宋文潔，張馨元

（四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，成都 610041）

0 引言

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院的重要資源，是醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展和學(xué)科發(fā)展的重要支撐。醫(yī)療設(shè)備的配置效率取決于醫(yī)院的精細(xì)化管理和決策水平[1]，因此以循證決策理念為指導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備配置的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理決策體系是保障醫(yī)療設(shè)備高效配置的基礎(chǔ)[2]。循證決策的理念和方法起源于醫(yī)學(xué)，現(xiàn)已廣泛拓展到政治、經(jīng)濟(jì)、管理等領(lǐng)域，成為科學(xué)管理的有力支撐[3]。在ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中，循證決策的原則是指有效的決策應(yīng)建立在數(shù)據(jù)、信息分析和評(píng)價(jià)的客觀事實(shí)基礎(chǔ)上[4]。2006 年美國(guó)學(xué)者Rousseau[5]將循證管理定義為：將基于當(dāng)前最佳證據(jù)的科學(xué)管理理論轉(zhuǎn)化為組織管理實(shí)踐。當(dāng)今的管理決策環(huán)境具有復(fù)雜性和多變性，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理已無(wú)法應(yīng)對(duì)[6]，將循證決策理念應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備配置實(shí)踐，就是要以客觀事實(shí)和證據(jù)為基礎(chǔ)，將決策環(huán)境、個(gè)人管理經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前最佳證據(jù)有機(jī)結(jié)合做出當(dāng)前最佳決策[7]。

醫(yī)療設(shè)備的配置與患者、政策、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、人力、空間、設(shè)施等多個(gè)影響因素相關(guān)[8]，其循證決策框架主要從需求層、資源層和風(fēng)險(xiǎn)層3 個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮。需求層方面要明確設(shè)備配置的主要目的，為滿足不同的配置需求一般可將設(shè)備分為臨床服務(wù)型、質(zhì)量保障型和學(xué)科支撐型3 類。不同類型的設(shè)備有不同的配置決策重點(diǎn)，需要不同的循證決策支撐證據(jù)。臨床服務(wù)型設(shè)備側(cè)重于使用效率、投資效益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方面的證據(jù)；學(xué)科支撐型設(shè)備多為新引進(jìn)設(shè)備，應(yīng)具備相應(yīng)的科研和臨床應(yīng)用證據(jù)；質(zhì)量保障型設(shè)備應(yīng)明確質(zhì)量安全的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、改進(jìn)效果以及使用效率的研究和實(shí)證證據(jù)。資源層方面要明確設(shè)備的使用對(duì)人力、空間、配套設(shè)備設(shè)施等其他資源要素的需求是否能夠滿足[9]，并且所有的投入是否符合投資效益要求。風(fēng)險(xiǎn)層方面要明確設(shè)備的配置是否受風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，包括政策風(fēng)險(xiǎn)（如分級(jí)診療、物價(jià)調(diào)整、醫(yī)保付費(fèi)方式改變、新技術(shù)倫理審批等）、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)兼容、維修維?？杉靶缘龋┖徒?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)（如耗材價(jià)格、維保成本等）[10]。決策過(guò)程中應(yīng)結(jié)合證據(jù)明確風(fēng)險(xiǎn)大小，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)是否在可控和可接受范圍內(nèi)。本文以W 醫(yī)院配置血液透析設(shè)備為例，探討如何應(yīng)用循證決策理念和框架進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的配置評(píng)估。

1 基本情況

W 醫(yī)院是公立三級(jí)綜合醫(yī)院，有2 個(gè)院區(qū)，總床位數(shù)約4 800 張，其中某分院區(qū)有床位約430 張，日接診量約1 100 人次。腎臟內(nèi)科在該分院區(qū)有血液透析設(shè)備N臺(tái)，處于滿負(fù)荷使用狀態(tài)，即每天3 個(gè)班次運(yùn)行?？剖曳从橙杂兄委熜枨蟛荒艿玫綕M足，故申請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)有基礎(chǔ)上增配血液透析機(jī)，并需同時(shí)配合空間改造增設(shè)機(jī)位和配套的人力及設(shè)備設(shè)施等。另外，W 醫(yī)院所在地的醫(yī)保對(duì)慢性腎衰竭行血液透析治療的付費(fèi)方式剛從按項(xiàng)目付費(fèi)過(guò)渡到按病種和人頭付費(fèi)，預(yù)期還可能下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)其耗材透析器也可能因廠商停產(chǎn)需從可復(fù)用型更換成一次性型，導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)成本增加。根據(jù)現(xiàn)有空間條件，預(yù)計(jì)改造后可增加血液透析機(jī)15 臺(tái)，醫(yī)院面對(duì)較高的改造成本和可能存在的政策與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)是否增配設(shè)備進(jìn)行決策。

2 方法

2.1 需求層和資源層因素分析

從需求層面分析，血液透析機(jī)屬于臨床服務(wù)型設(shè)備，其配置以效率和效益考量為主，使用情況和投資效益分析是重點(diǎn)。從基本情況看，血液透析機(jī)既往使用情況良好，達(dá)到每天3 個(gè)班次的飽和使用率。投資效益分析需建立在成本分析的基礎(chǔ)上。因血液透析機(jī)不是孤立配置，還需聯(lián)動(dòng)人力和其他設(shè)備設(shè)施的匹配投入，因此成本分析不能僅局限于血液透析機(jī)設(shè)備，而要將血液透析治療的醫(yī)療服務(wù)本身作為分析對(duì)象，分析單項(xiàng)服務(wù)成本和效益，在此基礎(chǔ)上再綜合考慮改造成本，構(gòu)建投資效益模型進(jìn)行評(píng)估。單項(xiàng)服務(wù)成本核算采用作業(yè)成本法。作業(yè)成本法是一種通過(guò)對(duì)作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤、計(jì)算作業(yè)活動(dòng)成本、評(píng)價(jià)作業(yè)業(yè)績(jī)的成本計(jì)算和管理方法[11]，具體如下：

（1）血液透析治療單項(xiàng)作業(yè)成本和效益核算。

①用人費(fèi)用A：獲取直接參與血液透析項(xiàng)目的人員（如醫(yī)生、護(hù)士、工人、工程師）的人數(shù)、月薪資標(biāo)準(zhǔn)及耗用時(shí)間，計(jì)算單位服務(wù)的用人費(fèi)用。用人費(fèi)用=單位服務(wù)的耗用時(shí)間×（月薪資/月工時(shí)）=耗用時(shí)間×月薪資/（22.5 d×8 h×60 min×80%負(fù)荷率），其中人員薪資包含所有工資、績(jī)效獎(jiǎng)金和津貼保險(xiǎn)等。

②不計(jì)價(jià)衛(wèi)藥材成本（即不計(jì)價(jià)藥品和衛(wèi)生材料成本）B：獲取血液透析項(xiàng)目耗用的透析器、血路管、安全線、透析液和粉、穿刺針、穿刺包（含膠布、手套、棉球）、生理鹽水、一次性材料（含床單、治療巾等）、水處理機(jī)耗材等不計(jì)價(jià)耗材的單價(jià)和每例次用量，計(jì)算其成本。單位服務(wù)的不計(jì)價(jià)衛(wèi)藥材成本=單價(jià)×單位服務(wù)的耗用量。

③設(shè)備空間費(fèi)用C：包括血液透析項(xiàng)目所需設(shè)備、設(shè)備修護(hù)和房屋的折舊成本。獲取設(shè)備和房屋的取得成本（購(gòu)買或建造價(jià)格）、月折舊金額和月動(dòng)用量，計(jì)算單位服務(wù)成本。設(shè)備包含透析機(jī)、水處理機(jī)、透析器復(fù)用機(jī)和其他設(shè)備（含治療車、消毒機(jī)、搶救車、儲(chǔ)存柜等）。設(shè)備成本按5 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動(dòng)用量（按每臺(tái)機(jī)器每天治療3 個(gè)班次，每周使用6 d 計(jì)算，為 3×6×4=72）分?jǐn)偟絾挝环?wù)，月折舊金額=設(shè)備取得成本/（5 a×12 月），單位服務(wù)的設(shè)備折舊費(fèi)用=月折舊金額/設(shè)備月動(dòng)用量。設(shè)備修護(hù)成本也按5 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動(dòng)用量分?jǐn)偟絾挝环?wù)，單位服務(wù)的設(shè)備修護(hù)費(fèi)用=設(shè)備的取得成本×修護(hù)費(fèi)用的基準(zhǔn)比例/（5 a×12 月×設(shè)備月動(dòng)用量）。其中，修護(hù)費(fèi)用的基準(zhǔn)比例可用過(guò)去平均維護(hù)費(fèi)用占設(shè)備金額的比例來(lái)設(shè)定。房屋成本按10 a 進(jìn)行折舊后根據(jù)月動(dòng)用量分?jǐn)偟絾挝环?wù)，月折舊金額=每平方米建造成本×血液透析室總面積/（血液透析機(jī)機(jī)位數(shù)×10 a×12 月），單位服務(wù)的房屋折舊費(fèi)用=月折舊金額/設(shè)備月動(dòng)用量。

④作業(yè)費(fèi)用D：包含水電氣、保潔、漿洗等各種攤銷費(fèi)用，用一段時(shí)間內(nèi)血液透析中心作業(yè)費(fèi)用占直接成本（A+B+C）的比例（本研究預(yù)設(shè)為14%，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）計(jì)算單位服務(wù)的作業(yè)成本。單位服務(wù)的作業(yè)成本D=（A+B+C）×14%。

⑤行政管理費(fèi)用E：包含人事、財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)等行政部門成本，一般按醫(yī)院行政成本占醫(yī)務(wù)總成本的比例（本研究預(yù)設(shè)為5%，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）計(jì)算。單位服務(wù)的行政管理費(fèi)用E=（A+B+C）×5%。

⑥總成本F和變動(dòng)成本G：?jiǎn)挝环?wù)的總成本F=A+B+C+D+E；單位服務(wù)的變動(dòng)成本G=A+B+D+E。

根據(jù)以上單項(xiàng)成本分析結(jié)果，可以計(jì)算血液透析治療項(xiàng)目的單位服務(wù)效益狀況和邊際貢獻(xiàn)CM，作為投資效益評(píng)估的基礎(chǔ)。單位服務(wù)盈虧=單位服務(wù)的收費(fèi)-單位服務(wù)總成本；凈利潤(rùn)率（%）=單位服務(wù)盈虧/單位服務(wù)收費(fèi)×100%。單位邊際貢獻(xiàn)CM=單位服務(wù)的收費(fèi)-單位服務(wù)變動(dòng)成本。

（2）構(gòu)建血液透析治療項(xiàng)目投資效益評(píng)估模型。

基于單項(xiàng)成本核算結(jié)果構(gòu)建血液透析治療項(xiàng)目的投資效益評(píng)估模型。該案例的決策關(guān)鍵在于血液透析機(jī)的增配需大量固定成本的投入，包含血液透析機(jī)及其配套設(shè)備和建筑改造費(fèi)用，但受空間限制可增加的血液透析機(jī)數(shù)量有限（案例背景中為15 臺(tái)）。在預(yù)計(jì)充分使用的情況下，判斷改造后增配的血液透析機(jī)產(chǎn)生的收益是否能夠在折舊期限內(nèi)收回固定成本的投入，達(dá)到損益平衡。假設(shè)改造后為了達(dá)到損益平衡點(diǎn)至少應(yīng)增加X(jué)1臺(tái)血液透析機(jī)，以下為設(shè)置參數(shù)描述和假設(shè)：

①CM1：透析器復(fù)用情況下血液透析治療單位邊際貢獻(xiàn)（來(lái)源于上述血液透析單項(xiàng)成本核算結(jié)果）。

②C1：血液透析機(jī)每臺(tái)次成本（由醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)部提供）。

③C2：水處理機(jī)設(shè)備成本（案例背景中因空間限制最多只能增加15 個(gè)機(jī)位，故根據(jù)評(píng)估可配置1 臺(tái)小型水處理機(jī)，可滿足20 個(gè)機(jī)位以內(nèi)的需求，采購(gòu)單價(jià)由醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)部提供）。

④C3：透析器復(fù)用機(jī)設(shè)備成本（按照標(biāo)準(zhǔn)每增加10 個(gè)機(jī)位增配復(fù)用機(jī)1 臺(tái)，且不滿10 個(gè)機(jī)位也需至少增配1 臺(tái)，該案例中最多只能增加15 個(gè)機(jī)位，故需增配2 臺(tái)復(fù)用機(jī)，采購(gòu)單價(jià)由醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)部提供）。

⑤C4：基建改造成本（由醫(yī)院基建部按照增加15個(gè)機(jī)位評(píng)估改造成本預(yù)算）。

假設(shè)改造后建筑成本按10 a、設(shè)備成本按5 a 攤提折舊，在每臺(tái)血液透析機(jī)飽和運(yùn)行狀態(tài)下（每天治療3 個(gè)班次，一周開(kāi)展6 d，年治療量為3 人次/d×6 d/周×50 周=900 人次）計(jì)算改造后要達(dá)到損益平衡點(diǎn)至少應(yīng)增加的血液透析機(jī)數(shù)量X1。根據(jù)本量利分析法，將損益平衡點(diǎn)計(jì)算折算為年，即年損益平衡點(diǎn)服務(wù)量=年固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)[12]，則

那么X1=（2×C2+2×C3+C4）/（9 000×CM1-2×C1）。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)層因素分析

在風(fēng)險(xiǎn)層面，為控制醫(yī)保按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)帶來(lái)的沖擊，還應(yīng)以病種為中心進(jìn)行病種費(fèi)用分析，評(píng)估政策風(fēng)險(xiǎn)；為控制耗材品相改變帶來(lái)的成本增加風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合由此帶來(lái)的單項(xiàng)成本和投資效益變動(dòng)分析，評(píng)估經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（1）醫(yī)保付費(fèi)方式改變的政策風(fēng)險(xiǎn)分析。

以慢性腎衰竭行血液透析病種為對(duì)象，提取醫(yī)保按病種付費(fèi)政策實(shí)施前和實(shí)施后一段時(shí)間內(nèi)病種費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估是否存在醫(yī)保患者流失和病種費(fèi)用超控的風(fēng)險(xiǎn)。分析包含2 個(gè)層面：一是該病種的結(jié)算人次和醫(yī)保結(jié)算盈虧情況分析，包含指標(biāo)有結(jié)算人數(shù)和人次、人均總費(fèi)用、患者人均自付費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算盈虧情況（醫(yī)保基金按病種支付費(fèi)用-醫(yī)院按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用）。二是次均費(fèi)用和結(jié)構(gòu)分析，包含指標(biāo)有次均總費(fèi)用、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)及費(fèi)用構(gòu)成比。在定量分析的基礎(chǔ)上還應(yīng)結(jié)合專家意見(jiàn)，預(yù)判支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的幅度、改善管理以提升成本管控能力的空間，盡可能動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地評(píng)估政策風(fēng)險(xiǎn)。以上基于病種的醫(yī)保費(fèi)用分析可評(píng)估受醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)影響醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，為是否增配設(shè)備、擴(kuò)大收治規(guī)模提供決策支撐。

（2）耗材變動(dòng)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分析。

如透析器從可復(fù)用更換成一次性后，血液透析治療單項(xiàng)成本會(huì)隨之增加，但配套設(shè)備如透析器復(fù)用機(jī)則無(wú)需配置。按上述的血液透析治療單項(xiàng)作業(yè)成本核算方法重新核算采用一次性透析器后的單項(xiàng)成本，計(jì)算新的單位邊際貢獻(xiàn)CM2，由此重新測(cè)算要達(dá)到損益平衡點(diǎn)后至少應(yīng)增加的血液透析機(jī)數(shù)量X2，根據(jù)公式：年損益平衡點(diǎn)服務(wù)量=年固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)，則

那么X2=（2×C2+C4）/（9 000×CM2-2×C1）。

3 結(jié)果

3.1 需求和資源層面分析結(jié)果

根據(jù)單項(xiàng)成本分析結(jié)果，單項(xiàng)服務(wù)的盈虧額和凈利潤(rùn)率可以反映該項(xiàng)目的收益情況，也為優(yōu)化成本管理、提升運(yùn)營(yíng)效果提供了依據(jù)。通過(guò)投資效益評(píng)估模型分析，由公式（1）計(jì)算出X1的值，如X1小于改造后可增加的15 臺(tái)血液透析機(jī)，則可接受科室改造增配的申請(qǐng)，反之則不可接受。X1數(shù)值越小，表明越少的血液透析機(jī)數(shù)量就能達(dá)到損益平衡點(diǎn)要求，投資風(fēng)險(xiǎn)就越小，因此，15-X1數(shù)值越大則投資的安全邊際越大。根據(jù)本案例情況計(jì)算得到X1=3.78 臺(tái)，考慮到安全邊際較大，從投資效益角度可接受改造增配。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)層面分析結(jié)果

（1）醫(yī)保政策分析結(jié)果：通過(guò)政策實(shí)施前、后對(duì)比分析，從結(jié)算人數(shù)和人次是否減少可反映出是否存在患者流失情況；患者人均總費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算盈虧情況反映該病種的費(fèi)用和成本管控狀況，如有結(jié)余則表明若支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，醫(yī)院有一定的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，反之則表明成本管控存在問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)慎重考慮是否繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模；患者自付費(fèi)用和占比變化可反映政策實(shí)施后醫(yī)院是否存在減少可報(bào)銷項(xiàng)目、增加自費(fèi)項(xiàng)目從而向患者轉(zhuǎn)移支付的情況，如患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)加重則醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管控；病種次均費(fèi)用和結(jié)構(gòu)分析可反映病種的規(guī)范化管理程度及服務(wù)含金量，特別是藥材費(fèi)用及占比較低說(shuō)明該病種的治療管理規(guī)范，應(yīng)對(duì)醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)。根據(jù)案例中W 醫(yī)院的實(shí)際情況，按病種支付政策實(shí)施后醫(yī)保患者結(jié)算人數(shù)增長(zhǎng)8.07%，人次增長(zhǎng)3.61%，表明患者不存在流失情況；患者人均總費(fèi)用下降4.00%，自付費(fèi)用下降63.41%，表明總費(fèi)用管控較好，患者負(fù)擔(dān)有所降低；醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余，表明若支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)有一定的風(fēng)險(xiǎn)承受能力；從費(fèi)用結(jié)構(gòu)來(lái)看藥材占比下降8.42%，且占比控制在總費(fèi)用的29.00%以內(nèi)，表明病種的治療管理規(guī)范。同時(shí)結(jié)合專家對(duì)區(qū)域內(nèi)患者需求變化和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)程度的預(yù)判，綜合分析表明擴(kuò)大規(guī)模后的政策風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)。

（2）運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果：根據(jù)公式（2）計(jì)算出X2的值，如X2小于15 臺(tái)則可接受，反之則不可接受，15-X2的數(shù)值越大則投資風(fēng)險(xiǎn)越小。根據(jù)本案例情況計(jì)算得到X2=5.48 臺(tái)，考慮到安全邊際較大，綜合分析更換一次性透析器的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)。

3.3 配置后效果

根據(jù)以上分析結(jié)果，W 醫(yī)院決定改造后增配血液透析機(jī)及其配套設(shè)備，并在新設(shè)備投入使用后進(jìn)行持續(xù)追蹤監(jiān)測(cè)。增配的15 臺(tái)血液透析機(jī)投入使用后第1 個(gè)月治療約360 人次，此后逐月遞增，在第6個(gè)月達(dá)到900 人次以上，基本達(dá)到了每天3 班的飽和治療人次（約 1 000 人次/月，即 15×3 人次/d×23 d/月=1 035 人次/月）并持續(xù)保持，且醫(yī)保病種支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后醫(yī)院并未出現(xiàn)虧損。

4 討論

4.1 循證決策模型的構(gòu)建應(yīng)契合醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)和醫(yī)院自身的實(shí)際情況

本文列舉的W 醫(yī)院血液透析設(shè)備屬于常規(guī)臨床服務(wù)類的增配型設(shè)備，因此證據(jù)側(cè)重點(diǎn)為效率效益和政策影響分析。而對(duì)于學(xué)科支撐型的新引進(jìn)設(shè)備，在效率效益評(píng)估的基礎(chǔ)上還要增加對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目的科學(xué)性、必要性的分析，需要如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、醫(yī)療指南或?qū)＜夜沧R(shí)[13]以及行業(yè)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)應(yīng)用情況等證據(jù)。對(duì)于質(zhì)量保障型設(shè)備，則更多側(cè)重于對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、改進(jìn)效果和使用效率方面的評(píng)估。另外，該案例的投資效益分析是依據(jù)W 醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況構(gòu)建的分析模型進(jìn)行的，各參數(shù)可根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。如模型中設(shè)置的設(shè)備5 a 折舊和建筑10 a 折舊可根據(jù)各醫(yī)院對(duì)投資回報(bào)的不同要求和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力進(jìn)行調(diào)整；模型中設(shè)置的設(shè)備滿負(fù)荷工作狀態(tài)為每天3 個(gè)治療班次，各醫(yī)院也可根據(jù)自身情況調(diào)整設(shè)備的滿負(fù)荷使用標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，在進(jìn)行設(shè)備的效率效益分析時(shí)沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)，重要的是要契合醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展要求。

4.2 醫(yī)療設(shè)備配置的循證決策要將定性和定量證據(jù)充分結(jié)合

按照循證決策的證據(jù)級(jí)別，定量的證據(jù)優(yōu)先級(jí)更高，因而應(yīng)盡可能多地收集以客觀事實(shí)為基礎(chǔ)的定量類證據(jù)，但是也不可忽視定性類證據(jù)的重要性，特別是政策和管理方面的證據(jù)更需要在定量分析的基礎(chǔ)上結(jié)合行業(yè)專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和分析判斷。因此，鑒于管理決策環(huán)境的復(fù)雜多變，醫(yī)療設(shè)備的配置應(yīng)在綜合考慮多因素影響的情況下，將定量和定性證據(jù)充分結(jié)合，根據(jù)醫(yī)院自身要求和特點(diǎn)進(jìn)行最優(yōu)決策。

4.3 醫(yī)療設(shè)備配置的循證決策要充分考慮前瞻性因素和動(dòng)態(tài)變化

決策證據(jù)的收集多數(shù)是基于現(xiàn)狀和既往情況，但也不可忽視前瞻性影響因素或人為干預(yù)因素等動(dòng)態(tài)變化對(duì)決策結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。如上述案例中的風(fēng)險(xiǎn)分析就要基于現(xiàn)狀前瞻性地預(yù)估評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)未來(lái)醫(yī)保政策或耗材變動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。但現(xiàn)狀情況不代表在未來(lái)會(huì)一成不變，如果案例中的病種分析顯示醫(yī)保盈虧狀況不佳，則可以通過(guò)加強(qiáng)管理、優(yōu)化運(yùn)營(yíng)、制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療路徑等方式進(jìn)行改善，并持續(xù)監(jiān)測(cè)改進(jìn)結(jié)果，直到達(dá)到預(yù)期管控目標(biāo)。因此，設(shè)備循證評(píng)估的過(guò)程也是尋找問(wèn)題、改進(jìn)管理的過(guò)程，人為的管理干預(yù)成效可以讓無(wú)效的證據(jù)變成有效的證據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

循證管理和決策強(qiáng)調(diào)證據(jù)的重要性，在將循證思想應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備的配置評(píng)估時(shí)，既要根據(jù)設(shè)備的不同類型明確決策的重點(diǎn)、尋找針對(duì)性的支撐證據(jù)，又要綜合考慮證據(jù)涉及的多層面影響因素，通過(guò)定量和定性分析明確各因素的影響程度，盡可能減小因環(huán)境的復(fù)雜多變帶來(lái)的決策風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，設(shè)備配置前的循證評(píng)估不是管理的終點(diǎn)而是起點(diǎn)，尋找決策證據(jù)的過(guò)程也是深入學(xué)科和運(yùn)營(yíng)，明確問(wèn)題、改進(jìn)管理的過(guò)程，更是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理制度和文化的過(guò)程。