崔 倩，李慶海，王 寧＊

1.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院（山東濰坊 261053）

2.青島市市立醫(yī)院東院區(qū)呼吸與危重癥學二科（山東青島 266071）

21世紀以來全球曾暴發(fā)多種流行性疾病，給世界多個國的人力、物力、財力造成巨大的損失，其中嚴重急性呼吸綜合征（Server acute respirator syndrome，SARS）在2002年至2003年曾經(jīng)給我國造成了嚴重危害。2020年以來，全球多個國家暴發(fā)了一種由新型冠狀病毒引起的嚴重病毒性肺炎，目前該種病毒被國際病毒分類委員會正式命名為SARS-CoV-2，這種疾病被世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為COVID-19[1]。COVID-19和SARS都與人類的冠狀病毒有關(guān)。

冠狀病毒（Coronavirus，CoVs）在系統(tǒng)分類上屬冠狀病毒科（Coronaviridae）冠狀病毒屬。CoVs的基因組是一類單股正鏈RNA，大小約為27～32 kb，是哺乳動物病毒中最大的連續(xù)RNA基因組[2]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并報道了7種人類冠狀病毒（CoVs），包括人類冠狀病毒229E（Human coronavirus 229E，HCoV-229E）、 人 類 冠狀 病 毒 OC43（Human coronavirus OC43，HCoV-OC43）、人類冠狀病毒NL63（human coronavirus NL63，HCoV-NL63）、 人類 冠狀病毒 HKU1（Human Coronavirus HKU1，HCoV-HKU1）、人類冠狀病毒SARSCoV、人類冠狀病毒MERS-CoV，以及此次的人類冠狀病毒SARS-CoV-2。根據(jù)國際病毒分類委員會（ICTV）分類，CoVs共有4個 屬（α，β，γ，δ），HCoV-229E和HCoV-NL63屬于α-CoVs；HCoV-HKU1、HCoV-OC43、MERS-CoV、SARS-CoV、SARS-CoV-2都屬于β-CoVs,它們都會感染哺乳動物，在不同程度上導致人類的呼吸道和腸道感染；γ和δ屬CoVs主要感染鳥類，但它們中的一些也可以感染哺乳動物[3-4]。通過研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2和SARS-CoV全基因組核苷酸一致性接近80%，因此通過對這兩種病毒感染患者的流行病學、臨床癥狀、影像學特征的回顧對比分析，有助于我們加深對于COVID-19認識，為今后全球的抗疫工作提供借鑒。

1 SARS

SARS的病原體被確認為是一種新的冠狀病毒，即SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。SARS 于2002 年底首次出現(xiàn)于中國廣東省，迅速蔓延至香港及中國其他省份乃至全球。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，在2002年11月至2003年8月期間，中國共報告病例5 327例，死亡349例，病死率為7.0%；全球共有8 422例患者感染SARS，其中916人死亡，病死率11%[5]。

1.1 臨床特征

由于患者的暴露方式、感染病毒量及免疫狀態(tài)等多種因素的差異，SARS的潛伏期可因人而易，所以對SARS潛伏期的報道各研究結(jié)果不一。有研究對北京地區(qū)300例SARS感染患者潛伏期統(tǒng)計，得出最短潛伏期為1天，最長為13天[6]；廣東省曾統(tǒng)計70例有明確接觸史（接觸對象、接觸時間均明確）的聚集性病例，推算出最短潛伏期為1天，最長為12天[7]，偶爾會出現(xiàn)較長潛伏期報告的病例[8]。SARS典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、頭痛、肌肉痛、疲倦不適，咽痛、流涕、頭暈和胸痛癥狀較少出現(xiàn)。Donnelly等[9]對香港地區(qū)部分SARS患者臨床癥狀進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)：最常見的癥狀是發(fā)熱（94%），其次是流感樣癥狀、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振和肌痛（51%～72%），而胃腸道癥狀較少見；患者病死率與年齡相關(guān)，60歲及以上患者的病死率顯著升高（43.3% vs 13.2%）；兒童癥狀相對較輕；老年患者中或者存在慢性基礎(chǔ)疾病患者可能沒有發(fā)燒的等典型癥狀[10]。另一項研究報道指出[11]，10例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)表現(xiàn)為僵直、干咳、呼吸困難、乏力、頭痛、低氧血癥。實驗室檢查示9例患者淋巴細胞減少，多數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，血清肌酐水平正常。以上特征與COVID-19的臨床表現(xiàn)非常相似，或與二者明顯的同源性有關(guān)。

1.2 影像學表現(xiàn)

在SARS疫情中，胸部X線平片是篩查SARS的重要方法。張琳等[12]對105例患者胸片特點進行分析，據(jù)病變早期表現(xiàn)及進展情況，將其分為5型：①單純局限型，早期為肺內(nèi)單一局限病灶，其后病變擴大或無明顯增大；②局限-廣泛型，早期為肺內(nèi)單一局限病灶迅速發(fā)展為病灶廣泛分布；③多發(fā)型，早期即見肺內(nèi)多發(fā)片狀和/或結(jié)節(jié)狀病灶；④間質(zhì)-實質(zhì)型，早期為肺部間質(zhì)性滲出,其后出現(xiàn)肺實質(zhì)滲出性病變；⑤單純間質(zhì)型，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)滲出性病變。Wong等[13]對138例SARS患者臨床X線影像進行分析，病變在下肺（64.8%）、右肺（75.9%）和外周（75.0%）多見；單一病灶（54.6%）更常見；未見空洞、淋巴結(jié)病或胸腔積液等。

由于CT分辨率高，更適合臨床高度懷疑但X線檢查陰性或者表現(xiàn)不典型的患者。宋福京等[14]報告了SARS患者胸部CT主要表現(xiàn)為磨玻璃樣（GGO）及肺實變影像，病變呈大小不一的類圓形、斑片狀、團片狀，各種形態(tài)的病變可同時存在，類圓形磨玻璃樣病變較為常見。另有研究指出，SARS患者胸部CT早期的主要異常表現(xiàn)為胸膜下灶性實變和肺小葉中心滲出，伴有支氣管充氣影和磨玻璃樣不透明陰影，病變通常出現(xiàn)在下葉的背段及基底段，所以很多病人平片顯示正常，CT卻能發(fā)現(xiàn)病灶[15]，但限于當年的設(shè)備條件，大多數(shù)醫(yī)院僅通過X線胸片進行患者篩查。

1.3 SARS流行病學及經(jīng)驗教訓

流行病學數(shù)據(jù)表明，SARS-CoV病毒有三種傳播途徑：人與人之間的密切接觸、氣溶膠傳播和接觸傳播，呼吸道飛沫傳播是最主要的傳播途徑，也有空氣傳播的報道[16]。最初，由于早期報道醫(yī)務(wù)人員的高感染率以及“超級傳播事件”的報道，SARS一度被認為是具有高度傳染性。但隨著疫情的進展和控制隔離后，傳染率也有所下降。研究表明，SARS病毒只具有中等強度的傳播能力[17]。這主要是由于人口接觸率降低和醫(yī)院感染控制加強，同時由于有癥狀的個人就醫(yī)速度加快，進一步限制了傳染源的流動和病毒的傳播。通過這些事件說明，缺乏感染控制措施或不遵守感染控制預防措施可能會導致大規(guī)模爆發(fā)，但通過嚴格實施感染控制措施，傳染病可以得到有效控制。在SARS暴發(fā)期間，對患者和接觸者的快速識別和管理證明在阻斷傳播方面是非常有效的。通過吸取SARS疫情中的教訓，為此次快速和強有效控制COVID-19疫情提供了寶貴的經(jīng)驗。

SARS的潛伏期可長達13天[6]（除個別案例）,有癥狀的SARS患者通常在發(fā)病第5天或之后傳播，但病毒載量在第10天左右達到峰值，目前沒有癥狀出現(xiàn)之前傳播的病例報告[18]，這與COVID-19的無癥狀傳播明顯不同，可能與SARS-CoV-2的生物學結(jié)構(gòu)與SARS-CoV 不同，導致的COVID-19的潛伏期的傳染性高，并在一定程度上出現(xiàn)假陰性。同時研究表明[18]，病毒載量與臨床結(jié)局具有相關(guān)性，有效的抗病毒藥物抑制病毒復制是降低病死率的重要手段，這也為COVID-19 提供了寶貴經(jīng)驗，促進新型抗病毒藥物的研發(fā)，推進高質(zhì)量藥物臨床研究，使得醫(yī)務(wù)工作者的治療更具有高效性。盡管SARS對人道主義、政治和經(jīng)濟方面造成了一定影響，但通過嚴格控制感染以及積極地應(yīng)對措施，疫情很快得到了有效控制。

2 COVID-19

自2020年以來，COVID-19在全球爆發(fā)，2020年3月12日WHO將新型冠狀病毒大流行定義為全球重大公共衛(wèi)生事件，呼吁全世界各國緊密合作、積極應(yīng)對。目前我國爆發(fā)的兩種冠狀病毒疾病相比較，雖然兩種疾病的病原體都屬于nCoVs,但COVID-19傳染性明顯高于SARS，而致死率低于SARS，這可能源于兩種病毒的基因序列不同。

2.1 COVID-19流行病學

SARS-CoV-2病毒傳播方式與SARS類似，同樣以密切接觸、氣溶膠傳播和接觸傳播為主，其中呼吸道飛沫是主要的傳播途徑［19］,也可通過直接或間接接觸傳播,如經(jīng)手等感染口 、鼻和眼部黏膜。此外，在患者糞便中檢測到病毒核酸［20］，提示存在“污染物傳播”的可能性。值得注意的是，由于COVID-19患者潛伏期也具有較強傳染性，且存在不典型癥狀和無癥狀傳染者[21-22]，對截至2020年2月11日中國內(nèi)地報告所有病例的流行病學特征進行描述和分析，中國內(nèi)地共報告72 314例病例,其中無癥狀感染者占889例（1.2%）［23］，因此SARS-CoV-2受感染者的累計人數(shù)遠遠高于SARS。鑒于國內(nèi)大批確診病人治愈出院，潛伏期內(nèi)患者和無癥狀患者的人際傳播是我國現(xiàn)階段值得關(guān)注的問題。

2.2 COVID-19臨床特征

Shi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽，少數(shù)患者出現(xiàn)其他5種非特異性癥狀，包括頭暈、腹瀉、嘔吐、頭痛和全身無力，且研究中發(fā)現(xiàn)COVID-19的易感條件往往是高齡和合并內(nèi)科疾?。ㄈ缏苑尾考膊?、糖尿病和其他慢性?。?，這點也與SARS有關(guān)報道相似。Yang等[24]對149例患者的臨床癥狀研究分析，其中發(fā)熱114例（76.5%）、咳嗽87例（58.4%）、咳痰48例（32.2%）是最常見的癥狀，另有嘔吐2例（1.3%）和呼吸困難2例（1.3%），血氧飽和度降低患者14例（9.4%）。實驗室檢查有淋巴細胞減少患者53例（35.6%），白細胞減少33例（24.2%），血小板低于正常范圍患者20例（13.4%），CRP升高患者82例（55.0%）；而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶和D-二聚體升高的情況較少。另一項40例患者研究報道顯示[25]，其中發(fā)熱患者32 例（占80.0%），咳嗽、咳痰患者20例（占50.0%），乏力、肌肉酸痛患者12例（占30.0%），頭痛患者6例（占15.0%），腹瀉患者3例（占7.5%），實驗室血化驗提示白細胞計數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)降低為主，C反應(yīng)蛋白早期升高。

綜上多項研究報道顯示，COVID-19與SARS在臨床癥狀和實驗室檢查存在一定程度上的相似性,但COVID-19患者癥狀不具有典型性，甚至出現(xiàn)多例無癥狀感染患者，復雜性更高。

2.3 COVID-19影像學特征

胸部CT檢查是COVID-19患者診斷和判斷療效的重要手段。多項研究[26-27]顯示，COVID-19患者CT特征為多發(fā)的GGO；Guan等[28]對47例COVID-19患者胸部CT進行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均有GGO，主要為圓形和斑片狀 ；其中42例（89.4%）出現(xiàn)了“鋪路石征”的現(xiàn)象；實變30例（63.8%），其中8例（17.0%）在GGO中心有實變；有36例（76.6%）CT存在支氣管充氣征，其中29例（61.7%）位于GGO內(nèi)，33例（70.3%）位于實變區(qū)；空洞、胸腔積液或淋巴結(jié)病變未觀察到。另一項包括73例患者的研究[29]也有類似的發(fā)現(xiàn)：在43例普通型患者雙肺周圍均可見單發(fā)或多發(fā)性GGO，其中12例以GGO為唯一表現(xiàn)（28%，12/43），15例（35%，15/43）伴有“鋪路石征”，3例（7%，3/43）有支氣管充氣征；在21例重癥患者中，廣泛性GGO 16例（76%，16/21），肺實變5例（24%，5/21），GGO呈不規(guī)則扇形分布，邊界模糊；4例危重型患者CT表現(xiàn)為融合病變，累及多個肺葉、肺纖維化和“白肺”形成。綜上所述，與SARS相比，COVID-19以單側(cè)或雙側(cè)GGO或?qū)嵶兏Ｒ?，但表現(xiàn)出更廣泛的GGO。

3 結(jié)語

綜上所述，雖然SARS-CoV-2和SARSCoV在流行病學、臨床癥狀和影像學特征上有一定的相似之處，但也有一些重要的區(qū)別，見表1。

回顧近幾個月的抗疫經(jīng)驗，早期識別、隔離病人對阻止人際傳播至關(guān)重要；同時要做好常規(guī)公共衛(wèi)生、迅速調(diào)查接觸者、隔離患者，以及公共教育和社區(qū)控制等方面工作；最后，強有效的疫情防控和研制冠狀病毒疫苗是抗疫成功的重要一步。

表1 SARS與COVID-19對比分析Table 1.Comparative analysis of SARS and COVID-19