李 宇 劉 意 婁金麗 馮 霞 魏虹娟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨床檢驗中心，北京，100069

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體(Treponemapallidum，Tp)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的梅毒感染的嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的功能障礙和損傷，嚴重危害人類健康[1]。梅毒合并HIV陽性患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒[2]，目前神經(jīng)梅毒的診斷主要依靠腦脊液實驗室檢測，需要對患者進行有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險[3]。有研究表明CD4+T細胞計數(shù)< 350個/μL，血清RPR滴度≥1∶32或1∶16是HIV陽性患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒的危險因素[4,5]。也有研究認為CD4+T細胞計數(shù)<500個/μL與HIV陽性患者發(fā)生神經(jīng)梅毒有顯著的相關(guān)性[6]。國內(nèi)指南建議合并HIV梅毒患者，應(yīng)行腰椎穿刺檢測腦脊液排除神經(jīng)梅毒[7]。目前國內(nèi)外對HIV陽性的梅毒患者的腰穿時機及HIV感染造成的免疫功能異常是否對腦脊液實驗室檢測指標有影響尚無統(tǒng)一定論。本研究通過對2015-2019年我院HIV陽性梅毒患者的腦脊液檢測結(jié)果及血清RPR滴度、CD4+T細胞計數(shù)檢測結(jié)果進行分析，評價腦脊液檢測在HIV陽性患者神經(jīng)梅毒中的診斷價值及血清RPR、CD4+T細胞計數(shù)檢測結(jié)果對HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年1月至2019年12月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院患者106例，滿足以下條件：年齡>18周歲；HIV抗體陽性(western blot確認)；血清TPPA、RPR檢測陽性；患者行腰椎穿刺已進行腦脊液CSF-WBC、CSF-protein及TPPA、RPR檢測。分組標準：將106例患者按照神經(jīng)梅毒的診斷標準分為神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 患者知情同意，采集非抗凝血清標本進行血清HIV、TPPA、RPR檢測，行腰椎穿刺術(shù),取腦脊液行CSF-WBC、CSF-protein、TPPA和RPR檢測。

神經(jīng)梅毒診斷需滿足：血清TPPA及RPR陽性;有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的腦脊液異?；颊?CSF-WBC>20/μL和/或CSF-protein>500 mg/L)；腦脊液RPR陽性[7,8]。排除標準：腦脊液檢測證實患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由其他原因引起，如細菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等。

1.2.2 實驗室檢測 血清HIV抗體檢測：HIV診斷依據(jù)2015版《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》要求，HIV四代試劑初篩，有反應(yīng)樣本采用3代試劑雙份復(fù)檢，并采用WB方法進行補充實驗。3代試劑由日本Alere醫(yī)療公司提供HIV快速硒標法測定，4代試劑由荷蘭梅里埃生物有限公司生產(chǎn)，WB法由新加坡MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司生產(chǎn)的HIV1+2抗體檢測試劑盒進行檢測。CSF-WBC：希森美康XE5000全自動分析儀及配套試劑；CSF-protein：西門子Dimension EXL生化分析儀及配套試劑；血清及腦脊液TPPA檢測：日本富士公司；血清及腦脊液RPR檢測：上海科華生物技術(shù)有限公司提供；CD4+T細胞計數(shù)：美國貝克曼庫爾特公司FC-500流式細胞儀及配套試劑，以上檢測均同時做陰陽性對照和質(zhì)控品,所有操作按照試劑說明書及操作規(guī)程進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量用(均數(shù)±標準差)進行統(tǒng)計描述，分類變量用頻數(shù)和百分比來表示，單變量分析及組間比較采用χ2檢驗，檢測指標的診斷性能用ROC曲線的曲線下面積(area under curve, AUC)評估。

2 結(jié)果

本研究納入106例梅毒合并HIV陽性患者，男105例，女1例，平均年齡(37.79±11.30)歲。其中92例(86.8%)患者腰椎穿刺時無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，14例有癥狀患者表現(xiàn)為頭暈、頭痛及視力下降。106例中明確診斷神經(jīng)梅毒35例(33.02%)，非神經(jīng)梅毒71例(66.98%)。

2.1 106例梅毒合并HIV陽性患者腦脊液檢測結(jié)果 106例梅毒合并HIV陽性患者在神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組的CSF-WBC均值分別為(73.51±87.10)/μL、(11.07±31.28)/μL，有顯著性差異(P<0.05)，CSF-protein分別為(712.44±685.20)mg/L、(201.57±89.68)mg/L，有顯著性差異(P<0.05)。CSF-RPR及CSF-TPPA對HIV陽性梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的診斷的敏感性和特異性見表1。

表1 CSF-RPR及CSF-TPPA對神經(jīng)梅毒的診斷的敏感性和特異性

2.2 血清RPR滴度CD4+T細胞計數(shù)對HIV患者神經(jīng)梅毒的危險因素分析 106例HIV合并梅毒患者血清RPR滴度的單變量的方差分析結(jié)果見表2。隨著血清RPR滴度的增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率也相應(yīng)增高，當(dāng)血清RPR≥1∶16時，神經(jīng)梅毒組與非神經(jīng)梅毒組表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，血清RPR≥1∶16患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率是血清RPR 1∶16患者的1.52倍(OR1.52，95%CI1.14～2.04，P<0.05)隨著血清RPR滴度增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的危險性也逐漸增高。CD4+T≤350個/μL發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為CD4+T>350個/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)

表2 106例梅毒合并HIV陽性患者血清RPR和CD4+T細胞計數(shù)的危險因素分析

2.3 ROC曲線結(jié)果 根據(jù)ROC曲線分析，腦脊液指標中，CSF-WBC的AUC=0.911(P<0.001,Az>0.9，診斷水平較高)，見圖1；CSF-WBC=10.5/μL時，其約登指數(shù)=(敏感度)0.822-(1-特異性)0.102=0.720為最大值；CSF-protein的AUC=0.913(P<0.001,Az>0.9，診斷水平較高)，見圖2；CSF-protein=272.15 mg/L時，其約登指數(shù)=(敏感度)0.800-(1-特異性)0.141=0.659為最大值；血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(診斷水平較低)，見圖3；CD4+T細胞計數(shù)在神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組的均值分別為(130.20±22.65)個/μL，(244.62±30.54)個/μL(F=11.49P=0.001)，兩組有顯著性差異。CD4+T細胞的AUC=0.646，P=0.015(診斷水平較低)，見圖4。

圖1 CSF-WBC診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖2 CSF-protein診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖3 血清RPR滴度診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖4 CD4+淋巴細胞診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線

3 討論

HIV感染導(dǎo)致的免疫受損，梅毒螺旋體更容易通過血腦屏障，神經(jīng)梅毒出現(xiàn)更頻繁，進展速度更快，目前神經(jīng)梅毒的診斷需要行腰椎穿刺檢測腦脊液，通過腦脊液白細胞或蛋白，腦脊液梅毒血清學(xué)檢測指標綜合分析，缺乏敏感性及特異性較高的診斷金標準，腰穿時機的判定尚無統(tǒng)一的判斷標準，HIV感染進一步增加了梅毒感染免疫機制的復(fù)雜性[6，9-11]。2015年美國性傳播疾病治療指南中提出，HIV感染患者腦脊液白細胞數(shù)增高，建議將CSF-WBC的cut-off值(>20/μL)做為神經(jīng)梅毒的診斷指標[8]。HIV感染患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的危險因素包括CD4+T細胞計數(shù)<350個/μL，血清RPR滴度≥1∶32，男性及HIV病毒載量>10000拷貝/mL[12-14]。也有研究認為單純以血清RPR滴度作為HIV陰性的梅毒患者的腰穿指標會造成大量的神經(jīng)梅毒的漏診，臨床上需結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征做出謹慎判斷[15]。

有研究表明梅毒在HIV感染患者中發(fā)病率為19.8%[16]，未感染HIV的梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為23.1%[17]，合并HIV的梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為32.35%[5]，在本研究中，神經(jīng)梅毒在HIV合并梅毒患者中的發(fā)病率為33.02%，進一步證實了HIV陽性患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒，腦脊液檢測指標的結(jié)果分析提示，CSF-WBC、CSF-protein做為神經(jīng)梅毒的輔助診斷指標，在HIV合并梅毒患者的神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組差異顯著，ROC曲線分析結(jié)果提示二者曲線下面積均>0.9，提示CSF-WBC、CSF-protein對HIV陽性患者的神經(jīng)梅毒的診斷價值較高，本研究通過ROC曲線的約登指數(shù)的判斷，得出結(jié)論CSF-WBC的最佳診斷界值為10.5/μL，CSF-protein的最佳診斷界值為272.15 mg/L，均低于指南推薦[8]?？紤]和本研究神經(jīng)梅毒的納入指標CSF-RPR敏感性較低，且未考慮HIV陽性患者用藥情況相關(guān)，應(yīng)擴大樣本量，加入藥物治療等影響因素進一步研究。

國外一些研究中指出CSF-VDRL陽性可診斷神經(jīng)梅毒，但陰性不能排除神經(jīng)梅毒。CSF-VDRL因其操作復(fù)雜，對實驗條件要求較高未能廣泛開展，CSF-RPR做為VDRL的替代指標具有較高的特異性，但敏感性較差[18，19]。有研究提出CSF-RPR在實驗室診斷神經(jīng)梅毒中敏感性為56.4%，假陰性率較高，不能取代VDRL[20]。本研究中35例神經(jīng)梅毒患者中CSF-RPR陽性患者24例，11例CSF-RPR陰性患者由于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或腦脊液白細胞或蛋白異常排除其他相關(guān)疾病被診斷為神經(jīng)梅毒，診斷敏感性為68.57%，特異性為92.96%，略低于Castro等[21]的研究(腦脊液RPR對神經(jīng)梅毒的診斷敏感性為75.0%、特異性為99.3%)。提示在HIV陽性患者中，腦脊液中的抗體反應(yīng)可能受到免疫抑制，腦脊液非特異性抗體陰性結(jié)果的患者也可能發(fā)生神經(jīng)梅毒，在不具備CSF-VDRL實驗條件時可替代CSF-VDRL。CSF-TPPA做為梅毒的特異性抗體檢測方法應(yīng)用于HIV陽性患者神經(jīng)梅毒診斷時，敏感性和特異性分別為97.14%和49.29%，提示CSF-TPPA陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，陽性結(jié)果則不能單獨用于神經(jīng)梅毒的診斷，當(dāng)血清學(xué)檢測方法應(yīng)用于腦脊液感染的評估時應(yīng)考慮是否有IgG類抗體通過血腦屏障影響結(jié)果。

本研究對HIV陽性患者血清RPR滴度及CD4+T細胞計數(shù)進行分析，結(jié)果顯示血清RPR≥1∶2時，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為RPR<1∶2患者的1.17倍,P>0.05，意義不顯著(OR1.17, 95%CI1.02～1.35,P=0.058)，隨著血清RPR滴度增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率也隨之增高，與之前研究結(jié)果相似[22]。血清RPR≥1∶16時，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為RPR<1∶16患者的1.52倍(OR1.52, 95%CI1.14～2.04,P<0.05)，且有顯著意義，CD4+T≤350/μL發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為CD4+T>350/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)，提示血清RPR滴度≥1∶16和CD4+T≤350/μL是HIV陽性患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒的危險因素，對血清RPR滴度≥1∶16、CD4+T細胞≤350/μL的HIV陽性患者，需考慮行腦脊液檢查，以確診神經(jīng)梅毒。ROC曲線分析結(jié)果顯示血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(診斷水平較低)；CD4+T細胞的AUC=0.646，P=0.015(診斷水平較低)；提示血清RPR滴度及CD4+T細胞計數(shù)對HIV陽性患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的診斷價值較低。與血清RPR滴度在HIV陰性患者神經(jīng)梅毒診斷中的價值相似[15]。判斷HIV陽性患者是否需要腰椎穿刺，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和梅毒血清學(xué)檢測。

綜合本研究的結(jié)果來看，HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的發(fā)病率高于HIV陰性患者，腦脊液檢測對HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的診斷是必要的，CSF-RPR做為CSF-VDRL的替代指標，需考慮漏診的問題，梅毒特異性抗體CSF-TPPA檢測陽性結(jié)果應(yīng)用于神經(jīng)梅毒診斷時需結(jié)合非特異性抗體或IgM檢測。當(dāng)HIV陽性患者血清RPR滴度≥1∶16和/或CD4+T≤350/μL時，應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒的發(fā)生，RPR滴度<1∶16時應(yīng)綜合考慮臨床癥狀體征等因素判斷是否進行腰椎穿刺。