甘淑輝，李丹，劉娜

萍鄉(xiāng)市婦幼保健院新生兒科 （江西萍鄉(xiāng) 337000）

新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC 置管）為患兒提供了一條安全可靠的藥物及營養(yǎng)輸入通道，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但PICC 置管的定位是否準(zhǔn)確對置管效果有明顯影響。有研究報(bào)道指出，提高PICC 置管定位的準(zhǔn)確率能夠確保PICC 置管效果，避免多次調(diào)整導(dǎo)管位置，減少術(shù)后X 線胸片定位次數(shù)，不僅利于減少治療費(fèi)用，還可減少X 線對新生兒的傷害[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，心電定位法逐漸在臨床上顯示出了操作簡單、可在床旁實(shí)施、置管一次性到位率高等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究探討心電定位在新生兒PICC 置管患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—11月入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的50例經(jīng)上肢靜脈PICC置管患兒作為研究對象，采用隨機(jī)對照原則分為對照組和觀察組，各25例。觀察組男12例，女13例；胎齡25.30～38.10周，平均（36.28±4.15）周；置管時(shí)間1～5 d ，平均（3.27±1.02）d；置管原因，極低出生體重14例，超低出生體重7例，低出生體重3例，足月小樣1例。對照組男14例，女11例；胎齡27.30～36.30周，平均（36.12±4.16）周；置管時(shí)間2～5 d，平均（3.18±1.02）d；置管原因，極低出生體重20例，超低出生體重1例，低出生體重4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PICC 置管適應(yīng)證；（2）無重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心房撲動、心房顫動、嚴(yán)重心動過速、肺源性心臟病等可能影響P 波改變的情況；（2）伴有凝血功能障礙；（3）合并嚴(yán)重感染；（4）患有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對照組行體表測量聯(lián)合術(shù)后X 線胸片定位：保持患兒術(shù)肢與軀干呈90°，測量目標(biāo)穿刺點(diǎn)，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間隙距離；患兒取平臥位外展上肢，消毒后使用1.9Fr PICC 導(dǎo)管常規(guī)進(jìn)行PICC 置管，穿刺到位后經(jīng)X 線胸片定位。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予心電定位：體表測量后明確穿刺長度和位置，分別在患兒左側(cè)鎖骨下（LA）、右側(cè)鎖骨下（RA）、左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣（LL）貼上電極片，連接深圳科曼C60心電監(jiān)護(hù)儀，波幅調(diào)整為Ⅱ?qū)?lián)，使P 波波幅形態(tài)清晰可辨；常規(guī)行PICC 穿刺，至預(yù)測長度時(shí)將RA 導(dǎo)聯(lián)線從患兒體表取下并移至轉(zhuǎn)換器的金屬電極，并將轉(zhuǎn)換器上另一端的自帶鱷魚夾與PICC 尾端的頭皮針金屬暴露部分連接；使用一次性無菌注射器抽取0.9%氯化鈉注射液10 ml 并與頭皮針連接，調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀為手術(shù)模式，緩慢推注0.9%氯化鈉注射液，監(jiān)護(hù)儀上顯示規(guī)則的機(jī)械波表明推注氯化鈉注射液對心電圖有一定影響；進(jìn)一步送管并觀察P 波，當(dāng)P 波波幅同R 波波幅一樣高尖時(shí)，停止送管，緩慢回撤導(dǎo)管0.5～1.0 cm，至P 波波幅接近R 波波幅的50%～70%時(shí)，固定導(dǎo)管。

1.3 臨床評價(jià)

（1）比較兩組PICC 置管效果：包括導(dǎo)管尖端一次性到位、導(dǎo)管末端異位、導(dǎo)管末端過深/過淺，其中導(dǎo)管尖端一次性到位評估標(biāo)準(zhǔn)為一次性插管即達(dá)到導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3段、第4～7胸椎水平。（2）比較兩組置管時(shí)間、X 線攝片次數(shù)及出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 置管效果比較

兩組導(dǎo)管末端異位發(fā)生率、導(dǎo)管末端過深/過淺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組置管一次性到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC 置管效果比較[例（%）]

2.2 兩組置管時(shí)間、X 線攝片次數(shù)、出血量比較

觀察組置管時(shí)間短于對照組，X 線攝片次數(shù)及出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管時(shí)間、X 線攝片次數(shù)、出血量比較（±s）

表2 兩組置管時(shí)間、X 線攝片次數(shù)、出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 置管時(shí)間（min） X 線攝片次數(shù)（次）出血量（ml）觀察組 25 27.61±7.13 1.55±0.47 2.42±0.57對照組 25 38.48±10.33 2.52±0.61 3.70±0.68 t 7.623 10.319 11.228 P 0.019 0.010 0.009

3 討論

PICC 置管是新生兒救治中的重要通路，穿刺靜脈一般選擇腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等，但穿刺置管的準(zhǔn)確性一直是影響PICC 置管效果的重要因素[3]。有研究表明，傳統(tǒng)體表測量聯(lián)合術(shù)后X 線胸片定位置管的導(dǎo)管一次性到位率低，部分患兒需多次調(diào)整導(dǎo)管位置或穿刺，不僅增加了患兒的痛苦，還增加了X 線攝片次數(shù)及X 線對患兒的傷害[4]，因此，尋找一種準(zhǔn)確、有效的PICC 置管定位方式備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。

心電定位法是一種應(yīng)用電極經(jīng)上腔靜脈至近心端拾取心房P 波，并根據(jù)P 波的特征性變化指導(dǎo)PICC 端定位的技術(shù)。有專家指出，心電定位可將腔內(nèi)心電圖P 波引出，PICC 尖端位于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）以外的靜脈時(shí)與體表心電圖無異，進(jìn)入SVC 內(nèi)時(shí)出現(xiàn)特征性的高尖P 波；繼續(xù)進(jìn)入右心房交界（cavoatrial junction，CAJ）或右心房頂部時(shí)，P 波達(dá)高峰，超過R 波；當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，高峰P 波回落；進(jìn)入右心房中部時(shí)，可出現(xiàn)正、負(fù)雙向P 波；至右心房下部出現(xiàn)完全負(fù)向P 波，當(dāng)P波波幅同R 波波幅一樣高尖時(shí)，停止送管，開始后退導(dǎo)管，直到P 波恢復(fù)正常后再撤出導(dǎo)管2 cm，由此指導(dǎo)PICC 尖端定位[5]。國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道也對PICC 置管的確切效果和安全性進(jìn)行了證實(shí)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管一次性到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組置管時(shí)間短于對照組，X 線攝片次數(shù)及出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究報(bào)道相似；另外，臨床實(shí)踐也表明心電定位用于PICC 置管患兒中無任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和環(huán)境污染，便于在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

綜上所述，心電定位用于新生兒PICC 置管患兒中的效果顯著，能夠提高置管一次性到位率，縮短置管時(shí)間，減少X 線攝片次數(shù)及出血量。