陳永剛，盧宏偉，羅 季，劉 幸*

（1.大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院，昆明 650041；2.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，昆明 650106）

艾滋?。ˋIDS）又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是細(xì)胞免疫功能缺陷的一種慢性傳染性疾病，70%～90%的AIDS患者曾經(jīng)出現(xiàn)過口腔念珠菌感染，30%的HIV（人類免疫缺陷病毒）感染者在整個(gè)病程中出現(xiàn)過多次口腔念珠菌感染〔1-2〕。口腔真菌不但會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的口腔環(huán)境，同時(shí)也可通過消化道和呼吸道，將真菌感染進(jìn)行擴(kuò)散，進(jìn)而造成消化道和呼吸道感染〔2〕。

氟康唑（fluconazole）是三唑類廣譜抗真菌藥物，為強(qiáng)效和特異的真菌醇合成抑制劑，在抗念珠菌感染的過程中起到重要的作用〔3〕。伏立康唑（voriconazole）是新型的三唑類抗真菌藥，主要通過抑制真菌細(xì)胞中的介導(dǎo)因子，進(jìn)一步抑制真菌細(xì)胞合成〔4〕。本文通過對比兩種藥物治療AIDS并發(fā)口腔念珠菌感染的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況等，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1方法通過查詢大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院HIS電子病歷系統(tǒng)，回顧性隨機(jī)收集大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院2018年AIDS并發(fā)口腔念珠菌感染病例，篩選出使用氟康唑片和伏立康唑片的患者各163例，根據(jù)患者的用藥情況將患者分為氟康唑組和伏立康唑組。

1.2藥物資料氟康唑片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H19990151，批號(hào)：18030141），規(guī)格：50 mg × 6片∕盒；價(jià)格：21元∕盒，3.5元∕片；首次使用劑量400 mg，以后200 mg∕次，1次∕d。伏立康唑片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20140144，批號(hào)：18091205），規(guī)格：200 mg × 6片∕盒；價(jià)格：1 155元∕盒，192.5元∕片；首次使用劑量400 mg，以后200 mg∕次，2次∕d。

1.3療效判定指標(biāo)①治愈：患者自覺癥狀減輕，口腔偽膜或白斑癥狀消失，口腔拭子標(biāo)本真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。②顯效：患者自覺癥狀減輕，口腔偽膜或白斑癥狀消失，口腔拭子標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，白色念珠菌培養(yǎng)結(jié)果少于50個(gè)菌落。③有效：患者自覺癥狀減輕，口腔偽膜或白斑癥狀減輕，口腔拭子標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，白色念珠菌培養(yǎng)結(jié)果在50～100個(gè)菌落之間。④無效：患者治療后自覺癥狀及病損區(qū)均無改變，口腔偽膜或白斑癥狀未減輕，口腔拭子標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，白色念珠菌培養(yǎng)結(jié)果多于200個(gè)菌落。

臨床療效有效率=［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕每組例數(shù)］×100%

1.4藥物不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)消化道反應(yīng)：腹痛、腹瀉、胃腸脹氣、惡心、嘔吐。②肝損傷：治療過程發(fā)生輕度一過性血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高或肝毒性癥狀。③腎功能異常。④過敏反應(yīng)：皮疹，偶可見嚴(yán)重的剝脫性皮炎。⑤一過性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等。⑥其他不良反應(yīng)：視覺障礙、發(fā)熱、頭疼等。

1.5統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治愈例數(shù)、顯效例數(shù)、有效例數(shù)之和統(tǒng)計(jì)為總有效例數(shù)，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)分析兩組患者的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1療效分析對兩組藥物的臨床療效分析發(fā)現(xiàn)，氟康唑片和伏立康唑片均能較好地治療AIDS患者口腔念珠菌感染，且治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=3.107，P=0.078＞0.05）。見表1。

表1 兩組藥物療效比較［n(%)］

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對兩組藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況分析可見，在臨床使用過程中氟康唑片和伏立康唑片均會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，但兩種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=1.681，P=0.195＞0.05）。見表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3成本-效果分析應(yīng)用成本與效果的比值來表示每獲得一份效果所需要的凈成本，目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，從成本和效果方面對兩種治療方案間的經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評價(jià)，為臨床醫(yī)生選擇最佳用藥方案提供參考。成本分析為實(shí)施某種治療方案時(shí)投入的成本或所消耗的資源價(jià)值，以人民幣表示〔5〕。成本與效果比值越小，說明每產(chǎn)生一份效果所需的費(fèi)用越低，則該方案的實(shí)施價(jià)值越大。成本是直接成本、間接成本和隱性成本的總和〔6〕。

直接成本：即在醫(yī)院接受各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)所需費(fèi)用，本研究中主要包括藥費(fèi)、住院費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。為便于統(tǒng)計(jì)分析，住院時(shí)間統(tǒng)一按21 d進(jìn)行計(jì)算，其中21 d住院費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等統(tǒng)一按711元進(jìn)行計(jì)算，21 d用藥費(fèi)用計(jì)算方式如下：C氟康唑=1 d×3.5元∕片×8片∕d+20 d×3.5元∕片×4片∕d=308元；C伏立康唑=1 d×192.5元∕片×4片∕d+20d×192.5元∕片×2片∕d=8470元

間接成本：即生病住院導(dǎo)致不能正常工作而損失的成本，即時(shí)間成本。根據(jù)昆明市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2017年云南省在崗職工年平均工資為73 515元，按總工作日250 d算，人均日平均工資為294元（為便于計(jì)算，統(tǒng)計(jì)至元），本研究平均住院天數(shù)按21 d算，即間接成本=294元∕d×21 d=6 174元。

隱性成本：即患者因疾病而遭受的痛苦，包括身體上和精神上的創(chuàng)傷等引起的費(fèi)用，有許多主觀因素，由于隱性成本含有許多的不確定因素，極難計(jì)量，故本研究中不予考慮〔7〕。

綜上所述，氟康唑組的總成本=（308+711+6174）×163=1 172 459元；伏立康唑組的總成本=（8 470+711+6 174）×163=2 502 865元。兩組藥物成本-效果分析比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=20.289，P=0.00＜0.05）。兩組藥物成本-效果分析時(shí)總效果E是療效分析中的總有效率。見表3。

表3 兩組藥物成本-效果分析比較

2.4敏感度分析成本-效果分析中，由于數(shù)據(jù)的不確定性常常使分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚，應(yīng)用藥物敏感度分析，可以驗(yàn)證不同假設(shè)或估算數(shù)據(jù)的變動(dòng)對分析結(jié)果的影響程度。假如進(jìn)行分析的數(shù)據(jù)在一定的限度內(nèi)變化，并且不影響實(shí)驗(yàn)最終的結(jié)論，那么我們認(rèn)為當(dāng)前的分析結(jié)果是可信的〔8〕。實(shí)驗(yàn)中我們通過降低10%成本，查看在產(chǎn)生相同治療效果的情況下，是否會(huì)影響實(shí)驗(yàn)最終的結(jié)果。兩組藥物總成本-總效果分析比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=17.625，P=0.00＜0.05）。兩組藥物敏感度分析按降低成本10%進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果見表4。

表4 兩組藥物敏感度分析

3 討論

3.1療效分析由表1可以看出，氟康唑片和伏立康唑片在治療AIDS并發(fā)口腔念珠菌感染時(shí)，療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氟康唑?yàn)樗苄孕》肿?、低蛋白結(jié)合率的藥物，口服吸收良好，且不受食物、抗酸藥的影響，在體內(nèi)可廣泛分布于皮膚、水皰液、痰液、腹腔液等組織液中，皮膚中藥物濃度約為血藥濃度的10倍，所以對于口腔念珠菌感染具有較好治療效果〔9〕。同時(shí)抗微生物治療指南〔10〕推薦AIDS患者口腔念珠菌感染氟康唑?yàn)槭走x藥物，但近年來氟康唑的使用率較高，使其耐藥性顯現(xiàn)，從而對口腔念珠菌感染的療效降低。伏立康唑藥品說明書中指出，對口腔念珠菌感染的治療，既往有三唑類藥物暴露史或?qū)Ψ颠蚰退幍幕颊呖蛇x用伏立康唑，伏立康唑?qū)η咕哂休^強(qiáng)的抗菌作用，是曲霉治療的首選藥物，對念珠菌具有一定抗菌活性，但不作為首選，抗微生物治療指南〔10〕推薦伏立康唑?yàn)榭谇荒钪榫腥局委煹膫溥x用藥。通過兩組藥物治療的臨床研究發(fā)現(xiàn)，氟康唑片和伏立康唑片治療AIDS患者口腔念珠菌感染都具有一定治療效果，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2不良反應(yīng)發(fā)生情況由表2可以看出，兩組在治療AIDS并發(fā)口腔念珠菌感染時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氟康唑片和伏立康唑片兩種藥物在使用過程中均會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為消化道反應(yīng)，其次為肝、腎功能損傷，視覺障礙等。通過對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況可以看出，氟康唑片和伏立康唑片在治療AIDS患者口腔念珠菌感染時(shí)均會(huì)發(fā)生一定不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后可緩解或恢復(fù)，且兩種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3成本-效果分析、敏感度分析由表3可以看出，兩種方案在產(chǎn)生相同治療效果時(shí)，氟康唑組的費(fèi)用較低，每增加一個(gè)單位效果伏立康唑組追加的成本為166 926.85元，說明使用氟康唑片在治療AIDS并發(fā)口腔念珠菌病感染的過程中，相較于伏立康唑具有經(jīng)濟(jì)性，且療效較好，安全性較高。

由表4可以看出，在療效相同的情況下，降低成本10%，不影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在產(chǎn)生相同治療效果時(shí)，氟康唑組花費(fèi)低，每增加一個(gè)單位效果伏立康唑組追加的成本為150 234.17元。

本研究通過臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的對比發(fā)現(xiàn)，AIDS患者口腔念珠菌感染治療時(shí)，氟康唑片和伏立康唑片均具有較好的臨床療效，兩種藥物均會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，且在療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氟康唑片的成本-效果相對較低，在臨床治療中，若既往沒有使用過三唑類抗真菌藥物或氟康唑的耐藥性較低時(shí)可首選氟康唑片治療，這和中國艾滋病診療指南（2018版）〔11〕中對AIDS患者口腔念珠菌感染治療的推薦相符。

4 結(jié)論

經(jīng)研究可知，氟康唑片和伏立康唑片在治療AIDS并發(fā)的口腔念珠菌感染時(shí)療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氟康唑片成本-效果更低，且敏感度分析結(jié)果不變，更具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。