王彩麗，姜建國(guó)，張國(guó)振，楊 麗，唐永強(qiáng)

（1.靈臺(tái)縣人民醫(yī)院，甘肅平?jīng)?744400；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，西安 710032）

0 引言

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP）是一種較少見(jiàn)的低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性[1]。因其缺乏特異性的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指征，術(shù)前診斷較為困難，而準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)手術(shù)治療方案的制訂十分重要。筆者回顧性分析2006—2019 年空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96 例經(jīng)病理證實(shí)為SPNP 患者的影像特征及臨床資料，總結(jié)歸納其特征性表現(xiàn)，旨在提高SPNP 術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006—2009 年空軍軍醫(yī)大學(xué)西方醫(yī)院收治的96 例經(jīng)手術(shù)及病理確診為SPNP 患者的影像及臨床資料，其中，男性19 例、女性77 例，男女比例約為 1∶4，年齡 10～63 歲（中位年齡 30 歲）。無(wú)癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)者47 例（49%）；腹部疼痛或不適為首發(fā)癥狀就診者49 例（51%），其中伴黃疸3 例。本組患者有73 例行腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）均為陰性，10 例糖鏈抗原19-9（CA19-9）升高，范圍為 28.28～197 U/mL（正常值為 0～27 U/mL）；3 例糖類抗原 125（CA125）升高，范圍為 41.11～62 U/mL（正常值為 0～35 U/mL）；3 例糖類抗原 153（CA153）升高，范圍為 25.76～32 U/mL（正常值為 0～25 U/mL）；1 例 CA19-9 及 CA153 同時(shí)升高；1 例 CA19-9 及 CA125 同時(shí)升高。

1.2 檢查方法

所有患者均采用美國(guó)GE 公司Light Speed VCT 64 排螺旋CT 掃描儀進(jìn)行CT 掃描，其中82 例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，14 例僅行CT 增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至腎下極，選用非離子對(duì)比劑碘普羅胺（300 mg/mL），以高壓注射器于肘前靜脈團(tuán)注，注射速率為3.0 mL/s，劑量為1.5 mL/kg。分別于注藥后 28、55、120 s 快速掃描，得到動(dòng)脈期、門脈期、延遲期圖像。圖像層厚5 mm、層間距5 mm，重建圖像層厚0.625 mm、層間距0.5 mm。

1.3 圖像分析

由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察腫瘤發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、平掃CT 值及增強(qiáng)表現(xiàn)、周圍情況等。對(duì)于發(fā)生于腹腔、與鄰近組織界限不清的病灶，通過(guò)后處理技術(shù)進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建，進(jìn)一步觀察腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。有疑問(wèn)時(shí)咨詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。其中病灶成分的定義標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)性病灶為腫瘤內(nèi)實(shí)性成分達(dá)90%以上，囊性病灶為囊性成分達(dá)90%以上，囊實(shí)性病灶為囊實(shí)比例介于兩者之間[2]。

1.4 病理檢查及免疫組化染色檢測(cè)

96 例患者手術(shù)切除標(biāo)本均送病理檢查，標(biāo)本經(jīng)中性福爾馬林固定，行免疫組化染色檢測(cè)β-連環(huán)蛋白（β-catenin）、突觸素（Syn）、廣譜細(xì)胞角蛋白（廣譜CK）及嗜鉻蛋白（CgA）等蛋白的表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋 CT（multisliecs helieal CT，MSCT）表現(xiàn)

病灶均為單發(fā)，位于胰頭部39 例、胰體部28例、胰尾部17 例、胰體尾部（病灶同時(shí)累及胰腺體部和尾部）12 例，腫瘤最大徑 1～15 cm，其中，1 cm≤最大徑≤5 cm 50 例，5 cm＜最大徑≤10 cm 40 例，10 cm＜最大徑≤15 cm 6 例。圓形及類圓形86 例，分葉狀7例，不規(guī)則形 3 例；90 例邊界清，6 例邊界不清；有包膜，外生性生長(zhǎng)75 例，沿中軸生長(zhǎng)21 例；囊性12例，實(shí)性32 例，囊實(shí)性52 例。詳見(jiàn)表1。

CT 平掃：（1）囊性病灶呈薄壁，囊腔內(nèi)為均勻低密度。1 例病灶壁可見(jiàn)淺弧形鈣化。（2）實(shí)性病灶平掃多為均勻的軟組織影，伴壞死時(shí)表現(xiàn)為軟組織密度中小片狀低密度；5 例伴鈣化，鈣化位于病灶邊緣時(shí)呈弧形或蛋殼樣，位于病灶中心時(shí)呈斑點(diǎn)或斑塊樣。（3）囊實(shí)性病灶呈混雜密度影，實(shí)性成分呈乳頭狀、丘狀或不規(guī)則形，囊液呈低密度；26 例伴鈣化，鈣化位于病灶邊緣時(shí)呈蛋殼樣或弧形，位于病灶中心時(shí)呈斑點(diǎn)樣或條形鈣化；6 例伴出血，CT 平掃時(shí)呈稍高密度（CT 值為 50～70 HU）。（4）2 例病灶伴肝轉(zhuǎn)移，呈不均勻低密度；3 例為復(fù)發(fā)病灶，其中1 例伴左腎包膜下轉(zhuǎn)移瘤，均呈不均勻囊實(shí)性。

增強(qiáng)掃描：（1）囊性病灶：增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化（如圖1 所示）。（2）實(shí)性病灶：實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化（如圖2 所示），其中20 例強(qiáng)化峰值在延遲期，12 例強(qiáng)化峰值在門脈期，伴壞死時(shí)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。（3）囊實(shí)性病灶：實(shí)性成分延遲強(qiáng)化，30 例強(qiáng)化峰值在延遲期，22 例強(qiáng)化峰值在門脈期，囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化或輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化；27 例伴浮云征（如圖3 所示），伴出血時(shí)出血不強(qiáng)化，伴壞死時(shí)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。（4）2 例肝轉(zhuǎn)移瘤呈環(huán)形強(qiáng)化，3 例復(fù)發(fā)病灶及1 例左腎包膜下轉(zhuǎn)移瘤為漸進(jìn)性強(qiáng)化，與首診病例平掃及強(qiáng)化方式一致。

病灶部位與胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張關(guān)系及門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受壓情況詳見(jiàn)表2。病灶位于胰體尾部伴鈣化患者的CT 圖及病理圖如圖4 所示。另有門靜脈海綿樣變性1 例。復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移的3 例病灶中，1 例為胰尾處復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移，1 例為胰體尾部復(fù)發(fā)并肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例為胰體復(fù)發(fā)并左腎包膜下及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 腫瘤大小與影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)系 單位：例

圖1 胰頭部囊性SPNP CT 圖及病理圖

圖2 胰體尾部實(shí)性SPNP CT 圖及病理圖

圖3 胰頭部囊實(shí)性SPNP CT 圖及病理圖

表2 腫瘤部位、大小與伴隨癥狀關(guān)系 單位：例

2.2 病理表現(xiàn)

術(shù)后病理診斷均為SPNP，大體上常為邊界較清楚的囊實(shí)性或?qū)嵭缘哪[瘤結(jié)節(jié)，鏡下由形態(tài)較一致的中等大小腫瘤細(xì)胞組成，由實(shí)性巢片狀區(qū)及假乳頭狀區(qū)構(gòu)成，并伴有出血、壞死及囊性變等繼發(fā)性改變。64 例腫瘤行腫瘤細(xì)胞免疫組化染色，β-catenin均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性；絕大部分病例腫瘤細(xì)胞對(duì)廣譜CK、免疫組化抗體10（CD10）及CgA、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子56（CD56）、Syn 呈彌漫或部分陽(yáng)性；56 例 Ki-67（腫瘤增殖抗原）指數(shù)在1%～5%，8 例為6%～60%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例，脈管及十二指腸受侵2 例，膽總管侵犯1 例。

圖4 胰體尾部SPNP 伴鈣化CT 圖及病理圖

光鏡所見(jiàn)：瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，大小較一致，排列成實(shí)性、腺樣或假乳頭狀。

3 討論

3.1 一般概述

SPNP 多好發(fā)于年輕女性，因此也被稱為“女兒腫瘤”[3]，本組中位年齡為30 歲，小于30 歲者稍多，約占 51%（49/96），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]；男性 19 例、女性77 例，女性好發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。臨床上多以腹痛或上腹部不適就診，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腫塊次之[6]，本組病例有癥狀以腹痛或上腹不適就診者稍多，約為51%，其中有3 例伴有皮膚鞏膜黃染；以體檢發(fā)現(xiàn)者占49%，與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

SPNP 惡性度較低，侵襲性不強(qiáng)，因此血清腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9、CA125、CA153）多為陰性，腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性可提示其惡性程度有所增加[7]。本組73 例腫瘤有標(biāo)記物，CEA、AFP 均為陰性，10 例CA19-9 升高，3 例 CA125 升高，3 例 CA153 升高，以上16 例中有1 例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者CA19-9 僅輕度升高，1 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CA19-9 明顯升高、CA153 輕度升高。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性對(duì)腫瘤惡性程度或預(yù)后有一定的提示作用，但與其升高幅度無(wú)關(guān)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

SPNP 發(fā)病部位無(wú)特異性，可發(fā)生在胰腺的任何部位，且多為單發(fā)[8]，文獻(xiàn)報(bào)道[9]胰頭部多見(jiàn)，本組胰頭較多見(jiàn)，胰體部次之，病灶大小不等，腫瘤大多邊界清、類圓形或圓形、外生性生長(zhǎng)。

根據(jù)SPNP 組織學(xué)類型可分為囊性、實(shí)性、囊實(shí)性3 種，以囊實(shí)性多見(jiàn)[10]。本組囊實(shí)性較多。增強(qiáng)掃描：囊性SPNP 在CT 上呈無(wú)強(qiáng)化的低密度影，其病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤陳舊出血后引起囊變、壞死、液化[11]；實(shí)性及囊實(shí)性SPNP 中的實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化，這種強(qiáng)化特點(diǎn)的病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤實(shí)性部分內(nèi)含有的大量膠原纖維血管進(jìn)入及清除速率較慢[12]。腫瘤強(qiáng)化峰值在門脈期或延遲期[13]，本組87 例延遲強(qiáng)化病灶中峰值在延遲期的占大多數(shù)，峰值在門脈期的病灶較少，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。病灶中漂浮于囊液中的少量纖維成分強(qiáng)化時(shí)呈現(xiàn)SPNP 的另一典型特征“浮云征”[14]，本組有 28%（27/96）有此征象，均于囊實(shí)性病灶中出現(xiàn)。

鈣化為SPNP 的特征性表現(xiàn)之一，本組共有33%（32/96）腫瘤伴鈣化，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道的30%相符合。腫瘤另一特征性表現(xiàn)為出血，新鮮出血CT 平掃顯示略高密度，當(dāng)出血時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)表現(xiàn)為等密度或低密度，密度隨出血時(shí)間的延長(zhǎng)而變低，CT 顯示出血無(wú)特異性[16]。本組中6 例伴出血的腫瘤術(shù)前CT 診斷出血與術(shù)后病理相符合，7 例術(shù)前CT 未明確診斷出血，術(shù)后病理可見(jiàn)出血，結(jié)合文獻(xiàn)考慮為陳舊性出血。病灶伴出血、壞死及囊變概率與病灶大小呈正比[17]，本組 46 例較大病灶（≥5 cm）中，有 10 例伴出血，約占出血病灶總數(shù)的77%（10/13），有38 例病灶為囊實(shí)性，約占總囊實(shí)性病灶的73%（38/52），囊實(shí)性病灶的囊性區(qū)為病灶壞死成分，因此病灶越大，越容易出血、壞死或囊變。

SPNP 可伴有胰、膽管擴(kuò)張，病灶越大，越容易引起胰、膽管擴(kuò)張[12]，本組病例胰、膽管擴(kuò)張與病灶大小、部位關(guān)系詳見(jiàn)表2。觀察發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)胰、膽管擴(kuò)張與病灶大小有直接關(guān)系，但與病灶發(fā)生部位有一定關(guān)系，當(dāng)病灶位于胰頭時(shí)可引起胰、膽管單純擴(kuò)張或并發(fā)胰、膽管擴(kuò)張，位于胰體尾時(shí)僅引起胰管擴(kuò)張。觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時(shí)更易引起鄰近血管受壓狹窄，但未見(jiàn)明顯血管侵犯，此特點(diǎn)在一定程度上反映了SPNP 低度惡性的生物學(xué)行為，對(duì)該病的診斷有間接提示意義。

SPNP 為低度惡性腫瘤,可有鄰近脈管及臟器侵犯、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移[10]。本組術(shù)前CT 診斷3例復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的病灶，與術(shù)后病理結(jié)果相符合；另有5 例病灶術(shù)前CT 未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及侵犯，但術(shù)后病理結(jié)果提示有轉(zhuǎn)移及脈管侵犯，因此共有8例為惡性，約占8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[18]的10%～15%。綜上所述，CT 評(píng)價(jià)SPNP 伴有浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移有一定局限性，最終仍需依據(jù)病理結(jié)果確診[19]。

SPNP 最主要的治療手段為手術(shù)切除，預(yù)后較好，有浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病灶也首選手術(shù)切除[20]。術(shù)后大多數(shù)病例可完全恢復(fù)，偶有術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，約為5%[21]。本組中有術(shù)后復(fù)發(fā)病灶3 例，約占3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間最短為7 個(gè)月，最長(zhǎng)為25 a。由于腫瘤為低度惡性且發(fā)展較為緩慢，其Ki-67 一般小于5%，高于此值時(shí)提示有侵犯或轉(zhuǎn)移[22]，但Ki-67 指數(shù)升高不能作為預(yù)測(cè)SPNP 轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)[23]，還需聯(lián)合 Vimentin+/β-Catenin+/CD10+/CyclinD1+/PR+[24]。本組8 例有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或鄰近器官侵犯的病灶中僅有 3 例 Ki-67 數(shù)值＞5%，β-Catenin 均為陽(yáng)性。

3.3 鑒別診斷

SPNP 需與以下腫瘤鑒別：（1）胰腺癌：伴胰、膽管梗阻的SPNP 需與胰腺癌鑒別，后者多發(fā)生于老年人，胰頭常見(jiàn)，邊界不清，可有“圍管生長(zhǎng)”特征，乏血供，增強(qiáng)后腫瘤呈延遲性強(qiáng)化，出血壞死，鈣化少見(jiàn)，腫瘤為惡性，實(shí)驗(yàn)室檢查AFP 可有升高。而SPNP 多發(fā)生于年輕女性，邊界清，鄰近血管多為壓迫改變，常伴出血、壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描多為漸進(jìn)性強(qiáng)化，實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)AFP 升高。（2）黏液性囊腺瘤：較大囊實(shí)性SPNP 需與黏液性囊腺瘤鑒別，后者多好發(fā)于中年女性，俗稱“母親瘤”，瘤體較大，可為囊實(shí)性，但其囊性成分密度低于SPNP 囊性成分，且囊性成分不強(qiáng)化，囊壁明顯強(qiáng)化[24]。而囊實(shí)性SPNP 內(nèi)囊性成分亦可輕度強(qiáng)化，呈現(xiàn)特征性的“浮云征”。（3）漿液性囊腺瘤：囊性SPNP 需與漿液性囊腺瘤鑒別，后者多好發(fā)于中老年女性，俗稱“祖母瘤”，多發(fā)生于胰頭頸部，呈多囊性。鈣化常見(jiàn)且多在腫瘤邊緣[25]。而囊性SPNP 為單囊，無(wú)分隔，囊壁輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，鈣化較少見(jiàn)。（4）囊腺癌:伴周圍組織侵犯的囊實(shí)性SPNP 需與囊腺癌鑒別，后者多發(fā)生于老年人，無(wú)明顯的性別差異。囊壁厚或厚薄不均，腫瘤邊界不清，可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其增強(qiáng)掃描為不均勻明顯強(qiáng)化。而SPNP 多為年輕女性發(fā)病，腫瘤邊界清，實(shí)性成分多呈乳頭狀，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化。（5）無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：伴囊變、出血、壞死的SPNP 需與無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別，后者多好發(fā)于年齡較大者，強(qiáng)化程度較明顯，強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期[26]。而SPNP 的強(qiáng)化程度較緩慢，峰值多在延遲期，且病灶位于胰頭時(shí)可引起胰、膽管梗阻擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)室檢查偶有CA19-9 及CA153 升高，而無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物為陰性。如果為乏血供的小病變，則兩者鑒別較為困難，最終診斷有賴于病理。

綜上所述，SPNP 為一種惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，其CT 表現(xiàn)具有一定特征性，常伴出血、壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分為漸進(jìn)性強(qiáng)化，可有典型“浮云征”。手術(shù)治療為其主要治療方法，腫瘤可有轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)，結(jié)合其發(fā)病部位、發(fā)病年齡，通過(guò)與多種疾病鑒別，作出影像學(xué)診斷，對(duì)臨床診療具有重要意義。本研究不足之處為缺少M(fèi)RI 檢查對(duì)照，MRI圖像組織分辨力高，并且可進(jìn)行多平面多參數(shù)成像，有利于進(jìn)一步鑒別分析腫瘤成分及周圍關(guān)系，結(jié)合MRI 檢查可進(jìn)一步提高術(shù)前對(duì)SPNP 診斷的正確性。