和抑制性網(wǎng)絡(luò)的失衡，從而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)元的過敏和過度活躍[5-6]。過度活躍也可能是耳蝸損傷后皮質(zhì)層重組的結(jié)果，這種重組導(dǎo)致在失去皮質(zhì)表征的特征頻率上從側(cè)抑制中釋放出來[7]。在聽覺通路的不同層次即耳蝸背側(cè)核、下丘和聽覺皮層，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性放電率增加[8]。由于大腦無法識(shí)別這種異常的信息傳入是否與真實(shí)的環(huán)境聲音有關(guān)，因此可能會(huì)產(chǎn)生一種“幻覺”即耳鳴。耳鳴是神經(jīng)可塑性的結(jié)果，可能由于來自耳朵的輸入減少、缺乏聲音刺激、過度刺激或未知因素導(dǎo)致異常[9]?；谝陨戏治黾坝捎诖蠖鄶?shù)形式的嚴(yán)重耳鳴是由功能性變化引起的，因此利用大腦的可塑性，通過聲音治療逆轉(zhuǎn)耳鳴應(yīng)該是可能的[5]。此外，神經(jīng)科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)了邊緣系統(tǒng)(處理情緒的地方)和聽覺系統(tǒng)之間的聯(lián)系，耳鳴在壓力或負(fù)面情緒時(shí)加重是很常見的[5]。因此有效的耳鳴治療策略應(yīng)該是令人愉快和積極的，并且應(yīng)該考慮到每個(gè)患者耳鳴聲音聽起來的不同。

本研究的音樂治療是根據(jù)患者的聽力圖和耳鳴的頻率匹配而量身定制的基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的治療方法。治療組患者按照要求聽音樂，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，HADS、THI及VAS指數(shù)較治療前均降低(P＜0.05)，說明該個(gè)性化的音樂治療可以有效降低患者對耳鳴的感知，進(jìn)而避免因耳鳴而產(chǎn)生的不良影響和困擾。同時(shí)說明音樂本身沒有副作用，相反還有促進(jìn)作用。而對照組，耳鳴則沒有明顯改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者按照要求堅(jiān)持聽音樂，隨著時(shí)間的延長，HADS、THI及VAS評分均逐漸下降(P＜0.001)，表明治療效果與治療時(shí)間呈正相關(guān)，讓患者能堅(jiān)持聽音樂，會(huì)使耳鳴逐漸的改善。進(jìn)一步表明隨訪體系的建立，增加患者依從性的重要性。我們有一套完整的隨訪體系，定期電話隨訪，告知患者治療進(jìn)展及結(jié)果，同時(shí)，耳鳴之光大型公益網(wǎng)站的建立，為醫(yī)生和患者之間建立了一個(gè)更方便快捷的診治模式[10]。一個(gè)完整的隨訪體系，可以減少治療所需要的時(shí)間，減少患者的壓力、焦慮和希望的喪失。并且在治療前，我們就對患者進(jìn)行安慰，并對其耳鳴的情況做出了解釋，包括病因和相關(guān)痛苦的發(fā)展，幫助他們從困擾的環(huán)境中解脫出來。不論最初耳鳴的嚴(yán)重程度如何，已有研究顯示，咨詢對耳鳴患者生活質(zhì)量、耳鳴痛苦及煩惱的具體指標(biāo)都是有益的，雖然耳鳴的感覺并沒有停止，但它確實(shí)提高了患者生活質(zhì)量，并減少了對耳鳴的反應(yīng)和意識(shí)[11,12]。Li等[13]研究顯示：基于頻譜改變的個(gè)性化的音樂治療主觀性耳鳴3個(gè)月及6個(gè)月后，能明顯降低THI評分，改善患者耳鳴，本研究結(jié)果與其基本一致。

表3 療效較基線的差值隨聽音樂時(shí)間的變化趨勢-THITable 3 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-THI

表4 療效較基線的差值隨聽音樂時(shí)間的變化趨勢-VASTable 4 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-VAS

本研究中使用的基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂有許多的優(yōu)點(diǎn)：1、治療過程在家中，患者易于接受，成本低，定期長期的隨訪有利于患者長期的堅(jiān)持治療。2、對患者個(gè)體化、有針對的治療。3、沒有副作用。我們相信這種基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療是目前治療耳鳴的一種有效而有前途的治療方法。這種音樂治療可以作為耳鳴常規(guī)治療的有益選項(xiàng)之一，也可以幫助那些不能經(jīng)常去看醫(yī)生或住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人。不過一些不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)的老年患者可能會(huì)需要一些幫助?？傊覀兿嘈?，在耳鳴機(jī)制不明了，針對性耳鳴治療缺乏的情況下，基于網(wǎng)絡(luò)的個(gè)性化的音樂治療是一種實(shí)用而有潛力的耳鳴治療方案，有非常好的應(yīng)用前景，可以讓耳鳴患者獲得最大的益處。