許文艷，劉秋紅，歐陽雁

（1.云南昆鋼醫(yī)院檢驗科，昆明 650302；2.云南昆鋼醫(yī)院感染性疾病科，昆明 650302）

傳染性單核細胞增多癥（IM）是一種主要由EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）感染所致的急性傳染病，在兒童及青少年中具有較高的發(fā)病率。臨床上以發(fā)熱、扁桃體炎、咽峽炎和頸部淋巴結腫大為主要臨床表現(xiàn)，部分病例可合并肝脾腫大，外周血可見異型淋巴細胞升高〔1〕。近年來IM發(fā)病率有上升趨勢，多數(shù)病例呈自限性，預后良好，部分感染者由于持續(xù)或反復出現(xiàn)EBV感染的相關癥狀，同時伴有EBV抗體滴度的異常改變，成為慢性活動性EBV感染，或者發(fā)生噬血細胞綜合征。IM的臨床表現(xiàn)多種多樣，易誤診，現(xiàn)對46例IM患者的臨床資料和實驗室檢查進行回顧性分析，旨在通過分析實驗室檢查的變化特點，以提高對該病的診治水平。

1 病例和方法

1.1研究對象2015至2018年在云南昆鋼醫(yī)院就診，初診為IM的46例患者（IM組），對其臨床資料進行回顧性分析，全部符合IM診斷標準〔2〕。將同期兒科門診體檢健康人群（30例）設為正常對照組。診斷標準：根據(jù)流行情況、典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結腫大）、外周血異型淋巴細胞＞10%、EBV殼抗原IgM抗體（EB-VCA IgM）和EBV-DNA檢測陽性可作出臨床診斷。

1.2實驗室檢測

1.2.1 標本采集 EDTA-2K（乙二胺四乙酸二鉀）抗凝采血管標本2管和生化管1管，分別檢測血常規(guī)、血液EBV-DNA載量和肝功能酶學。

1.2.2 血液細胞分析 采用五分類全自動血液細胞分析儀（SYSMEX XN 550，日本希森美康公司）及配套試劑，應用半導體激光的流式細胞術檢測白細胞總數(shù)、淋巴細胞百分比；異型淋巴細胞比例由資深專業(yè)人員通過血涂片瑞氏染色，采用光學顯微鏡（OLYMPUS BX46，日本奧林巴斯公司）鏡檢。

1.2.3 血清肝功能酶學 采用全自動生化分析儀（SIEMENS ADVIA 2400，德國西門子公司）連續(xù)監(jiān)測法檢測，試劑由西門子公司提供，當谷丙轉氨酶（ALT）＞50 U∕L，谷草轉氨酶（AST）＞40 U∕L，γ -谷氨酰轉肽酶（GGT）＞60 U∕L，乳酸脫氫酶（LDH）＞250 U∕L中的一項超過限值即認為肝功能酶學異常。

1.2.4 淋巴細胞亞群 采用流式細胞分析儀（貝克曼FC500 MCL，美國BECKMAN COULTER公司）及配套試劑，應用流式細胞術測定淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+以及 CD19+和CD16+CD56+NK細胞的百分比例，操作方法按照試劑盒說明書，CD45∕CD4∕CD8∕CD3 檢測試劑盒（PN：6607013），CD45∕CD56∕CD19∕CD3檢測試劑盒（PN：6607073）。

1.2.5 EBV-DNA的載量 采用ViiA 7 Dx型熒光定量基因擴增分析儀（美國應用生物系統(tǒng)公司），應用實時熒光探針定量PCR技術檢測，試劑由天隆科技有限公司提供，操作方法按照試劑盒說明書。所有程序嚴格按說明書進行，同時設陰性、強陽性、臨界陽性對照。當檢測樣本FAM通道的Ct值≤38時，該樣本可判定為陽性（＞500拷貝∕mL）。試劑定量檢測范圍為1.0×103～1.0×108拷貝∕mL，若檢測樣本＜1.0×103拷貝∕mL時，參考檢測樣本的Ct值做定性判斷，若EBV-DNA＞1.0×108拷貝∕mL，應適當稀釋，使其落入檢測范圍內。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示。組間比較采用t檢驗，變量間的相關性采用Spearman等級相關系數(shù)進行度量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況46例患者中，男性26例，女性20例，男女比例為1.3：1?；颊咧形话l(fā)病年齡為5.5歲（1～27歲），發(fā)病高峰年齡為1～5歲的20例（43.5%），其余發(fā)病年齡為6～10歲的10例（21.7%），11～20歲的12例（26.1%），20歲以上的4例（8.7%）。

2.2臨床表現(xiàn)本組患者臨床表現(xiàn)多樣，主要以扁桃體炎和咽峽炎為主，所有患者均有發(fā)熱（100.0%），其中淋巴結腫大20例（43.5%），眼瞼水腫4例（8.7%），脾腫大4例（8.7%）。

2.3實驗室檢查

2.3.1 IM組和正常對照組白細胞總數(shù)、淋巴細胞百分比、淋巴細胞亞群的比較 IM組白細胞總數(shù)、淋巴細胞百分比明顯高于正常對照組；IM組B淋巴細胞、NK細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞4種淋巴細胞亞群呈現(xiàn)不同的變化：CD8+T淋巴細胞增加，明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B淋巴細胞、NK細胞、CD4+T淋巴細胞3種細胞的百分比與正常對照組比較均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 正常對照組和IM組外周血實驗室結果比較（xˉ± s）

2.3.2 IM組的肝功能指標 臨床中IM組患者出現(xiàn)不同程度的肝功能受損，肝功能酶學異常的患者以LDH增高最明顯（30例，65.2%），其次為AST（26例，56.5%）、ALT（21例，45.7%）、GGT（19例，41.3%）。

2.3.3 IM組的異型淋巴細胞比例 IM組的異型淋巴細胞比例可見不同程度的升高，以Ⅱ型異型淋巴細胞為主，1%≤異型淋巴細胞＜5%的有3例（6.5%），5%≤異型淋巴細胞＜10%的有5例（10.9%），10%≤異型淋巴細胞＜20%的有32例（69.6%），異型淋巴細胞≥20%的有6例（13.0%）。

2.3.4 淋巴細胞亞群與EBV-DNA載量的相關性EBV-DNA的病毒載量可以及時反映EBV感染后病毒復制情況，同時也是診斷IM的重要指標之一。淋巴細胞亞群是反映免疫狀態(tài)的重要指標，與免疫系統(tǒng)損傷的程度密切相關。分別對淋巴細胞亞群與EBV-DNA的病毒載量的相關性進行比較，結果發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞與EBV-DNA載量不相關（P＞0.05），CD4+T淋巴細胞與EBV-DNA載量相關（P＜0.05）。見表2。

表2 IM組EBV-DNA載量與淋巴細胞亞群的相關性

3 討論

IM是由EBV引起的急性傳染性疾病，EBV為皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬成員，為線性雙鏈DNA病毒。EB病毒感染細胞后以潛伏性感染和增殖性感染兩種狀態(tài)存在，其中潛伏性感染最為常見〔3〕。免疫功能正常的人初次感染EBV多無癥狀或急性感染。近年來IM發(fā)病率有所上升，多見于兒童和青少年中，多數(shù)病例呈自限性，預后良好。EBV感染人體后，首先累及B淋巴細胞，并在B淋巴細胞內快速復制，進而引起NK細胞及T淋巴細胞生成大量細胞因子，引起細胞因子風暴，同時B淋巴細胞也成為病毒終生潛伏的場所〔4〕。被病毒感染的B淋巴細胞可激發(fā)T淋巴細胞的免疫反應，將感染EBV的B淋巴細胞殺滅，從而起到清除病毒的作用。CD4+、CD8+T淋巴細胞在限制EB病毒感染的B淋巴細胞增殖過程中，起著關鍵性的作用。CD4+T淋巴細胞促進T淋巴細胞、B淋巴細胞及免疫細胞出現(xiàn)增殖、分化，在機體對抗EB病毒感染過程中，由于CD4+T淋巴細胞被大量消耗，導致外周血中的CD4+T淋巴細胞明顯下降，使機體自身免疫力下降〔5〕。本次研究顯示，IM組患者表現(xiàn)出明顯的免疫調節(jié)紊亂，如CD8+T淋巴細胞升高，CD4+T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK細胞減低，CD4+∕CD8+比值下降。Hoshino等〔6〕曾對急性EBV感染的患兒進行連續(xù)抽血檢驗，結果發(fā)現(xiàn)EBV核酸載量與CD8+細胞毒性T淋巴細胞的數(shù)量密切相關。本研究將淋巴細胞亞群的各項指標與EBV-DNA載量進行相關性分析后發(fā)現(xiàn)，CD8+T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞與EBV-DNA載量不相關（P＞0.05），CD4+T淋巴細胞與EBVDNA載量相關（P＜0.05），與榮婷婷等〔7〕的研究結果不相同。

本研究46例IM患者中出現(xiàn)不同程度的肝功能受損，IM肝損傷的確切機制尚不清楚，有報道稱肝損傷的機制是由于EBV感染后的細胞脂質過氧化反應產生的自由基急劇增加，產生毒性反應導致肝細胞的損傷〔8〕。另有文獻〔9〕報道CD8+T淋巴細胞水平增高和NK細胞穿孔素及顆粒酶B高表達是造成IM肝損傷的一個重要因素。部分學者認為EBV感染導致肝功能損傷的原因是由于免疫調節(jié)機制所致〔10-11〕。本研究中，部分患者出現(xiàn)不同程度的肝功能酶學異常，肝功能酶學異常的患者以LDH增高更明顯，其次為AST、ALT、GGT。

EBV感染與異型淋巴細胞的出現(xiàn)密切相關，EBV可使B淋巴細胞表面抗原改變而誘生出新的抗原物質，激活T淋巴細胞產生強烈的免疫反應，出現(xiàn)具有特殊形態(tài)學特點的異型淋巴細胞。有研究顯示，IM外周血中的異型淋巴細胞即為激活的CD8+T淋巴細胞〔12〕。異型淋巴細胞＞10%是診斷IM的簡便、有效的篩查手段。本研究IM組患者中異型淋巴細胞＞10%的檢出率為82.6%。在臨床上還有很多種類的疾病都可導致機體外周血異型淋巴細胞的數(shù)量增加，比如柯薩奇B組病毒感染，原蟲感染，自身免疫性疾病和藥物過敏等〔13〕，但這類疾病的異型淋巴細胞的比例一般不會超過10%。異型淋巴細胞形態(tài)各異，由于存在個人的主觀因素，對異型淋巴細胞的判斷標準不同，導致不同人員檢測的異型淋巴細胞的比例也不一致。由于IM患者CD8+T淋巴細胞比例明顯增高，CD4+∕CD8+比值、B淋巴細胞和NK細胞比例降低，因此對形態(tài)學上異型淋巴細胞形態(tài)不能準確把握的患者，建議同時檢測淋巴細胞亞群有助于IM的診斷。本組病例中白細胞總數(shù)及淋巴細胞百分比與正常對照組相比明顯增高，與文獻〔14-15〕報道一致。EBV-DNA的熒光定量PCR檢測可用于EBV感染早期診斷，在原發(fā)感染2周內，EBV-DNA水平達到峰值，然后回落到低點（甚至檢測不到），拷貝數(shù)能準確反映患兒體內病毒復制情況，有利于病情評估〔16〕。對于那些臨床癥狀不典型，血清學不能診斷的疑似IM的患者，進行EBV-DNA的檢測可以有助于IM的確診〔17〕。由于本研究樣本量較小，后續(xù)將繼續(xù)收集相關病例資料，擴大研究樣本量，增加研究結果的代表性。

綜上所述，IM患者由于感染EB病毒后可累及全身多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化且輕重不等，極易漏診或誤診，聯(lián)合檢測EBV-DNA載量、淋巴細胞亞群和外周血細胞形態(tài)學對早期診斷傳染性單核細胞增多癥十分重要，同時結合臨床典型的三聯(lián)征，能提高診斷的及時性及準確性。