林建宏，劉曉飛，王倩，姜愛華

1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州256600；2 青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的臨床普及和超聲可視技術(shù)的發(fā)展，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛成為學(xué)科發(fā)展的趨勢，其中以超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯為代表。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)通過阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，能夠為胸壁的前外側(cè)及部分后側(cè)提供良好的鎮(zhèn)痛[1,2]，近年來被廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)、胸科手術(shù)、肋骨骨折和肩部手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。近來部分研究發(fā)現(xiàn)，某些阿片類藥物復(fù)合局部麻醉劑用于外周神經(jīng)阻滯可顯著提高外周阻滯效果并延長阻滯時間[4,5]，但目前嗎啡復(fù)合羅哌卡因用于周圍神經(jīng)阻滯鮮有報道。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下不同劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因SAPB對乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年9～12月收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡30～60歲；③擇期乳腺癌根治術(shù)；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)阻滯禁忌證，如凝血功能異常、穿刺部位感染等；②心、肺、肝、腎、腦等嚴(yán)重功能不全或重癥疾病；③精神疾病或溝通交流障礙；④對研究相關(guān)藥物有過敏史；⑤雙側(cè)乳腺手術(shù)。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為C、R1、R2、R3組各30例。C組年齡(46.97±7.75)歲，身高(160.33±6.00)cm，體質(zhì)量(62.10±8.07)kg，BMI(24.29±3.79)kg/m2；R1組年齡(45.53±6.66)歲，身高(159.33±4.72)cm，體質(zhì)量(61.07±8.08)kg，BMI(23.80±3.03)kg/m2；R2組年齡(47.50±6.20)歲，身高(162.20±6.98)cm，體質(zhì)量(60.20±8.52)kg，BMI(22.90±2.99)kg/m2；R3組年齡(46.23±6.42)歲，身高(161.17±7.17)cm，體質(zhì)量(60.83±9.29)kg，BMI(23.48±3.72)kg/m2；各組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI均具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和心率?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。采用索諾聲便攜式超聲儀和配套高頻探頭(7～12 MHz)，在腋中線第5肋間放置探頭，獲得清晰背闊肌、前鋸肌圖像，兩層肌肉間的筋膜間隙為前鋸肌平面。固定探頭，使用22 G神經(jīng)阻滯針由前上至后下進(jìn)針，至前鋸肌表面給予生理鹽水3 mL；當(dāng)超聲見液體擴散、回抽無血液和氣體后，各組均注入0.375%羅哌卡因20 mL，R1、R2、R3組分別復(fù)合嗎啡2、4、6 mg。神經(jīng)阻滯完成后進(jìn)行全身麻醉：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)；置入喉罩后以IPPV模式進(jìn)行機械通氣(潮氣量6～8 mL/kg、頻率10～12次/min)，根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚維持麻醉，根據(jù)血壓波動情況及腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)節(jié)維持藥量，使血壓維持相對穩(wěn)定、BIS控制在40～60。術(shù)中根據(jù)手術(shù)和肌松要求追加羅庫溴銨,手術(shù)結(jié)束后，使用適量新斯的明和阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：當(dāng)患者術(shù)后VAS≥4分時，即采用補救鎮(zhèn)痛措施，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，累計劑量≤200 mg/d，直至VAS降至4分以下。麻醉均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施，術(shù)后由另一位不知分組情況的麻醉醫(yī)師觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 指標(biāo)觀察方法 觀察手術(shù)操作情況，記錄手術(shù)

時間；術(shù)后2、4、8、12、24、48 h，觀察并記錄患者靜息狀態(tài)的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分；記錄術(shù)后第一次補救鎮(zhèn)痛時間，以及術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)；記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度:10分表示非常滿意，0分表示非常不滿意；記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、局麻藥中毒、切口愈合延遲等。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時間比較 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間C組(111.93±13.90)min、R1組(114.17±12.27)min、R2組(110.27±8.63)min、R3組(108.97±12.08)min，各組間比較P均>0.05。

2.2 各組術(shù)后不同時點VAS和Ramsay評分比較 見表1、表2。

表1 各組術(shù)后不同時點VAS比較(分，

表2 各組術(shù)后不同時點Ramsay評分(分，

2.3 各組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況及鎮(zhèn)痛滿意度比較 見表3。

表3 各組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛情況及鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.4 各組不良反應(yīng)情況比較 C組出現(xiàn)惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢、局麻藥中毒各1例；R1組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留各1例；R2組出現(xiàn)惡心嘔吐7例，皮膚瘙癢2例；R3組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，皮膚瘙癢3例，尿潴留1例；各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P均>0.05。

3 討論

多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前疼痛診療的新趨勢，可通過不同鎮(zhèn)痛藥物間的協(xié)同作用，既達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，又減少了藥物用量，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。Abdel-Ghaffar等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在腹橫肌平面(TAP)阻滯中，在布比卡因中加入嗎啡可降低腹壁手術(shù)后疼痛，并以劑量依賴性的方式降低術(shù)后對阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求。El Sherif等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在TAP阻滯中加入嗎啡是減輕腹部惡性腫瘤手術(shù)患者疼痛的有效方法，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。Kumari等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨使用羅哌卡因相比，羅哌卡因復(fù)合曲馬多腹腔內(nèi)灌注可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛需求。

近來，阿片類藥物的外周作用越來越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，阿片類受體不僅存在大腦、脊髓、延髓及交感神經(jīng)節(jié)前纖維等處,也存在于免疫細(xì)胞和外周神經(jīng)，它們對炎癥疼痛具有調(diào)節(jié)作用[9]。嗎啡在外周神經(jīng)阻滯中發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用機制可能為：①直接與存在于外周神經(jīng)組織的阿片受體結(jié)合；②通過外周神經(jīng)膜后阿片結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運至脊髓背角與阿片受體結(jié)合，同時神經(jīng)末梢炎癥部位與阿片受體結(jié)合調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[10]；③經(jīng)外周血管進(jìn)入血液循環(huán)激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害刺激作用[3]。Tesfaye等[11]研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡作為一種強效阿片類藥物，能夠有效緩解痛覺超敏與痛覺過敏，且嗎啡對于神經(jīng)病理痛作用效果顯著，可作用于炎癥組織和初級傳入神經(jīng)元的阿片受體，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛的作用。

羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉劑，其麻醉效能和阻滯時間優(yōu)于利多卡因，心血管毒性明顯低于布比卡因，因此廣泛用于神經(jīng)阻滯[12]。羅哌卡因濃度為0.375%可較好地確保鎮(zhèn)痛效果，同時20 mL的容量可較好地兼顧局麻藥限量和麻醉藥擴散之間的平衡[13]。羅哌卡因作為目前臨床常用局部麻醉劑，脂溶性較差，單獨應(yīng)用劑量較大。Rahiri等[14]發(fā)現(xiàn)，TAPB可出現(xiàn)局麻藥血藥濃度高于全身毒性反應(yīng)的閾值，提示我們無論何時進(jìn)行神經(jīng)阻滯都需要注意局麻藥劑量、患者的生理情況以及注射部位的特殊性。

本研究結(jié)果顯示，R1、R2、R3組術(shù)后整體VAS趨勢優(yōu)于C組，疼痛基本處于可忍受程度，能夠達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛的要求。這說明一定劑量的嗎啡復(fù)合羅哌卡因SAPB可為前胸壁手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，與Abdel-Ghaffar等[6]的研究相吻合。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 mg嗎啡聯(lián)合0.375%羅哌卡因尚無法達(dá)到有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者滿意度低；4 mg和6 mg嗎啡聯(lián)合0.375%羅哌卡因均能產(chǎn)生良好的臨床鎮(zhèn)痛,但6 mg組較4 mg組并沒有進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。我們考慮可能是因為外周神經(jīng)組織的阿片受體已經(jīng)飽和或激活的阿片受體有限，但其真正的機制還需要深入探討。本研究中未發(fā)生局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥，且不增加Ramsay 靜評分和阿片類鎮(zhèn)痛藥物所致的不良反應(yīng)(呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢)?？紤]阿片類藥物所致不良反應(yīng)可能與藥物劑量、給藥途徑及給藥方式有關(guān)，因此小劑量嗎啡在SAPB中應(yīng)用是安全有效的。

綜上所述，不同濃度嗎啡復(fù)合羅哌卡因SAPB較單獨使用羅哌卡因，均可延長神經(jīng)阻滯作用時間，降低乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后不同時點VAS，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，不增加阿片類藥物所引起的不良反應(yīng)，且以4 mg嗎啡為鎮(zhèn)痛效果最佳劑量，值得臨床推廣應(yīng)用。