李曉芳，師娟子，田莉，劉茜桐，柏海燕

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

失獨(dú)家庭指獨(dú)生子女家庭中子女因疾病、事故等原因死亡的家庭。自1970年計(jì)劃生育政策實(shí)施至“全面二胎”政策開放歷經(jīng)40余年，這期間我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，且人口增長(zhǎng)得到控制。與此同時(shí)，一些社會(huì)問題也顯現(xiàn)出來。據(jù)推測(cè)，我國(guó)每年至少新增失獨(dú)家庭7.6萬個(gè)，至2050年將達(dá)到1 100萬以上[1]?！皢为?dú)二孩”政策便是為了改善人口老齡化的同時(shí)減少失獨(dú)家庭的發(fā)生而制定[2]。失獨(dú)父母在面臨失去子女的悲痛時(shí)，大部分會(huì)選擇再生一個(gè)孩子。由于失獨(dú)女性多年齡大、有過人流等宮腔操作史等，其自然妊娠概率低。因此，越來越多的家庭來到生殖中心，接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕[3]。

IVF助孕中胚胎移植可以通過新鮮周期移植或者凍融胚胎移植(FET)來實(shí)現(xiàn)。傳統(tǒng)的IVF策略是進(jìn)行1次新鮮移植和1次或多次FET；全胚冷凍策略則是只移植凍融胚胎。隨著胚胎冷凍保存技術(shù)的改良以及FET可以獲得較高妊娠率的報(bào)道，F(xiàn)ET的應(yīng)用在過去十年大幅增加[4]。此外，全胚冷凍策略的提出進(jìn)一步支持FET[5]。既往關(guān)于新鮮移植與FET的妊娠結(jié)局有很多研究，但由于不同國(guó)家不同地區(qū)人群異質(zhì)性等，結(jié)果不盡一致，至今沒有數(shù)據(jù)認(rèn)為某種移植策略更好[6-8]。

2013年國(guó)家原人口計(jì)生部門、原衛(wèi)生部門提出為有再生育意愿的失獨(dú)家庭提供免費(fèi)IVF助孕1次。據(jù)報(bào)道直至2015年6月陜西省共有136個(gè)失獨(dú)家庭申請(qǐng)此服務(wù)，其中11例成功妊娠[9]。這個(gè)數(shù)據(jù)提示我們失獨(dú)患者即使接受IVF助孕，成功率也不高。在成功率不高的基礎(chǔ)上，如何選擇移植策略，盡量提高成功率成為生殖醫(yī)生面臨的一個(gè)問題。因此，本研究通過對(duì)失獨(dú)患者接受IVF助孕時(shí)新鮮移植及FET妊娠結(jié)局進(jìn)行評(píng)估比較，以期為失獨(dú)女性移植策略的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

本研究納入西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心2013年12月至2019年3月接受IVF助孕的失獨(dú)患者為研究對(duì)象(共366個(gè)周期)進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。根據(jù)不同的移植周期分為兩組：新鮮組(114個(gè)新鮮周期)，F(xiàn)ET組(252個(gè)FET周期)，其中2例凍融移植周期為接受贈(zèng)卵周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)家政策標(biāo)準(zhǔn)的失獨(dú)患者；(2)行新鮮移植或FET；(3)子宮內(nèi)膜厚度>7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、癌癥等不適宜妊娠者；(2)合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形或未處理的輸卵管積液等；(3)數(shù)據(jù)缺失周期。

由于接受IVF助孕的失獨(dú)人群患者年齡跨度大(31～51歲)，而年齡又是影響活產(chǎn)的獨(dú)立因素，為了明確新鮮移植與FET之間妊娠結(jié)局的相關(guān)性，進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分層(<35歲、35～39歲、40～44歲、≥45歲)，分析年齡對(duì)兩組臨床妊娠率及活產(chǎn)率的影響。

二、控制性促排卵(COH)、穿刺取卵及人工授精

根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)以及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目(AFC)等個(gè)體化選擇適合的COH方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況及血清激素水平，當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射10 000 U或250 μg HCG誘導(dǎo)排卵，36 h后行B超引導(dǎo)下穿刺取卵。之后進(jìn)行常規(guī)IVF、ICSI或一半IVF一半ICSI人工授精。16～18 h后觀察到2個(gè)原核(2PN)的存在，作為受精的標(biāo)志。

三、胚胎培養(yǎng)、評(píng)級(jí)及移植

在37℃恒溫、5%CO2、5%O2和90%N2的培養(yǎng)箱中對(duì)胚胎進(jìn)行培養(yǎng)。受精后43～45 h后觀察卵裂情況。并根據(jù)Pruissant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)第3天(D3)胚胎進(jìn)行評(píng)分，其中I和Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅲ級(jí)為非優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)Gardner評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)D5或D6囊胚進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，其中B3-B4或B5囊胚≥BB(AA、AB、BA、BB)為優(yōu)質(zhì)囊胚，其余可用囊胚為非優(yōu)質(zhì)囊胚[10]。囊胚進(jìn)行移植新鮮移植D3卵裂期胚胎或D5-6囊胚1～2枚，其余胚胎進(jìn)行冷凍保存。優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)胚胎或，若無優(yōu)質(zhì)胚胎或囊胚則選擇非優(yōu)質(zhì)胚胎或囊胚進(jìn)行移植。部分患者因內(nèi)膜因素、攢胚胎等原因取消新鮮移植，進(jìn)行全胚冷凍。

四、觀察指標(biāo)以及結(jié)局判斷

我中心使用電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者的一般情況以及病歷進(jìn)行電子記錄。一般情況包括：男女雙方年齡(其中女方年齡指移植時(shí)年齡)、授精方式(IVF、ICSI或IVF+ICSI)、不孕年限、不孕原因(如：輸卵管因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素、多重因素、不明原因不孕等)、內(nèi)膜厚度等(新鮮周期為HCG日內(nèi)膜厚度，F(xiàn)ET為黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度)。

生化妊娠指囊胚移植后12 d或胚胎移植后14 d血HCG≥7 U/L；臨床妊娠指妊娠6～8周B超檢查提示宮內(nèi)孕囊且至少有一個(gè)胎芽胎心者；早期妊娠丟失指妊娠12周以前自然流產(chǎn)；活產(chǎn)指懷孕28周以上生產(chǎn)的存活嬰兒。主要結(jié)局指標(biāo)是活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)，次要結(jié)局指標(biāo)包括生化妊娠率(生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、胚胎種植率(B超可見胚胎數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%)以及早期妊娠丟失率(早期妊娠丟失周期數(shù)/HCG陽性周期數(shù)×100%)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

從電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出所有數(shù)據(jù)，整理并使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料的單因素分析使用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)，定量資料的單因素分析使用Kruskal-Wallis或Mann-Whitney檢驗(yàn)。使用Logistic回歸分析來鑒別影響活產(chǎn)率的可能混雜因素以及獨(dú)立因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

本研究共納入114個(gè)新鮮移植周期以及252個(gè)FET周期。新鮮組患者促排中平均獲卵數(shù)4.27枚、平均可用胚胎數(shù)2.18枚。新鮮組患者取卵年齡(41.11±4.06)歲，F(xiàn)ET組取卵年齡(41.86±3.97)歲，兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。其他資料如表1所示，兩組的不孕年限、不孕原因、內(nèi)膜厚度、授精方式、移植胚胎數(shù)目、移植胚胎類型及移植第幾周期數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；而FET組的男、女方年齡均顯著高于新鮮組，移植優(yōu)胚數(shù)顯著低于新鮮組(P<0.05)(表1)。

二、兩組患者助孕結(jié)局比較

新鮮組的生化妊娠率(33.33% vs.24.60%)、臨床妊娠率(27.19% vs.20.63%)以及胚胎種植率(16.84% vs.12.78%)略高于FET組，早期妊娠丟失率(21.05% vs.33.87%)略低于FET組，但均無顯著性差異(P>0.05)。比較兩組活產(chǎn)率，結(jié)果顯示FET組顯著低于新鮮組(P=0.049)(表2)。

表1 兩組患者基線資料比較[(-±s)，n(%)]

表2 兩組患者輔助生殖助孕結(jié)局比較(%)

三、與活產(chǎn)相關(guān)變量的多因素分析

為進(jìn)一步分析新鮮移植周期與FET周期活產(chǎn)率之間的差異，構(gòu)建多因素分析模型。該模型包括男女雙方年齡(歲)、不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)目、授精方式(以IVF為參照)、不孕原因(以輸卵管因素為參照)、移植胚胎類型(囊胚vs.胚胎)、移植優(yōu)胚數(shù)目(優(yōu)質(zhì)胚胎vs.非優(yōu)質(zhì)胚胎)、移植第幾周期數(shù)(以第1次移植為參照)。首先進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)男女性年齡、移植胚胎類型、移植胚胎質(zhì)量、不孕類型、授精方式以及移植周期類型(FET vs.新鮮周期移植)均與活產(chǎn)率有相關(guān)性(P<0.05)，為了進(jìn)一步調(diào)整混雜因素影響，將單因素有意義的變量納入多因素模型，發(fā)現(xiàn)對(duì)活產(chǎn)有獨(dú)立影響的只有女性年齡[OR=0.859，95%CI(0.750，0.983)，P=0.027](表3)。

四、按年齡分層分析新鮮移植周期和FET周期的妊娠結(jié)局

不同年齡分層各組中新鮮組和FET組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。但35～39歲組中新鮮組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于FET組(57.89% vs.32.35%及47.37% vs.25.81%)，但尚無顯著性差異(P>0.05)。其中≥45歲組獲得兩例活產(chǎn)患者為受卵周期。

表3 移植后影響活產(chǎn)的單因素及Logistic回歸分析

討 論

近年來，由于國(guó)家對(duì)失獨(dú)人員再生育的關(guān)注以及免費(fèi)助孕服務(wù)提出，失獨(dú)人群中尋求IVF助孕者逐漸增加。由于失獨(dú)患者多為高齡且精神壓力大等原因，妊娠成功率并不高。因此，如何選擇適合的移植策略，盡可能提高妊娠成功率成為生殖醫(yī)生面臨的一個(gè)問題。既往研究關(guān)于IVF助孕中新鮮移植與FET是否存在更優(yōu)選擇的結(jié)論仍有爭(zhēng)議。因此本研究目的是回顧性分析失獨(dú)人群在接受IVF助孕時(shí)，行新鮮移植和FET對(duì)ART助孕結(jié)局的影響。單因素分析顯示，在失獨(dú)人群中，新鮮移植周期生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率較FET略升高，但均無顯著性差異，經(jīng)過多因素調(diào)整后發(fā)現(xiàn)兩組之間的活產(chǎn)率仍無顯著性差異。

隨著FET技術(shù)的改良，在過去十余年，F(xiàn)ET的應(yīng)用大幅增長(zhǎng)，同時(shí)其妊娠率也顯著提高[11]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與新鮮移植相比，F(xiàn)ET降低了低出生體重兒和早產(chǎn)兒等風(fēng)險(xiǎn)[12]，胚胎著床率和妊娠率更高[13-14]，在沒有新鮮周期卵巢刺激的情況下，子宮內(nèi)膜容受性更好并且FET沒有卵巢過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由此，有學(xué)者提出全胚冷凍的策略，即新鮮促排周期均不進(jìn)行胚胎移植。但與此同時(shí)，F(xiàn)ET后單胎妊娠女性中先兆子癇和胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，F(xiàn)ET獲得的嬰兒出生體重更高，感染性疾病、血液、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率也有所增高[16-17]。有學(xué)者認(rèn)為這種變化可能與冷凍解凍過程本身帶來的表觀遺傳修飾有關(guān)，而不僅僅是母體原因[18-19]。但也有研究發(fā)現(xiàn)新鮮移植與FET周期的妊娠率沒有顯著差異[20-21]。因此，在選擇行新鮮移植還是FET時(shí)，應(yīng)該綜合考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及妊娠率等之后再做決策。

失獨(dú)人群是生殖中心就診的特殊人群之一，普遍存在孤獨(dú)、不安全感、自閉、抑郁等心理問題[22]。他們比普通人群更渴望和迫切實(shí)現(xiàn)妊娠。如前所述，新鮮移植會(huì)影響內(nèi)膜容受性，從而影響妊娠率，而FET會(huì)延遲妊娠時(shí)間、子代健康仍存在爭(zhēng)議。既往有研究提示高齡患者FET比新鮮移植妊娠結(jié)局更佳[23]。失獨(dú)人群多為高齡患者，其更適合新鮮移植還是FET既往沒有相關(guān)研究。本研究納入366個(gè)失獨(dú)患者的助孕周期，基線資料比較顯示新鮮組與凍融組男、女雙方年齡有顯著性差異，且新鮮組移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目顯著高于凍融組。按照本中心移植策略，有條件進(jìn)行新鮮周期移植者，挑選最優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行新鮮移植，其余胚胎凍存，擇期進(jìn)行FET。失獨(dú)人群由于年齡大，30%以上因卵巢儲(chǔ)備功能下降就診，促排卵本研究中新鮮組平均獲卵數(shù)4.27枚、平均可用胚胎數(shù)2.18枚，均不高。因此新鮮周期移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)會(huì)顯著升高，這可能是新鮮周期妊娠率高的一個(gè)因素。單因素分析顯示移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)影響活產(chǎn)，經(jīng)過調(diào)整年齡等因素后發(fā)現(xiàn)其并不是獨(dú)立影響因素，因此基線資料的差別并不影響我們得出的結(jié)論，但這一觀點(diǎn)仍需在新鮮周期和FET周期中使用具有相同質(zhì)量胚胎的前瞻性研究來加以證實(shí)。FET較新鮮移植時(shí)間推后，所以接受移植時(shí)年齡更大，但取卵時(shí)兩組患者年齡無顯著性差異[(41.11±4.06)vs.(41.86±3.97)歲]。且有文獻(xiàn)指出FET的成功率與穿刺取卵時(shí)年齡以及卵巢反應(yīng)相關(guān)性更高，而非移植時(shí)的年齡[24]。多因素分析提示女性年齡是活產(chǎn)的獨(dú)立影響因素，這在既往研究中已被充分證實(shí)[25]。本研究中對(duì)年齡分層分析后發(fā)現(xiàn)≥45歲的兩例活產(chǎn)均來自受卵周期，也間接提示45歲以上女性自卵妊娠的可能性相對(duì)較低。

本研究的局限性在于這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，有著回顧性研究固有的缺陷，選擇偏倚等問題。但多因素分析結(jié)果仍提示新鮮組的生化妊娠率、臨床妊娠率以及胚胎種植率均略高于FET組，早期妊娠丟失率略低于FET組，且卡方檢驗(yàn)結(jié)果提示新鮮組的活產(chǎn)率顯著高于FET組。對(duì)年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)，35～39歲組新鮮移植比FET臨床妊娠率及活產(chǎn)率均略升高。沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與數(shù)據(jù)量較少有關(guān)，仍需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。且由于數(shù)據(jù)缺失等原因，本研究并未納入妊娠期并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)，可能也對(duì)研究結(jié)論有一定影響。

綜上所述，由于既往沒有研究關(guān)注失獨(dú)人群的助孕策略，因此，我們認(rèn)為本研究具有一定的臨床價(jià)值。失獨(dú)人群促排卵周期中取消新鮮移植的患者中約30%為個(gè)人原因如攢胚胎、要求冷凍等。結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為臨床工作中需要充分考慮新鮮移植的妊娠率及活產(chǎn)率，并結(jié)合內(nèi)膜情況、血清孕酮水平等進(jìn)行個(gè)體化分析，選擇更適合的移植方案以提高妊娠率，對(duì)于45歲以上患者應(yīng)該盡早接受供卵治療，早日減輕“失獨(dú)”的影響。