葉韜，李成文，高加勝，張海峰，李志堅(jiān)

江西省九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

腎臟下盞結(jié)石受解剖位置及盞頸長(zhǎng)度、大小、夾角等因素的影響，治療難度大，手術(shù)是治療該疾病患者的常用手段，其中體外沖擊波碎石術(shù)受患者體型、結(jié)石成分等因素的影響導(dǎo)致清石率降低，開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、并發(fā)癥多等不足導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）均具有創(chuàng)傷小、無明顯瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸用于腎臟下盞結(jié)石患者的治療中。本研究探討RIRS 與PCNL 治療腎臟下盞結(jié)石患者的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年6月于我院接受治療的80例單側(cè)腎臟下盞結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。試驗(yàn)組女14例，男26例；年齡29～66歲，平均（49.35±6.32）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（15.32±1.11）mm。對(duì)照組女12例，男28例；年齡27～64歲，平均（49.27±6.18）歲；結(jié)石直徑11～20 mm，平均（15.35±1.06）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)超聲、CT、靜脈尿路造影確診，并對(duì)本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，患者取截石位并行全身麻醉。

試驗(yàn)組行RIRS：術(shù)前7 d，行患側(cè)輸尿管置管雙J 管；術(shù)中，經(jīng)尿道將9.8F 輸尿管硬鏡置入膀胱，使用異物鉗拔除患側(cè)輸尿管內(nèi)雙J 管，確認(rèn)輸尿管開口，置入COOK 超滑導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，退出硬鏡；經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘（含擴(kuò)張器），留置外鞘，并經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘將日本Olympus 公司生產(chǎn)的3.6F 輸尿管軟鏡置入腎盂，確認(rèn)目標(biāo)腎盞，使用COOKF2.2鎳合金套石籃將目標(biāo)下盞結(jié)石移至腎盂或腎臟上盞；保持輸尿管軟鏡為0°，經(jīng)操作腔道置入鈥激光光纖（200 μm）、科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)（設(shè)置能量為10～15 Hz、0.8～1.2 J），以連續(xù)脈沖式鈥激光將結(jié)石粉碎為2～3 mm 碎塊，使其自行排出，使用套石籃取出較大的結(jié)石；將6F 雙J 管置入膀胱，同時(shí)留置18F 氣囊導(dǎo)尿管。

對(duì)照組行PCNL：常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道將德國(guó)wolf 公司生產(chǎn)的9.8F 輸尿管硬鏡置入膀胱，確認(rèn)患側(cè)輸尿管口，在COOK 超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行插入5F 輸尿管導(dǎo)管，退鏡，留置16F 氣囊導(dǎo)尿管；患者改為俯臥位，墊高上腹部，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢注入0.9%氯化鈉注射液至腎盂內(nèi)，形成人造積水；采用B 超準(zhǔn)確定位結(jié)石后，在第12肋下緣或第11肋間與腋后線至肩胛下線之間選擇穿刺點(diǎn)，并在B 超引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針直至腎盞，穿刺針鞘中有尿液流出后置入導(dǎo)絲；將穿刺通道擴(kuò)張至20F，在腎盞內(nèi)置入18F Peelaway 鞘，并置入輸尿管鏡、科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)（設(shè)置能量為15～20 Hz、2～2.5 J）和550 μm 光纖經(jīng)鞘，以連續(xù)脈沖式鈥激光碎石，自行排出較小的結(jié)石，使用異物鉗取出較大的結(jié)石；將6F雙J 管置入膀胱，同時(shí)留置16 F 腎造瘺管。

兩組術(shù)后均給予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療。

1.3 臨評(píng)價(jià)床

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：包括結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后24 h 疼痛程度等指標(biāo)，其中術(shù)后24 h 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值為0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。（2）比較兩組并發(fā)癥（出血、發(fā)熱）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組結(jié)石清除率為85.00%（34/40），對(duì)照組結(jié)石清除率為90.00%（36/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.457，P=0.499）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白下降值及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后VAS評(píng)分（分）試驗(yàn)組 40 117.89±24.95 6.32±1.34 4.68±1.52 3.89±0.27對(duì)照組 40 93.68±16.98 9.58±2.37 16.97±6.54 1.70±0.35 t 6.583 8.172 11.733 35.472 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后血紅蛋白下降值（g/L）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

腎臟下盞位于腎臟的最下端，受重力等因素影響，尿液中尿鹽結(jié)晶等物質(zhì)會(huì)沉淀至腎臟下盞，從而導(dǎo)致結(jié)石；同時(shí)，腎盂與腎臟下盞之間形成的小夾角，導(dǎo)致結(jié)石無法排出，需手術(shù)治療[2]。PCNL 是治療腎臟下盞結(jié)石患者的常用術(shù)式，術(shù)中以B 超定位向醫(yī)師展示穿刺通道的立體信息，使醫(yī)師可充分了解結(jié)石分布、大小及穿刺路徑組織解剖結(jié)構(gòu)上是否存在胸膜、肺等相鄰組織器官或較大的腎臟血管，還可測(cè)量穿刺點(diǎn)至目標(biāo)腎盞的距離、角度及監(jiān)視穿刺過程，從而提高穿刺造瘺的效果[3-4]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCNL 術(shù)中建立的皮-腎通道與輸尿管之間的夾角較小，導(dǎo)致結(jié)石掉落至輸尿管無法取出，結(jié)石清除率降低，雙J 管留置難度增加；另外，穿刺時(shí)不可避免地會(huì)引起周圍組織結(jié)構(gòu)和腎實(shí)質(zhì)損傷，增加術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白下降值及VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示RIRS 與PCNL 均是治療腎臟下盞結(jié)石患者的有效方式，前者住院時(shí)間短、疼痛程度輕、并發(fā)癥少，利于患者病情康復(fù)。分析其原因?yàn)镽IRS 是經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)，具有手術(shù)相對(duì)安全、操作簡(jiǎn)單方便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可避免穿刺損害腎臟實(shí)質(zhì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]；同時(shí)，RIRS 在輸尿管軟鏡下實(shí)施，轉(zhuǎn)動(dòng)角度靈活，可處理大部分腎盞結(jié)石；另外，術(shù)中先使用套石籃將結(jié)石拉至腎盂或上盞，再使用鈥激光碎石，可提高腎臟下盞結(jié)石清除率。

綜上所述，RIRS 與PCNL 均是治療腎臟下盞結(jié)石患者的有效方式，但前者住院時(shí)間短、疼痛程度輕、并發(fā)癥少，利于患者病情康復(fù)。