趙俊強

1.加拿大渥太華大學(xué)健康學(xué)院護理系（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

2.加拿大渥太華大學(xué)健康與護理研究中心（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

目前以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述方法學(xué)是國際國內(nèi)系統(tǒng)綜述的主流模式，其通過嚴謹?shù)姆桨冈O(shè)計，開放獲取的方案注冊，透明化和規(guī)范化的方案實施等保證其方法學(xué)質(zhì)量。通過對具體研究問題廣泛全面的文獻檢索、評價和整合，回答干預(yù)措施的有效性及其效應(yīng)量大小的問題。數(shù)據(jù)顯示中國已經(jīng)成為目前全球發(fā)表Meta分析最多的國家[1]，而大部分都參照Cochrane的模式來開展。Cochrane為系統(tǒng)評價的規(guī)范化、標(biāo)準化做出了巨大貢獻，產(chǎn)生了大量高質(zhì)量的研究證據(jù)用于指導(dǎo)政策制定和臨床實踐。然而值得注意的是，Cochrane系統(tǒng)評價確實存在一些難以規(guī)避的缺陷。首先其研究問題極為聚焦和簡化，多回答某項具體干預(yù)措施在某類人群中的有效性問題（常用PICO公式進行明確）。然而現(xiàn)實世界中，健康照護是一個復(fù)雜系統(tǒng)[2]。一方面患者多存在共病性，有著多種不同的癥狀特征，不同的文化背景和價值觀念，能夠獲取的醫(yī)療資源也不一[3]；另一方面臨床照護實踐也是復(fù)雜的，存在關(guān)聯(lián)性、協(xié)同性和整體性的特點[4]。系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果常常難以直接運用在復(fù)雜的臨床情境中，導(dǎo)致其外部真實性較差[5]。這也部分解釋了長期以來臨床醫(yī)務(wù)人員對指南證據(jù)依從性差的原因。另外系統(tǒng)綜述通過嚴謹?shù)募{入排除和結(jié)構(gòu)化的信息提取，摒掉了大量臨床情境相關(guān)的信息，而這些信息往往是政策制定者和臨床工作者的重要決策參考[6]。

現(xiàn)實主義綜述也稱為現(xiàn)實主義整合（Realist synthesis），是現(xiàn)實主義哲學(xué)視角下，研究者對復(fù)雜干預(yù)開展的一種理論驅(qū)動的系統(tǒng)綜述方法。該綜述始于一個或多個能夠解釋研究問題的初始項目理論，研究者通過整合與該理論相關(guān)的研究證據(jù)，尋找潛在的情境-機制-結(jié)局關(guān)系，挖掘其中反復(fù)出現(xiàn)的實踐模式，即半規(guī)律性，對項目初始理論進行驗證、反駁和完善，進而獲取對研究問題更深刻的理論理解和對政策制定者或臨床工作者情境化的決策推薦。它不探討干預(yù)措施的有效性問題，而是解釋“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運用于什么樣的人群”。本文旨在引入現(xiàn)實主義綜述的理論和方法，為國內(nèi)健康照護領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述研究提供新思路。

1 復(fù)雜干預(yù)的特點

目前國際上還沒有關(guān)于復(fù)雜干預(yù)統(tǒng)一的定義[7]。英國醫(yī)學(xué)研究委員會認為復(fù)雜干預(yù)由多個要素構(gòu)成，這些要素包括行為參數(shù)（如時間、頻率）， 以及組織和實施行動的方法（如參與者的類型、地點以及設(shè)施）等。它們既可以獨立發(fā)揮作用又可以相互影響[8-9]。美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)認為所有復(fù)雜干預(yù)都有兩個特點：干預(yù)措施的復(fù)雜性（由多個組成部分）和路徑的復(fù)雜性（存在多個因果路徑、反饋路徑、協(xié)同作用和/或中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)）。另外也可能同時存在人群的復(fù)雜性，實施過程的復(fù)雜性或情境的復(fù)雜性[7]。事實上，在現(xiàn)實世界中所有干預(yù)都可能是復(fù)雜的[10]。所以簡單和復(fù)雜干預(yù)并非存在明顯的邊界[9]，而是一個由簡到繁的連續(xù)體[10]。

Pawson等[11-12]從復(fù)雜科學(xué)視角看待復(fù)雜干預(yù)的特性。他指出復(fù)雜干預(yù)是：（1）理論化的——它們不是憑空想象出來的，而是基于一定的理論假設(shè)。（2）主動的——多種利益相關(guān)者的參與和投入。（3）存在復(fù)雜的因果串聯(lián)。（4）非線性的實施過程。（5）嵌入在多個復(fù)雜的社會系統(tǒng)內(nèi)。（6）開放性的——存在自我反饋的特征[11-12]。現(xiàn)實主義綜述聚焦于復(fù)雜干預(yù)，從理論視角出發(fā)，重視人的因素在復(fù)雜干預(yù)中的解釋作用，尋找和厘清其作用過程中復(fù)雜的因果鏈條，充分考慮研究間的異質(zhì)性，即不同的研究情境，進而優(yōu)化項目理論，解釋干預(yù)措施的作用機制。

2 哲學(xué)視角

現(xiàn)實主義綜述源于現(xiàn)實主義哲學(xué)[13]?，F(xiàn)實主義可以認為是介于實證主義和建構(gòu)主義兩極之間的哲學(xué)視角。它秉持現(xiàn)實主義的本體論，相對主義的認識論和多元化的方法論[13-15]。在本體論上現(xiàn)實主義認為存在客觀現(xiàn)實，而且它是一個復(fù)雜多維的開放系統(tǒng)。它可以分為三個不同層次：真實（Real）世界，現(xiàn)實（Actual）世界和感知的（Empirical）世界。真實世界是獨立于人的思想意識的存在，它包括了產(chǎn)生各種自然和社會現(xiàn)象的潛在結(jié)構(gòu)和機制；現(xiàn)實世界是真實世界中各種生成機制（Generative mechanism）相互作用而產(chǎn)生的世界，它可能被部分感知或者不被感知；感知的世界是現(xiàn)實世界中人類能夠直接或者間接感知到的部分。認識論上，現(xiàn)實主義哲學(xué)認為人類認識世界的途徑無法脫離人的感知和經(jīng)驗。人類通過建立概念模型和理論來解釋社會現(xiàn)象，洞悉真實世界的生成機制[16-17]。然而人類不可能窮盡對現(xiàn)實的認識，所以任何對現(xiàn)實的陳述都不是絕對的，而是要基于一定的前提條件或情境。Pawson和Tilley將這種情境依耐性的生成機制總結(jié)為“情境-機制-結(jié)局”配置[18-19]。方法論上，由于社會和自然現(xiàn)象的復(fù)雜性，各種量性、質(zhì)性或者混合性的研究方法都可以而且應(yīng)該被應(yīng)用來認識世界[17,20-21]。

基于此哲學(xué)視角，Pawson等[18-19]于1997年提出了現(xiàn)實主義評估（Realist evaluation）的方法論，于2005年提出了現(xiàn)實主義綜述的方法論[11]。兩種方法的研究思路和過程沒有實質(zhì)性差異，主要差異體現(xiàn)在研究類型上：現(xiàn)實主義評估為原始研究，現(xiàn)實主義綜述為二次研究[22]。在現(xiàn)實主義綜述中，有很多不同于傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述的專業(yè)術(shù)語，其具體內(nèi)容見表1。

3 研究問題及目的

現(xiàn)實主義綜述不回答“干預(yù)措施是否有效和效應(yīng)量大小”的問題，而是探討因果機制及其如何被社會情境塑造和制約，即解釋“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運用于什么樣的人群”。它和Cochrane系統(tǒng)綜述并非競爭性關(guān)系，而是可以互補式的應(yīng)用。如Kristjansson 等的一篇Cochrane 系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)學(xué)校供餐方案能夠顯著改善弱勢兒童的成長和認知表現(xiàn)[33]。Greenhalgh等在此綜述的基礎(chǔ)上通過現(xiàn)實主義綜述的方法，深入分析這些存在極大異質(zhì)性的研究項目，探究在哪些具體情境下干預(yù)項目能夠發(fā)揮作用[34]?，F(xiàn)實主義綜述?？梢苑?wù)于三個具體目的：（1）理論整合。復(fù)雜干預(yù)方案常涉及一系列中間結(jié)局（因果機制串聯(lián)），只有這些中間結(jié)局順利達成才能達到預(yù)期的終點結(jié)局。所以理論整合主要是了解干預(yù)方案是否如預(yù)期進行，是否在某個中間環(huán)節(jié)存在問題和挑戰(zhàn)。（2）理論裁決。許多干預(yù)方案都是在其實際作用機制并不完全明確的情況下開展的。現(xiàn)實主義綜述通過整合證據(jù)，在多個對立理論之間進行裁決，找出最合適的解釋性理論，或者判斷哪種因果機制串聯(lián)最合理。（3）情境比較?，F(xiàn)實主義認為干預(yù)方案不會普遍有效，只是在某些人群某些情境中有效。現(xiàn)實主義綜述可以綜合多個不同情境下相同的干預(yù)方案，比較干預(yù)方案的情境適用性[11-12,35]。盡管我們需要在研究的某個階段明確綜述的目的，但在綜述開始前，我們可能很難做出明確的決定。所以Pawson等[11]建議在撰寫現(xiàn)實主義綜述研究方案時不能將綜述問題和目的完全固定，但需要明確的前提是其不回答有效性問題，而是解釋干預(yù)措施的作用機制。

表1 現(xiàn)實主義綜述中的相關(guān)術(shù)語及其釋義Table 1.The explanation of related terms in realist review

4 實施步驟

相比于Cochrane系統(tǒng)綜述，其需要預(yù)先設(shè)定明確的研究流程和步驟，現(xiàn)實主義綜述是一種理論驅(qū)動的綜述方法，其研究流程存在一定的靈活性，不存在標(biāo)準化統(tǒng)一的研究步驟。其總體研究思路可以按照現(xiàn)行的系統(tǒng)綜述分成三大步驟：明確研究范疇；檢索、評價證據(jù)，提取數(shù)據(jù)并整合證據(jù)；做出結(jié)論。盡管該步驟的呈現(xiàn)是線性的順序，但在實踐過程中步驟之間常存在重疊性，而且實施中間環(huán)節(jié)經(jīng)常反復(fù)進行（見圖1）。本文主要參考目前較權(quán)威的以Pawson等建議的方法學(xué)流程展開論述[11-12,22,35-36]。

4.1 明確研究范疇

4.1.1 明確研究問題

由于現(xiàn)實主義綜述主要針對復(fù)雜干預(yù)方案，而且回答的是解釋性問題，所以研究問題的提出和確定常常是一項耗時且持續(xù)的任務(wù)。研究團隊需要認可研究問題的不確定性和反復(fù)性，同時達成一個根本共識——現(xiàn)實主義綜述的解釋性屬性，即回答“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運用于什么樣的人群”。研究團隊（建議納入復(fù)雜干預(yù)項目的利益相關(guān)者并全程參與）需要在研究前期對研究問題進行初步探討和澄清，如：復(fù)雜干預(yù)的要素有哪些；多在哪里情境中應(yīng)用；其干預(yù)目標(biāo)有哪些。同時在綜述開展過程中定期對研究問題進行審查甚至調(diào)整。具體研究問題實例如：基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)學(xué)教育在什么環(huán)境下對于什么人群會發(fā)揮作用，為什么[36]；環(huán)境因素是如何影響健康照護中的質(zhì)量提升項目的[37]；臨床實踐指南的哪些特征屬性能夠且如何提高其實施轉(zhuǎn)化率[38-39]。

4.1.2 提煉研究目的

如上所述，現(xiàn)實主義綜述在其解釋因果機制的目標(biāo)下，常包括三個常見的研究目的：理論整合，理論裁決和情境比較。理論整合可以回答的研究問題是：干預(yù)方案是如預(yù)期理論進行的嗎？如：Flynn等[40]對兒科質(zhì)量管理系統(tǒng)的持續(xù)性的現(xiàn)實主義綜述中，通過整合常規(guī)化過程理論和英國國家健康服務(wù)中心持續(xù)性模型，構(gòu)建其初始項目理論，通過整合證據(jù)，研究者對該項目理論進行了進一步驗證。理論裁決可以回答的研究問題是：哪些理論對干預(yù)方案更具有解釋性，如上述針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實主義綜述中，研究者提出了多個可能的項目理論，通過證據(jù)整合發(fā)現(xiàn)Laurillard 的對話框架和Davis的技術(shù)接受模式對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育的因果機制最具有解釋性[36]。情境比較可以回答的問題是：干預(yù)方案在不同情境不同人群是如何發(fā)揮作用的，如Greenhalgh等針對學(xué)校供餐項目的現(xiàn)實主義綜述發(fā)現(xiàn)，盡管前期的Cochrane系統(tǒng)綜述證實了其對于弱勢兒童的成長和認知表現(xiàn)的積極性作用[33]，然而其更多的是針對營養(yǎng)不良的兒童，而且在極其貧困的地區(qū)，即使是營養(yǎng)嚴重不良的兒童也可能無法從學(xué)校的供餐計劃中受益[34]。

4.1.3 找出并闡明初始項目理論

現(xiàn)實主義綜述是理論驅(qū)動的綜述方法，所以在綜述初期研究者需要構(gòu)建一個或多個可能解釋復(fù)雜干預(yù)的初始項目理論。這一階段研究者可以通過多個途徑來獲取初始項目理論：（1）利益相關(guān)者的討論和頭腦風(fēng)暴。復(fù)雜干預(yù)項目中患者、醫(yī)生、護士、研究者、政策制定者等對于干預(yù)項目有著不同的視角，對于其作用機制也有不同的看法，研究者可以利用并整合這些觀點，構(gòu)建初始項目理論。（2）文獻回顧。研究者也可以開展相關(guān)領(lǐng)域的文獻回顧尋找已經(jīng)發(fā)展出來的理論作為初始項目理論。（3）咨詢行業(yè)專家等。初始項目理論的獲取沒有固定模式 ，可以多個方法聯(lián)合使用，另外在后期的文獻檢索時也可以進行補充。緊接著研究者需要對獲取的項目理論進行分類和歸納，形成一個或多個解釋性的理論框架，進而形成多個情境-機制-結(jié)局假設(shè)（如：在A條件下實施B干預(yù)，C結(jié)局可能會出現(xiàn)）。如上述的Flynn等對兒科質(zhì)量管理系統(tǒng)的持續(xù)性的現(xiàn)實主義綜述中，研究者在提出初始項目理論后，形成了七個情境-機制-結(jié)局假設(shè)，通過文獻整合對其進行驗證和完善[40]。

4.2 檢索、評價證據(jù)，提取數(shù)據(jù)并整合證據(jù)

4.2.1 檢索證據(jù)

Cochrane系統(tǒng)綜述對于文獻檢索力求系統(tǒng)全面，通過檢索同行評議的研究論文和灰色文獻等保證盡可能獲取到所有相關(guān)的文獻?；趪栏竦募{入排除標(biāo)準，對標(biāo)題、摘要和全文進行篩選，最終獲得屈指可數(shù)的數(shù)篇文獻納入分析。這種檢索方法對于探討簡單干預(yù)的有效性問題非常適用。但在現(xiàn)實主義綜述中這種方法并不合適，原因主要包括：（1）在現(xiàn)實主義綜述中，沒有絕對相關(guān)或者不相關(guān)的文獻。綜述的目的是驗證、反駁和完善項目理論，這其中就存在大量與項目理論潛在相關(guān)的文獻，有的文獻主要提供“情境”相關(guān)信息，有的提供“機制”相關(guān)信息，有的則提供“結(jié)局”相關(guān)信息。另外隨著研究過程中新理論的出現(xiàn)，研究者還需要進行進一步檢索。所以在現(xiàn)實主義綜述中，文獻檢索可能是一個反復(fù)的過程，不存在絕對相關(guān)的文獻，文獻的納入排除標(biāo)準也不應(yīng)限制太嚴格。檢索策略、檢索詞以及納排標(biāo)準的制定也可能需要隨著證據(jù)的出現(xiàn)而進行調(diào)整。（2）通過排除大部分“不相關(guān)”的文獻，篩選出相關(guān)性文獻的做法可能保證其方法學(xué)的嚴謹性，卻放棄了大量復(fù)雜干預(yù)中情境相關(guān)的信息，降低了其外部真實性——即研究結(jié)果的可推廣性。

現(xiàn)實主義綜述中的文獻檢索是比較復(fù)雜耗時的，常和其他階段交織在一起，需要研究者在文獻、研究問題和項目理論之間不斷追蹤和反思。其大致可以分為四個部分的檢索：（1）背景信息檢索，對研究問題相關(guān)領(lǐng)域的文獻有個初步認識。（2）初始項目理論的檢索，獲取復(fù)雜干預(yù)方案的解釋性理論。（3）檢索文獻證據(jù)，驗證、反駁這些理論（或者理論中的部分因果鏈）。（4）在數(shù)據(jù)整合即將完成時進行最后的檢索，以尋找可能進一步完善項目理論的其他研究。

現(xiàn)實主義綜述中，由于存在大量與研究問題潛在相關(guān)的文獻，我們不可能全部獲取。所以目的性抽樣的方法可以運用在現(xiàn)實主義綜述的文獻檢索中。研究者需要確定相關(guān)文獻，即哪些文獻對于發(fā)現(xiàn)、驗證和完善項目理論能夠提供幫助，同時確定何時需要停止檢索。一般來說當(dāng)有足夠的研究證據(jù)來回答研究問題，滿足理論需求時可以停止檢索。這種質(zhì)性研究中的飽和性原則要求研究者在每一次檢索完成之后，反思檢索到的文獻是否增進了對項目理論的理解，以及進一步的檢索是否可能增加新的知識。然而現(xiàn)實實踐中，研究者可能很難檢索到足夠有用的原始研究文獻，飽和性原則常難以實現(xiàn)，所以文獻檢索常受到可獲取資源以及時間和財力的限制。同時滾雪球的檢索策略在現(xiàn)實主義綜述的文獻檢索中也非常適用，常通過手工檢索“參考文獻的參考文獻”或者電子檢索數(shù)據(jù)庫中引文追蹤的方法實現(xiàn)。在某些情況下這種方法甚至比數(shù)據(jù)庫檢索和手工檢索更能獲取相關(guān)文獻[41]。此外，由于現(xiàn)實主義綜述涉及到復(fù)雜干預(yù)的作用機制，它需要研究者同時從灰色文獻中尋找證據(jù)而不僅僅是同行評議的研究論文。

4.2.2 評價證據(jù)

Pawson等人不建議將Cochrane系統(tǒng)綜述中對證據(jù)的等級劃分運用在現(xiàn)實主義綜述中，不基于文獻的研究類型對其進行納入排除。對于使用嚴格評價工具來評估研究質(zhì)量的做法也并不提倡[12,42]。原因主要包括：（1）現(xiàn)實主義綜述納入的研究不僅僅包括傳統(tǒng)的量性和質(zhì)性的研究。同時還可以包括結(jié)局評價、過程評價、理論分析、個人觀點、各種調(diào)適性、混合性的研究設(shè)計類型，以及灰色文獻等。我們一方面難以窮盡其評估工具，另一方面評估工具所呈現(xiàn)出來的方法學(xué)質(zhì)量（內(nèi)部真實性）并不完全等同于研究的質(zhì)量和價值（外部真實性）。（2）多數(shù)研究，尤其是質(zhì)性研究的評估工具，都是結(jié)構(gòu)化的主觀性評估工具，歸根到底需要研究者自身的深度思考和主觀判斷。（3）各種研究方法的論文都可以而且應(yīng)該被利用為綜述提供各種背景情境信息，在現(xiàn)實主義綜述中為了解復(fù)雜干預(yù)方案的情境、機制和結(jié)局提供信息。多數(shù)情況下論文本身并不是現(xiàn)實主義綜述中的研究單元，而是其中的某個部分，用以驗證情境-機制-結(jié)局假設(shè)。

基于此，現(xiàn)實主義綜述提出了其評價證據(jù)的兩個綜合判斷指標(biāo)：相關(guān)性和嚴謹性，并且強調(diào)與檢索原始研究的階段性一樣，證據(jù)評價也需要在每個檢索階段進行。在現(xiàn)實主義綜述中，相關(guān)性是指某個研究是否對發(fā)現(xiàn)、驗證、反駁和完善項目理論提供幫助。嚴謹性是指研究結(jié)論是否足夠可靠為完善項目理論做出貢獻。它們并不是絕對指標(biāo)，而是判斷某研究能否服務(wù)于綜述目的而需要考慮的兩個維度。該評價常和數(shù)據(jù)提取同步進行，某些研究的局限性能夠被其他研究彌補，某些研究的研究結(jié)果可能被其他研究所解釋，所以研究者需要不斷反思“在前期數(shù)據(jù)提取的基礎(chǔ)上，該研究中提供的相關(guān)信息是否足夠相關(guān)和嚴謹，為驗證和完善理論提供證據(jù)支持”。

4.2.3 提取數(shù)據(jù)

基于初始項目理論，研究者提出了多個情境-機制-結(jié)局假設(shè)。不同于Cochrane系統(tǒng)綜述中預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)提取表，研究者需要基于該假設(shè)制定個體化的數(shù)據(jù)提取表，重點包括研究的干預(yù)情境、作用機制、結(jié)局等。如：Rycroft-Malone等關(guān)于“實施策略在推進組織機構(gòu)開展循證實踐中的作用機制”的現(xiàn)實主義綜述中，研究者提出的理論假設(shè)是組織機構(gòu)的屬性影響循證實踐。研究者制定的個體化的數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括：組織特征、組織特征對循證實踐的影響、實施策略、實施策略對循證實踐的影響、組織和環(huán)境的互動關(guān)系、組織和環(huán)境的互動關(guān)系對于循證實踐的影響[35]。

由于此階段存在大量的數(shù)據(jù)提取，同時研究者需要不斷反思這些數(shù)據(jù)對于驗證和完善項目理論的作用，所以研究者需要做好文獻的標(biāo)記追蹤工作。另外數(shù)據(jù)提取階段也并非線性的過程。由于研究者可能對初始項目理論進行反駁和修正，所以可能前期沒有納入整合的文獻，后期也有可能再次納入。

4.2.4 整合數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)整合是為了完整項目理論，從文獻資料中尋找情境-機制-結(jié)局關(guān)系，挖掘其中反復(fù)出現(xiàn)的實踐模式，即半規(guī)律性，回答“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運用于什么樣的人群”的問題?？傮w分析原則包括逆因推理（Abduction）和回溯推理（Retroduction）。它們均是現(xiàn)實主義哲學(xué)視角下的常用分析方法。逆因推理，簡而言之是對超出初始理論框架的數(shù)據(jù)資料進行解釋，提出新的理論性命題?；厮萃评碇饕欠治鲭[藏在已知模式背后的因果關(guān)系以及其發(fā)生作用所需的情境條件。不同于逆因推理，回溯推理不是一種純粹的邏輯推理，而是需要研究者使用邏輯分析（如歸納和演繹）的同時充分利用本身的洞察力、直覺和先驗知識[30-32]。

Pawson等并沒有對數(shù)據(jù)整合提供操作化的指導(dǎo)。目前也沒有針對現(xiàn)實主義綜述統(tǒng)一的資料分析方法。研究者多采用質(zhì)性研究中的資料分析方法來展開，其具體步驟可參考如下方法：（1）反復(fù)閱讀文字資料，確保對文獻資料的深入了解。（2）研究者對文獻資料進行獨立編碼和主題分析，同時尋找和提出文獻材料中的關(guān)聯(lián)性陳述，即情境-機制-結(jié)局關(guān)系。（3）研究者之間進行分析結(jié)果的對比、討論、分析，對初始項目理論進行證實、反駁和完善。（4）提煉出新的項目理論和情境-機制-結(jié)局假設(shè)[35-36]。另外需要強調(diào)的是，現(xiàn)實主義綜述中的數(shù)據(jù)分析不僅僅是主題分析[43]，因為主題分析主要是從數(shù)據(jù)中挖掘意義上趨同的主題，然而現(xiàn)實主義綜述更重視不同情境下的不同機制產(chǎn)生的結(jié)局，即尋找差異性。Maxwell提出了現(xiàn)實主義中數(shù)據(jù)分析的兩種策略：歸類（Categorizing）和連接（Connecting）。歸類主要是主題分析；而連接主要是識別數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，形成關(guān)聯(lián)性陳述[44-45]。

在獨立進行數(shù)據(jù)分析尋找數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)時，研究者可以使用以下策略來尋找情境-機制-結(jié)局關(guān)系。當(dāng)某些研究揭示潛在機制，某些研究聚焦干預(yù)結(jié)局，另一些研究深入描述情境時——a）證據(jù)來源并置（Juxtaposition）：一篇文獻證據(jù)可以佐證或解釋另一篇文獻證據(jù)時，并置在一起，彼此補充和澄清。當(dāng)研究結(jié)論出現(xiàn)彼此矛盾的情況時——b）證據(jù)差異核實（Reconciliation）：類似研究情境下出現(xiàn)不同的結(jié)局，研究者進一步審查，找出導(dǎo)致這些不同結(jié)局可能的原因；c）數(shù)據(jù)裁定（Adjudication）：考慮研究的方法學(xué)質(zhì)量。當(dāng)陽性的研究結(jié)果由不同的機制和情境解釋時——d）數(shù)據(jù)整合（Consolidation）：構(gòu)建多元解釋。干預(yù)項目的成功可能由不同機制的作用；e）情境化（Situating）：考慮具體情境對結(jié)局的影響，各種不同的情境均有可能作用于機制產(chǎn)生陽性結(jié)局[46-48]。

4.3 做出結(jié)論

研究者將提煉出的新的項目理論及其情境-機制-結(jié)局假設(shè)和利益相關(guān)者分享，利益相關(guān)者從其自身視角對這些假設(shè)進行審閱?；趯忛喗Y(jié)果，研究者可能再需要回到文獻，對項目理論和情境-機制-結(jié)局關(guān)系假設(shè)進行進一步修正和完善，進而從政策制定者和臨床決策者提出相關(guān)的決策推薦，并進行傳播。

5 與Cochrane系統(tǒng)綜述的比較

現(xiàn)實主義綜述和以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述的比較見表2。兩種綜述方法的本質(zhì)差別在于是否標(biāo)準化和可重復(fù)。現(xiàn)實主義綜述強調(diào)其非標(biāo)準化和不可重復(fù)性的特點，這在Cochrane系統(tǒng)綜述看來是一個根本性缺陷，但其卻根植于現(xiàn)實主義的哲學(xué)理念中。現(xiàn)實主義哲學(xué)認為人類認識世界的途徑無法脫離人的感知和經(jīng)驗，融入了人的主觀判斷，所以綜述過程中文獻的篩選、評價和整合并非完全客觀可重復(fù)的過程，而是融合了研究者的價值判斷和直覺經(jīng)驗等。在具體實踐中，研究者可能檢索出大量不同類型的文獻，文獻中的內(nèi)容又可能從情境、機制、結(jié)局等各個角度對項目理論的完善提供信息，而其中有的文獻提供的信息量豐富，需要重點分析，有的可能只需要簡單了解和記錄。所以研究者不可能保持中立客觀和完全的透明化，而需要在某些節(jié)點做出主觀判斷。此外現(xiàn)實主義認為不存在絕對真理，我們獲取的任何知識都是暫時的，基于具體情境的，所以研究者需要做的是對所獲取的知識不斷證偽和反駁，盡可能尋找與項目理論相悖的研究證據(jù)，進而不斷完善項目理論，而非強調(diào)其可重復(fù)性。盡管兩種綜述方法在各方面存在差異性，但其并不是競爭性關(guān)系，而是互補性的?，F(xiàn)實主義綜述可以為傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果提供情境化的解釋。

表2 現(xiàn)實主義綜述和以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述的比較[12,42]Table 2.Comparison of realism review and systematic review represented by Cochrane[12,42]

6 現(xiàn)實主義綜述的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前現(xiàn)實主義綜述已經(jīng)在國際上得到越來越多的關(guān)注并且開始被應(yīng)用于各個領(lǐng)域，如社會學(xué)[49]、公共衛(wèi)生[34,50]、健康照護[51-53]、教育學(xué)領(lǐng)域[22,36]等等?，F(xiàn)實主義綜述的報告規(guī)范[26]以及質(zhì)量評價標(biāo)準[54]也制定出來用于評價報告質(zhì)量以及實施質(zhì)量。另外研究者也開發(fā)了網(wǎng)站（http://ramesesproject.org/），其中提供了大量現(xiàn)實主義方法學(xué)的相關(guān)資源。而國內(nèi)還沒有關(guān)于現(xiàn)實主義綜述的相關(guān)研究和報道。

7 結(jié)語

現(xiàn)實主義綜述是現(xiàn)實主義哲學(xué)視角下理論驅(qū)動的針對復(fù)雜干預(yù)的系統(tǒng)綜述方法。本文引入國際上目前逐漸興起的現(xiàn)實主義綜述方法學(xué)，從其哲學(xué)視角、研究目的、實施過程及其與Cochrane系統(tǒng)綜述的比較等方面進行了詳細闡述。研究者在開展Cochrane系統(tǒng)綜述探討干預(yù)措施有效性的同時需要考慮現(xiàn)實主義綜述的方法解釋其發(fā)揮作用的因果機制，為臨床實踐提供更加情境化的指導(dǎo)。